劉恩釗

咳嗽是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病的臨床癥狀，由延髓咳嗽中樞受刺激引起，屬于人體自身保護(hù)性反射反應(yīng)，是人體的防衛(wèi)功能。人可以通過咳嗽將呼吸道內(nèi)的異物和分泌物排出體外，起到清除異物、清潔呼吸道的作用。對于不伴有發(fā)熱的輕度咳嗽患者常傾向于自行服藥。然而無指導(dǎo)的、或缺乏正確指導(dǎo)的用藥很容易出現(xiàn)咳嗽反復(fù)不愈或演變?yōu)槠渌膊?。一些較嚴(yán)重疾病引起的咳嗽也易被忽視。因此，咳嗽的合理治療和用藥就顯得尤為重要。

1 咳嗽的西醫(yī)認(rèn)識及治療中存在的問題

1.1 咳嗽的西醫(yī)認(rèn)識 許多疾病都可引起咳嗽，如感冒、鼻竇炎、肺炎等，當(dāng)患有上述疾病時，呼吸道由于感染而產(chǎn)生大量的分泌物，分泌物刺激呼吸道黏膜產(chǎn)生咳嗽反射；或是因為吸入刺激性氣體、煙霧、灰塵等也可引起咳嗽；有些神經(jīng)中樞障礙同樣會導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，咳嗽無痰或痰量極少稱為干性咳嗽，咳嗽伴有咳痰稱為濕性咳嗽。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽。根據(jù)病因、病位、病理特性的不同，咳嗽的表現(xiàn)也不同。

1.2 咳嗽的西醫(yī)治療中存在的問題 導(dǎo)致咳嗽的因素有很多，較輕疾病如感冒；嚴(yán)重疾病如肺癌；他如咳嗽變異性哮喘、上氣道疾?。ū茄?、鼻竇炎、慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等）、支氣管結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、氣管-支氣管炎、肺炎等呼吸系統(tǒng)疾患。咳嗽并不僅僅是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀，必須全面地了解咳嗽的原因，科學(xué)地進(jìn)行病因診斷[1]。胃食管反流性胃炎和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑也經(jīng)常引起咳嗽[2]。此外還有心理因素引起的咳嗽。因此，咳嗽在臨床治療起來存在很多問題。有資料表明，慢性咳嗽的誤診率高達(dá)64%，90%的患者被反復(fù)使用各種抗生素，或者反復(fù)進(jìn)行各項無效的檢查[3]。

1.2.1 濫用抗生素 除了肺炎、支氣管擴(kuò)張和慢性阻塞性肺疾病急性加重等少數(shù)疾病導(dǎo)致的咳嗽之外，一般的感冒咳嗽并非細(xì)菌感染所致，也不需要抗生素治療。然而中國仍是發(fā)展中國家，很多基層醫(yī)院設(shè)備和技術(shù)條件不足，亦有些患者因經(jīng)濟(jì)有關(guān)。盧東洪等[4]報道了3例喉真菌感染患者，發(fā)病時都有疲勞、過度用嗓、飲水不足，其機(jī)體抵抗力下降和聲帶損傷為真菌侵襲創(chuàng)造了條件，濫用抗生素誘發(fā)和加重了真菌感染。經(jīng)條件有限或其他原因不能進(jìn)行相關(guān)檢查，對這些患者一般先進(jìn)行經(jīng)驗性治療[5]。而經(jīng)驗治療時，由于各種原因，很多基層醫(yī)生時有濫用抗生素的現(xiàn)象。不做細(xì)致的鑒別診斷，遇到咳嗽即采用抗生素加鎮(zhèn)咳藥的做法是非常不可取的，不僅增加公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)，而且可能加劇細(xì)菌耐藥的問題[6]。耳鼻咽喉科真菌感染多發(fā)生在外耳道、鼻竇，與氣候、局部潮濕、身體狀況等驗治療一定要以病因診斷為導(dǎo)向，在了解當(dāng)?shù)氐穆钥人圆∫蚍植忌线M(jìn)行[7]。

1.2.2 忽視非呼吸系統(tǒng)疾病和藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的咳嗽的治療

1.2.2.1 胃食管反流性咳嗽 咳嗽是由胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，刺激呼吸道迷走神經(jīng)，引起咳嗽。胃食管反流病在歐美等國是引起慢性咳嗽的主要病因之一。以往我國和日本的發(fā)生率較低，但近年隨著飲食等生活方式的歐美化，其發(fā)生率也日益增多[8]。對于此種咳嗽，對癥治療一般效果不好。崔瑞先[9]報道了3例患者，均以咳嗽為主訴就醫(yī)。胸部X光片檢查均顯示無明顯病變，分別診斷為咳嗽變異性哮喘l例和慢性咽炎2例，給予抗炎、止咳平喘及霧化吸入治療效果不佳，遂轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院復(fù)查，確診為胃食管反流病。經(jīng)抗反流治療2周后咳嗽癥狀明顯減輕。黃美君等[10]收集了本院2001年11月-2006年11月門診及住院患者中因咽部不適、咽痛、咳嗽、氣急、哮喘、胸痛為主要表現(xiàn)而長期被誤診為呼吸及心血管疾病，最后經(jīng)內(nèi)鏡證實的反流性食管炎（RE）患者共67例。徐由鎖等[11]報道，1996年8月-2000年6月間，該院收治以氣道癥狀的反流性食炎36例，行胃鏡檢查，其中中下段食管炎19例，食管下段斑片狀糜爛9例，膽汁反流性胃炎11例，十二指腸球潰瘍4例，膽汁反流性胃炎合并食管炎5例，十二指腸球潰瘍合并食管炎2例，十二指腸球潰瘍合并疣狀胃炎1例。以上病例均用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑抗酸及防食管反流藥物治療，經(jīng)治療1~2周后癥狀好轉(zhuǎn)乃至消失。因此，要了解此種病并對因治療，積極治療食管返流，則可消除咳嗽。

1.2.2.2 藥物不良反應(yīng)引起的咳嗽 目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)130種以上藥物可以引起肺部損傷，如藥物性肺炎、藥物性哮喘、藥物性肺水腫、藥物性肺問質(zhì)病變、藥物性呼吸衰竭等，大部分的藥物性肺損傷都會伴有咳嗽的發(fā)生[12]。如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、抗心律失常藥、某些抗生素等。我國高血壓患者眾多，由于服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所引起的咳嗽臨床也很常見。因ACEI引起的咳嗽癥狀沒有特征性，與支氣管炎、咳嗽型哮喘、慢性支氣管炎或心力衰竭引起的咳嗽癥狀無明顯差別，故很容易誤診或延誤診斷[13]。法國藥物監(jiān)督委員會根據(jù)1985年以來31個當(dāng)?shù)刂行纳婕按笥?0 000例不良反應(yīng)報告發(fā)現(xiàn)6%有關(guān)ACEI，在ACEI中75%涉及到咳嗽，總的咳嗽發(fā)生率為12%[14]。楊柳青等[15]對血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與咳嗽關(guān)系進(jìn)行了臨床研究，研究資料顯示，ACEI培哚普利和苯那普利所致的咳嗽發(fā)生率為14.8%，比對照組的咳嗽發(fā)生率明顯升高。有但目前臨床醫(yī)師和藥師對于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所引起的咳嗽的知曉率還不高?？剐穆墒СＫ幇返馔袧撛诘姆味拘?，唐貞榮等[16]報道1例病毒性心肌炎女性患者，予以鹽酸胺碘酮靜脈滴注后出現(xiàn)咳嗽。停止靜脈滴注后咳嗽自行消失。焦洋等[17]報道了頭孢替唑鈉會出現(xiàn)咳嗽的不良反應(yīng)，占整個頭孢替唑鈉不良反應(yīng)的到5.31%。因此，臨床醫(yī)師和藥師要積極學(xué)習(xí)相關(guān)知識，對于此類患者要注意詢問病史和用藥史，及時停藥以消除咳嗽。

1.2.3 忽視危險疾病信號 在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，很容易忽視由嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的咳嗽。以至于使患者延誤治療。如支氣管肺癌引起的咳嗽。因此，對于此類患者，要關(guān)注一些危險信號，以避免漏診、誤診。在詳細(xì)詢問病史后，對有長期吸煙史，出現(xiàn)刺激性干咳、痰中帶血、胸痛、消瘦等癥狀或原有咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變的患者，應(yīng)高度懷疑肺癌的可能，進(jìn)一步進(jìn)行影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查。金一淑等[18]報道了20例心源性咳嗽誤診為慢性支氣管炎臨床病例，入院后均予抗感染、止咳、化痰及支持療法，無效時更換抗生素，效果仍不佳，后診為慢性心功能不全所致，改為強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療后，病情明顯緩解。

2 咳嗽的中醫(yī)認(rèn)識及治療中存在的問題

2.1 咳嗽的中醫(yī)認(rèn)識 本病中醫(yī)也稱之為“咳嗽”，是由六淫外邪侵襲肺系，或臟腑功能失調(diào)，內(nèi)傷及肺，肺氣不清，失于宣肅而成。臨床以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)。

2.2 咳嗽的中醫(yī)治療中存在的問題

2.2.1 不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用糖漿劑、煎膏劑 治療咳嗽的中藥糖漿劑、煎膏劑不在少數(shù)。許多品種也是患者比較熟悉的產(chǎn)品。因而很多基層衛(wèi)生人員和患者容易見咳就推薦和使用中藥止咳糖漿劑、煎膏劑。糖漿劑、煎膏劑在制備過程中均需加入蜂蜜、糖等，對于陰虛咳嗽、肺燥咳嗽有很好的治療效果。如治療風(fēng)燥咳嗽的川貝清肺糖漿、蜜煉川貝枇杷膏以及治療陰虛咳嗽的養(yǎng)陰清肺糖漿、秋梨潤肺膏等，臨床療效可靠。但中藥止咳糖漿劑和煎膏劑卻不甚適合感受風(fēng)寒、風(fēng)熱的咳嗽患者和內(nèi)有痰濕或痰熱的咳嗽患者。如由于外感風(fēng)寒導(dǎo)致的咳嗽表現(xiàn)為怕冷、打噴嚏、流清涕、有白痰等，如果這時患者服用中藥止咳糖漿劑、煎膏劑的話，病情就不會好轉(zhuǎn)甚至加重。這是因為糖漿劑、煎膏劑中含有的蜂蜜或蔗糖，具有一定的斂邪作用，如果用于治療風(fēng)寒咳嗽，就會出現(xiàn)風(fēng)寒難以宣散的后果，導(dǎo)致邪氣內(nèi)閉而致久咳不愈。這時如果選用治療外感風(fēng)寒的感冒清熱顆粒，雖然不是專門用于止咳的，但可以散風(fēng)寒，風(fēng)寒消散則肺恢復(fù)正常生理功能，咳嗽自然就會痊愈。臨床上所見由于外感治療不當(dāng)所致的久咳的患者很多都屬于這種情況，這時通過中醫(yī)的望聞問切，找到體內(nèi)的或風(fēng)邪、或寒邪、或熱邪，采取宣肺祛風(fēng)、宣肺散寒、宣肺清熱的方法治療，就會取得很好的效果。

2.2.2 外感咳嗽忽視宣肺，過用寒涼 外感咳嗽的治療，宣肺驅(qū)邪外出為第一要務(wù)。因為患者往往始于外感或復(fù)感之后，風(fēng)、熱、寒等邪氣或先從口鼻而入、或先起自太陽，進(jìn)而影響到肺的正常生理功能，使肺失宣降，導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生。臨床往往一見咳嗽，大多認(rèn)為屬支氣管炎，而不少中醫(yī)亦相應(yīng)認(rèn)為支氣管炎屬肺熱。治療上或濫用抗生素，或一味用藥性寒涼的清肺止咳化痰之品，使邪氣不能透達(dá)外出，肺氣失于宣發(fā)，肺之開闔宣肅功能失調(diào)，而致久咳不愈。治療誤區(qū)多為清降有余，而宣發(fā)不足?！毒霸廊珪酚性疲骸巴飧兄?，陽邪也，陽邪自外而入，故治宜辛溫，邪得溫而自散也[19]?！币虼耍朴谧ゲ∫蛑委熆人允种匾?。不能見“炎”就清熱解毒。真正做到辨證用藥才有佳效。2.2.3 忽視咳嗽的復(fù)發(fā)因素 咳嗽的反復(fù)發(fā)作多有正虛的因素。因此，對于容易反復(fù)發(fā)作的咳嗽患者，在治療是除了要注重近期療效之外，遠(yuǎn)期療效亦十分重要。而臨床往往忽視患者正虛的體質(zhì)，只顧近期療效而忽視遠(yuǎn)期療效?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問》云“正氣存內(nèi)、邪不可干[20]。”若要有效的預(yù)防咳嗽反復(fù)發(fā)作，必須重視正氣的鞏固，否則不可避免地會反復(fù)發(fā)作。不但要在咳嗽緩解期培養(yǎng)正氣，而且在虛證與咳嗽同時存在的時候，也要注意應(yīng)用補(bǔ)法。因虛導(dǎo)致的久咳不愈，證候多為腎虛咳嗽和脾虛咳嗽。腎虛咳嗽多見中老年人，以老慢支居多。緩解期根據(jù)腎陰陽虧損的不同以左歸丸、右歸丸、六味地黃丸、金匱腎氣丸收功。脾虛咳嗽多見咳嗽痰多色白、大便溏瀉、食少納差、舌胖大、或見齒痕舌，苔薄或白或膩，緩解期主要用香砂六君丸等健脾益氣藥收功。

3 中醫(yī)藥的合理應(yīng)用

從西醫(yī)學(xué)來講，導(dǎo)致咳嗽的因素比較復(fù)雜，因此，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店中，對于有咳嗽癥狀的患者要詳細(xì)詢問病史，避免濫用抗生素、忽視非呼吸系統(tǒng)疾病和藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的咳嗽以及忽視危險疾病信號。正確評估病情并合理選擇治療方案。避免由于不恰當(dāng)治療導(dǎo)致的病情加重或反復(fù)不愈。

雖然自古中醫(yī)對于咳嗽有著比較完善的認(rèn)識和治療方案，但是由于目前普遍存在西醫(yī)醫(yī)生不辨證使用中藥，中醫(yī)醫(yī)生由于種種原因辨證不清或不辨證盲目亂用中藥，導(dǎo)致咳嗽的中藥治療也出現(xiàn)了如前文所述的一些問題。因此，在臨床診療當(dāng)中，要嚴(yán)格進(jìn)行辨證論治，遣藥治療，避免由于忽視四診而造成辨證失誤。而對于大量的咳嗽類非處方中成藥，則要求藥師推薦和患者選擇時，掌握簡單的用藥指征，特別是藥物的禁忌證，分清寒熱、虛實，外感、內(nèi)傷，以正確用藥。

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