林玉全

【摘 要】 目的 探討老年人術(shù)后出現(xiàn)譫妄的臨床表現(xiàn)，以及臨床處理的體會。方法 對31例老年人術(shù)后譫妄的病例觀察分析。給予如吸氧、解除部分醫(yī)療約束、鎮(zhèn)痛、安慰等處理，無禁忌者予氟哌啶醇5～10mg肌注，部分病人可協(xié)同使用東莨菪堿0.3mg肌注減少錐體外系副反應(yīng)、提升心率等。另外部分病人可予咪唑安定10～20mg靜脈推注處理，但要注意有抑制呼吸的可能。結(jié)果 老年人術(shù)后出現(xiàn)譫妄是較常見的，經(jīng)過綜合處理，絕大多數(shù)病人病情可緩解。結(jié)論 老年人術(shù)后譫妄的出現(xiàn)是多因素的，處理要分析原因，謹(jǐn)慎給藥，嚴(yán)密觀察，絕大多數(shù)病情可緩解。

【關(guān)鍵詞】 老年人 術(shù)后譫妄

【中圖分類號】 R749.05 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）09-0036-01

老年人譫妄在臨床上是較常見的，手術(shù)后也是常見原因。譫妄又稱急性意識模糊狀態(tài)，表現(xiàn)為以急性意識障礙為基本特征，合并注意力、認(rèn)知、精神運(yùn)動性行為以及情感的障礙。較新的觀點(diǎn)認(rèn)為注意力障礙是其核心癥狀[1]。如果持續(xù)時間過長，不僅影響手術(shù)效果，而且老年人出現(xiàn)其他基礎(chǔ)疾病并發(fā)癥的機(jī)會增多，同時延長住院時間，增加治療費(fèi)用，甚至增加死亡的風(fēng)險。也是出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的原因之一。所以認(rèn)識、處理和術(shù)前向家屬解釋溝通在臨床上尤為重要?，F(xiàn)對我院普外科近兩年來發(fā)生的31例老年人術(shù)后譫妄病例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組31例病例為普外科手術(shù)病人，除外術(shù)前有意識障礙者。男22例，女9例。年齡65～82歲，平均年齡71.3歲。既往確診高血壓8例，慢支炎、肺氣腫6例，冠心病3例，糖尿病2例，腦梗死1例。病前均無精神病史、癲癇史及相關(guān)家族史，術(shù)前查體神志清楚，檢查合作，余高級神經(jīng)功能正常。手術(shù)種類：胃大部切除術(shù)6例，結(jié)腸癌根治術(shù)5例，直腸癌根治術(shù)5例，急性闌尾炎切除術(shù)3例，腸梗阻3例，痔瘡結(jié)扎術(shù)3例，腹股溝疝封堵術(shù)3例，腹部探查術(shù)2例，腹部外傷縫合術(shù)1例。

1.2 譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)

美國精神病學(xué)會《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第四版（DSM-IV）包含了譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)﹝2﹞：意識混亂（對環(huán)境的知曉和注意力下降）；認(rèn)知改變（如記憶缺失、定向力錯亂和語言混亂）或認(rèn)知障礙（如視覺假象、幻覺）；快速發(fā)作（數(shù)小時到數(shù)天）和每天病程波動；存在誘發(fā)因素或藥物中毒及撤退的證據(jù)。

1.3 本組病人的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

術(shù)后復(fù)蘇后到5天不等出現(xiàn)意識模糊，胡言亂語，煩躁不安，部分病人出現(xiàn)注意力障礙，定向障礙及其他精神、行為異常?？煞磸?fù)發(fā)作，也有持續(xù)不緩解者。有時嚴(yán)重影響術(shù)后護(hù)理及治療。

1.4譫妄的處理

確診后給予吸氧，家屬及醫(yī)護(hù)人員安撫，嚴(yán)重者約束帶約束。無心動過緩等禁忌的病人給予氟哌啶醇5～10mg肌注，部分心率不快的病人可加用東莨菪堿0.3mg肌注，有減少錐體外系副反應(yīng)、提升心率的作用（防潛在心動過緩的發(fā)生）。部分因術(shù)后疼痛或引流管、胃管、尿管等約束所致煩躁、情緒不穩(wěn)的病人可予咪唑安定10～20mg靜脈推注處理，雖然咪唑安定抑制呼吸的副作用較輕，但也要注意觀察呼吸情況。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)上述處理后90%以上的患者無譫妄癥狀，安靜下來，部分病人可在發(fā)作，可重復(fù)給藥等處理。

2.2 有1例78病人出現(xiàn)反復(fù)譫妄，處理困難，死亡。

3 討論

3.1 術(shù)后譫妄的臨床特點(diǎn)

本組病例有以下特點(diǎn)：①男性明顯多于女性；②術(shù)前多緊張、焦慮；③男性多有飲酒、吸煙史；④術(shù)后心電監(jiān)護(hù)、吸氧、安置胃管、引流管等的使用多及傷口疼痛明顯者居多；⑤術(shù)前多伴一種或多種基礎(chǔ)疾患。⑥部分病人甚至與手術(shù)有無關(guān)系不明確。

3.2 譫妄發(fā)生的機(jī)制

術(shù)后出現(xiàn)譫妄的機(jī)制尚不十分明確。有報道譫妄是多種神經(jīng)遞質(zhì)異常引起。膽堿能功能的減退，多巴胺、去甲腎上腺素和谷氨酸釋放過度，五羥色胺和GABA的活性增加及降低都可能與譫妄的發(fā)生有關(guān)﹝3﹞。

發(fā)生術(shù)后譫妄的相關(guān)因素：①高齡 老年人腦組織退行性改變可導(dǎo)致中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量改變，乙酰膽堿含量降低，去甲腎上腺素、GABA升高可誘發(fā)譫妄。②術(shù)前多緊張、焦慮 對生病手術(shù)、醫(yī)藥費(fèi)、子女陪護(hù)等有的老年人均會引起緊張、焦慮。血中腎上腺素、去甲腎上腺素水平高，同樣誘發(fā)譫妄。③男性多有飲酒、吸煙史 病后生活習(xí)慣改變或已成癮者，可出現(xiàn)戒斷癥狀，更容易出現(xiàn)煩躁不安。④術(shù)后心電監(jiān)護(hù)、吸氧、安置胃管、引流管等的使用多，傷口疼痛明顯都可以影響老年病人休息，出現(xiàn)不適，同樣導(dǎo)致譫妄；⑤術(shù)前多伴一種或多種基礎(chǔ)疾患，如高血壓、冠心病、糖尿病、慢支炎等，均可導(dǎo)致原發(fā)病出現(xiàn)病情加重，合并代謝紊亂、呼吸不暢、心慌等癥，加重對腦細(xì)胞的損害，出現(xiàn)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的改變，出現(xiàn)譫妄。⑥臨床上，也注意到部分病人術(shù)后數(shù)天出現(xiàn)譫妄，未必與手術(shù)有關(guān)，可能與多因素相關(guān)。

4 預(yù)防及治療

4.1 預(yù)防

術(shù)前要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)溝通和情緒安撫，麻醉和手術(shù)過程中避免使用可能引發(fā)譫妄的藥物，術(shù)后治療及護(hù)理盡量避免不良刺激，調(diào)整好監(jiān)護(hù)、引流管道，醫(yī)護(hù)人員及家屬要加強(qiáng)照看和安慰，適度予以止痛、鎮(zhèn)靜，創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。

4.2 藥物治療

對譫妄癥狀加重，影響治療的情況，使用藥物是必要的。氟哌啶醇可首選。無心動過緩等禁忌的病人給予氟哌啶醇5～10mg肌注，部分心率不快的病人可加用東莨菪堿0.3mg肌注，有減少錐體外系副反應(yīng)、提升心率的作用（防潛在心動過緩的發(fā)生）。部分因術(shù)后疼痛或引流管、胃管、尿管等約束所致煩躁、情緒不穩(wěn)的病人可予咪唑安定10～20mg靜脈推注處理，雖然咪唑安定抑制呼吸的副作用較輕，但也要注意觀察呼吸情況。部分精神科藥物，如非典型抗精神病藥物奧氮平，對5-HT2和DA受體有雙重阻斷作用﹝4﹞，臨床使用也有效。

參考文獻(xiàn)

[1]陳 煒，李旭娟，黃滿麗，等.對譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究﹝J﹞.中華精神科雜志，2003；40（4）：227.

[2]MARGIOTTA A，BIANCHETTI A，RANLERI P， et al.Clinical characteristics and risk factors of delirium in demented and not demented elderly medical inpatients﹝J﹞.J Nutr Health Aging.2006，10（6）：535-539.

[3]曾因明主譯. 米勒麻醉學(xué) ﹝M﹞.6版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：2441-2447.

[4]胡 華，陳 偉，楊 輝，等.奧氮平和氟哌啶醇治療老年性譫妄隨機(jī)對照研究﹝J﹞.中國臨床康復(fù)，2006；10（2）：188.