何志德

【摘 要】目的：探討賁門腺癌術(shù)中綜合治療對患者預(yù)后的影響。方法：將中晚期患者隨機(jī)分為常規(guī)治療A組（單純行根治術(shù)）和實(shí)驗(yàn)治療B組（在根治手術(shù)同時行術(shù)中全身化療、癌床局部化療及胸腹腔溫?zé)峄烮PHC）兩組，觀察其并發(fā)癥的發(fā)生率、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、生存率的差別。結(jié)果：兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異（p>0.05），實(shí)驗(yàn)組3年生存率遠(yuǎn)高于常規(guī)治療組（p<0.01），而復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率明顯低于常規(guī)治療組（p<0.01）。結(jié)論：賁門腺癌術(shù)中綜合治療對預(yù)后有重要意義，明顯降低術(shù)中復(fù)發(fā)率，可提高患者生存率。

【關(guān)鍵詞】賁門腺癌；手術(shù)/局部化療；腹腔灌注；預(yù)后

【文章編號】1004-7484（2014）06-3467-02

The influence on prognosis of combined therapy for adenocarcinoma of gastric cardia.

He zhide.

The health center of laixi wubei，shandong，china.

【Abstract】Objective：Investigate the influence on prognosis of combined therapy for adenocarcinoma of gastric cardia. Methods：To divide the advanced stage patients randomly into two groups A and B.To practise radical correction purely in group A and practise radical correction accompanied with intraoperative chemotherapy， partial chemotherapy of tumor surrounding and IPHC of thoracic and abdominal cavity in group B. To observe the differences of incidence rate relapse and metastasis rate and survival rate between the to groups. Results：The difference of incidence rate of complication between them is not significant （p>0.05）.The survival rate of group B is much higher than that of group A （p<0.01） while the relapse and metastasis rate is much lower （p<0.01）.Conclusion：The combined therapy for adenocarcinoma of gastric cardia is greatly recommended in prognosis. It markedly reduces the relapse and metastasis rate and incerases the survival rate of the patients after therapy.

【Key words】Adenocarcinoma of gastric cardia； Operation， Systemic/partial chemotherapy； abdominal cavity perfusion； Influence

賁門腺癌是常見的惡性腫瘤，其惡性程度高，血行播散及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早。手術(shù)效果常不理想。我們采用術(shù)中綜合治療方法，研究對賁門癌預(yù)后的影響，并對以手術(shù)為主賁門癌的綜合治療進(jìn)行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2013年6月共施行賁門腺癌手術(shù)62例，手術(shù)切除52例，切除率83.9%。將可切除的賁門癌患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組和實(shí)驗(yàn)組兩組，常規(guī)治療組（單純手術(shù)治療）27例，男性21例，女性6例，年齡51.2±7歲；實(shí)驗(yàn)組（術(shù)中綜合治療）25例，男性19例，女性6例，年齡51.4±8.5歲。

1.2 病理類型和病理分期 52例中，高、中、低分化腺癌44例，粘液腺癌6例，印戒細(xì)胞癌2例。病理分期：常規(guī)治療組：Ⅰ期1例，Ⅱ期7例，Ⅲ期19例。實(shí)驗(yàn)組：Ⅰ期1例，Ⅱ期6例，Ⅲ期18例。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：常規(guī)治療組15例（56%）；實(shí)驗(yàn)組16例（64%）。

1.3 術(shù)式及切除范圍 經(jīng)胸、膈或胸腹聯(lián)合切扣，施行近胃切除、食管胃吻合或全胃切除、食管-空腸吻合術(shù)。清掃食管下段旁、賁門旁、胃小彎側(cè)、胃左動脈旁、脾門旁、腹腔動脈旁、幽門旁淋巴結(jié)。全組切緣無癌細(xì)胞殘留。

1.4 術(shù)中綜合治療方法 術(shù)中確定腫瘤能切除后，即應(yīng)用0.9%NS60ml+MMC20mg靜脈推注。切除賁門病變，清掃各組淋巴結(jié)及胃-食管或空腸-食管重建后，抽吸5FU 500mg～1000mg行食管裂孔周圍、脾門區(qū)、胰腺上區(qū)、胃左動脈旁區(qū)、幽門區(qū)、肝十二指腸韌帶等處局部注射。若腫瘤不能完全切除者，則同時直接向殘存腫瘤組織注藥。關(guān)腹或關(guān)胸前，胸腹腔應(yīng)用43°溫?zé)嵴麴s水2000ml～3000ml+5FU 1000mg灌注，灌注維持15鐘以上。術(shù)后第一天，應(yīng)用0.9%NS 60ml+MMC 10mg靜脈推注。術(shù)后3～4周口服FT207 200mg，每日3次，持續(xù)12～18個月。

1.5 隨機(jī)及統(tǒng)計學(xué)處理方法 單純手術(shù)組隨訪率96%，失訪按死亡計算。術(shù)中綜合治療組隨訪率100%。統(tǒng)計學(xué)方法為X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果 見表1-3

3 討論

賁門腺癌發(fā)生于食管與胃交界處，由于其特殊的解剖位置及生物學(xué)行為，早期診斷較困難，大部分患者確診已屬中、晚期。本組52例手術(shù)切除患者中，Ⅰ期只占2.9%，而Ⅱ～Ⅲ期占97.1%，即使手術(shù)能將腫瘤切除，其預(yù)后也較差.文獻(xiàn)報道[1]，3年生存率為30～40%，5年生存率為15%～20%.本組統(tǒng)計的單純手術(shù)切除患者1、2、3年生存率分別為85%、48%、37%。術(shù)后手術(shù)部位復(fù)發(fā)和腹膜肝臟的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是影響賁門腺癌預(yù)后的重要因素[2]。針對可能影響預(yù)后的因素。我們采用了以手術(shù)為主、配合術(shù)中全身化療、局部化療和胸膜腔溫?zé)峄煹染C合治療方法，盡可能阻斷賁門腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的途徑，以彌補(bǔ)單純手術(shù)的不足，臨床上取得較好的效果?，F(xiàn)就其主要依據(jù)和機(jī)理進(jìn)行分析和評價。

3.1 術(shù)中全身化療 晚期賁門癌80%患者外周血檢出癌細(xì)胞[3]。手術(shù)過程可因擠壓、牽拉等使癌細(xì)胞進(jìn)入血道和淋巴道。微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶中不能清除，而遺留的亞臨床微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶和血道、淋巴道的游離癌細(xì)胞是腫瘤復(fù)發(fā)的主要原因之一。因此術(shù)中使用大劑量的化療藥物，能提高血道及淋巴道內(nèi)的化療藥物濃度，有效殺滅血道內(nèi)的游離癌細(xì)胞及淋巴道內(nèi)微小癌灶，減少血運(yùn)轉(zhuǎn)移和種植的可能。本實(shí)驗(yàn)術(shù)中應(yīng)用MMC 20mg，術(shù)后第一天追加MMC 10mg。

3.2 術(shù)中局部化療 賁門腺癌患者確診時已屬中、晚期，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組常規(guī)治療組轉(zhuǎn)移率為56%，實(shí)驗(yàn)組轉(zhuǎn)移率為64%。術(shù)中雖進(jìn)行清掃，但由于術(shù)野顯露的限制，部分淋巴結(jié)不能徹底清掃，且轉(zhuǎn)移途徑上的淋巴道，淋巴結(jié)周圍受侵組織（肉眼看不見的亞臨床轉(zhuǎn)移灶）清掃難以徹底。因此術(shù)中時病變周圍組織及淋巴分布區(qū)域浸潤注射抗癌藥物，能起到積極彌補(bǔ)作用[4]。本研究應(yīng)用5FU 500～1000mg對食管裂孔周圍、脾門區(qū)、肝十二指腸韌帶等部位進(jìn)行浸潤注射，對微小病灶的癌細(xì)胞起到一定得殺滅作用。

3.3 胸、腹腔溫?zé)峄煟↖PHC） 賁門腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中50%～60%是腹膜轉(zhuǎn)移，而臟器轉(zhuǎn)移中有一半為肝轉(zhuǎn)移。浸潤至胃漿膜外癌細(xì)胞脫落，手術(shù)操作過程中醫(yī)源性播散或血液淋巴液中癌細(xì)胞溢入胸腹腔，是腹膜轉(zhuǎn)移的主要原因[5]。同時手術(shù)操作過程由經(jīng)紗布及空氣刺激，造成癌細(xì)胞著床的基礎(chǔ)。手術(shù)過程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)無瘤原則，避免損傷，減少醫(yī)源性播散；同時通過胸腹腔溫?zé)峄?，殺滅脫落游離癌細(xì)胞，減少腹膜種植轉(zhuǎn)移。IPHC的主要機(jī)制是：（1）具有明顯的藥代動力學(xué)優(yōu)勢，腹腔內(nèi)化療藥物濃度高[6]，不但殺死胸腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞或腹腔轉(zhuǎn)移灶，而且增加門靜脈系統(tǒng)的化療藥物濃度。（2）40℃～45℃溫?zé)嵝?yīng)可促進(jìn)S期和M期細(xì)胞凋亡，造成組織缺氧，加速腫瘤的變性壞死。（3）溫?zé)嵝?yīng)和化療藥物協(xié)同的作用，提高腫瘤細(xì)胞膜對化療物的運(yùn)轉(zhuǎn)和攝取能力。本組應(yīng)用40℃～45℃蒸餾水2000ml～3000ml+5FU 1000mg，采用序貫加水，，時間維持15分鐘以上。

本研究通過以上三個途徑，盡可能為殺滅血道的游離癌細(xì)胞、淋巴道的微小病灶，手術(shù)部位的殘存病灶，胸腹腔內(nèi)的脫落癌細(xì)胞，減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性。結(jié)果顯示：術(shù)中綜合治理組術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率明顯低于單純手術(shù)治療組，兩組間比較1、2年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率有顯著性差異（p<0.05），3年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率有極顯著性差異（p<0.01）。通過比較術(shù)中綜合治療并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。由此提示，對進(jìn)展期賁門癌，尤其是侵犯漿膜及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，在根治的同時，進(jìn)行術(shù)中綜合治療，對防止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提高患者生存率有重大臨床意義。

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