盧宇+++費(fèi)小薔+++楊淑芳+等

[摘要] 目的 探討血β-羥丁酸和尿酮在糖尿病酮癥（DK）診斷中的意義。 方法 在末梢血糖>13.9 mmol/L的糖尿病患者中，同步檢測末梢血β-羥丁酸和尿酮。 結(jié)果 （1）在 81例糖尿病血糖>13.9 mmol/L的患者中，DK的發(fā)生率為13.58%，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的發(fā)生率為9.88%。（2）末梢血糖與末梢血β-羥丁酸呈正相關(guān)（r=0.330，P=0.003），與尿酮無相關(guān)性。（3）末梢血β-羥丁酸與尿酮呈正相關(guān)（r=0.516，P=0.000）。（4）在DK或DKA患者中，5.26%（1/19）的患者尿酮（-）或（+-），36.84%（7/19）的患者血β-羥丁酸<1 mmol/L。（5）當(dāng)以尿酮為標(biāo)準(zhǔn)診斷DK時(shí)，末梢血β-羥丁酸的切點(diǎn)值為0.35 mmol/L。結(jié)論 單用尿酮或血β-羥丁酸診斷酮癥均可能發(fā)生漏診，聯(lián)合監(jiān)測血β-羥丁酸和尿酮可以減少酮癥的漏診率。當(dāng)血β-羥丁酸輕度升高（≥0.35 mmol/L）時(shí)可能已經(jīng)存在尿酮癥，此時(shí)應(yīng)該檢測尿酮以避免漏診DK。

[關(guān)鍵詞] 血β-羥丁酸；尿酮；糖尿病酮癥

[中圖分類號(hào)] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）26-0084-03

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病患者最常見的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，也是40歲以下1型糖尿病死亡的最主要原因[1]。糖尿病加重時(shí)，胰島素嚴(yán)重缺乏，血糖明顯升高，脂肪動(dòng)員和分解增加，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化生成乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱酮體[2]。其中丙酮不是酸性物質(zhì)，乙酰乙酸和β-羥丁酸為較強(qiáng)的有機(jī)酸，β-羥丁酸酸性最強(qiáng)。早期血酮升高稱為酮血癥，尿酮排出增多稱為尿酮癥，臨床上統(tǒng)稱為糖尿病酮癥（DK）；酮體升高時(shí)消耗體內(nèi)的儲(chǔ)備堿，當(dāng)升高的酮體超過機(jī)體的代償能力時(shí)，pH下降，發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒（DKA）[3]。臨床上一般以檢測尿酮體診斷酮癥，但尿酮體檢測存在一些缺點(diǎn)，如為半定量檢測，只能檢測尿中乙酰乙酸而不能檢測β-羥丁酸，易受藥物和腎功能的影響。美國糖尿病協(xié)會(huì)認(rèn)為，現(xiàn)有的尿酮體檢測對(duì)DKA的診斷或監(jiān)測是不可靠的，血β-羥丁酸定量檢測是取代尿酮體檢測的一個(gè)可靠、有用的方法[4]。本研究擬對(duì)糖尿病患者檢測末梢血β-羥丁酸和尿酮，探討血β-羥丁酸和尿酮在糖尿病酮癥診斷中的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取2013年3～8月在我院住院的糖尿病患者81例。其中男38例（46.91%），女43例（53.09%）；年齡18～84歲，平均（55.1±12.6）歲；均為糖尿病患者。

1.2 研究方法

采患者指尖毛細(xì)血管全血1滴檢查末梢血糖，當(dāng)末梢血糖>13.9 mmol/L時(shí)，同時(shí)采患者指尖毛細(xì)血管全血1滴檢查末梢血β-羥丁酸，15 min內(nèi)留取清潔中段尿送檢測定尿酮，必要時(shí)抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)第7版《內(nèi)科學(xué)》中DK的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖升高，血β-羥丁酸>1 mmol/L和（或）尿酮（+）～（+++）。DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖升高，血β-羥丁酸>1 mmol/L和（或）尿酮（+）～（+++），且血 pH下降[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)性變量間的相關(guān)性采用 Pearson 相關(guān)性分析，連續(xù)性變量與等級(jí)變量間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析血β-羥丁酸診斷糖尿病酮癥的切點(diǎn)值、敏感性和特異性。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病高血糖患者中DK和DKA的發(fā)生率

在81例末梢血糖>13.9 mmol/L的糖尿病患者中，DK和DKA的發(fā)生率為23.46%（19例），其中DK的發(fā)生率為13.58%（11例），DKA的發(fā)生率為9.88%（8例）。

2.2 血糖與血β-羥丁酸、尿酮的相關(guān)性

在糖尿病高血糖患者中，末梢血糖與末梢血β-羥丁酸呈正相關(guān)（r=0.330，P=0.003），但與尿酮無相關(guān)性（P=0.536）（表1）。隨著血糖的升高，血β-羥丁酸呈升高趨勢，但尿酮無明顯升高。

2.3 血β-羥丁酸與尿酮的相關(guān)性

在糖尿病高血糖患者中，末梢血β-羥丁酸與尿酮呈正相關(guān)（r=0.516，P=0.000）（表1）。隨著血β-羥丁酸的升高，尿酮呈升高趨勢。

2.4 血酮和尿酮測定結(jié)果的比較

在19例DK和DKA患者中，5.26%（1/19）的患者尿酮（-）或（+-），36.84%（7/19）的患者血β-羥丁酸≤1 mmol/L。8.33%（1/12）患者血β-羥丁酸>1 mmol/L，但尿酮為陰性；44.44%（8/18）患者尿酮（+）～（+++），但血β-羥丁酸≤1 mmol/L。

2.5 以尿酮（+）為金標(biāo)準(zhǔn)診斷DK時(shí)，末梢血β-羥丁酸的切點(diǎn)值

以敏感性為縱坐標(biāo)，假陽性率為橫坐標(biāo)，作末梢血β-羥丁酸診斷DK的ROC曲線，當(dāng)尿酮為（+）時(shí)，末梢血β-羥丁酸的最佳切點(diǎn)值為0.35 mmol/L，曲線下面積（AUC）為0.811，敏感性為70.6%，特異性為93.5%。

3 討論

DK及DKA是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，也是內(nèi)科的急癥之一。酮體的生成主要在肝臟的線粒體中，是脂肪酸氧化分解時(shí)的中間代謝產(chǎn)物，由β-羥丁酸、乙酰乙酸及丙酮組成，其中乙酰乙酸和β-羥丁酸為強(qiáng)酸，可被血液中的緩沖系統(tǒng)中和[6]。正常人產(chǎn)生的酮體很快被利用，在血中含量極微。當(dāng)胰島素嚴(yán)重缺乏時(shí)，而拮抗激素如胰升糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素和生長激素等相對(duì)過多，出現(xiàn)糖、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝紊亂，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化生成β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮[7]。如果酮體升高的速度明顯高于組織利用率和腎臟排泄速度時(shí)，血酮體增高，尚能被緩沖系統(tǒng)全部中和時(shí)，只發(fā)生酮血癥和酮尿（統(tǒng)稱為酮癥）；如果不能被緩沖系統(tǒng)全部中和，則發(fā)生酮癥酸中毒。正常時(shí)，血中β-羥丁酸和乙酰乙酸的比值為1∶1，而DKA時(shí)β-羥丁酸和乙酰乙酸的比值可上升至10倍以上[8]。由于簡單易行，臨床上一般以尿酮體陽性作為DKA的診斷依據(jù)之一。亞硝基鐵氰化鈉法是傳統(tǒng)監(jiān)測尿酮體的方法，是運(yùn)用亞硝基鐵氰化鈉與乙酰乙酸反應(yīng)生成紫紅色化合物的原理來檢測尿中酮體，與丙酮的反應(yīng)較差，與β-羥丁酸幾乎不發(fā)生反應(yīng)[9]。而大部分DKA的患者早期尿液中是以β-羥丁酸為主，此時(shí)容易漏診早期以β-羥丁酸為主的DKA患者。當(dāng)DKA好轉(zhuǎn)時(shí)，β-羥丁酸會(huì)轉(zhuǎn)化為乙酰乙酸，使尿酮體呈陽性，傳統(tǒng)的尿酮體檢測可能導(dǎo)致過重判斷糖尿病酮癥的程度，增加胰島素治療的危險(xiǎn)[10]。當(dāng)患者有腎功能不全、腎血液循環(huán)障礙、腎小球?yàn)V過率減少時(shí)，尿酮排泄障礙，尿酮體可減少或消失。尿酮試驗(yàn)還會(huì)受到其他藥物的影響，如服用含巰基的藥物（如卡托普利、青霉胺等）會(huì)產(chǎn)生假陽性結(jié)果，當(dāng)攝入大劑量維生素C后，會(huì)出現(xiàn)假陰性[11]。此外，由于尿酮體為半定量檢測，不可通過尿酮體判斷DKA患者的酸中毒情況。有研究指出，檢測血β-羥丁酸有助于DKA的早期診斷和治療，其敏感性高于尿酮體檢測[12]。endprint

本研究結(jié)果表明，若僅以尿酮陽性診斷DK，有5.26%的漏診率；若只以血β-羥丁酸>1 mmol/L診斷DK，則有36.84%的漏診率。說明單用尿酮或血β-羥丁酸診斷酮癥均可能發(fā)生漏診，聯(lián)合血β-羥丁酸和尿酮檢測可以提高DK的診斷率，防止漏診。而使用尿酮診斷DK的漏診率要小于使用血β-羥丁酸診斷DK的漏診率，說明尿酮檢測仍是診斷DK的主要方法。在糖尿病高血糖患者中，血糖與血β-羥丁酸呈正相關(guān)但與尿酮無相關(guān)性，而隨著血β-羥丁酸的升高，尿酮呈升高趨勢，說明不能僅以血糖判斷患者糖尿病的嚴(yán)重程度，而要以β-羥丁酸和尿酮來判斷酮癥的嚴(yán)重程度。此外，當(dāng)嚴(yán)重妊娠反應(yīng)、惡心、嘔吐、腹瀉和禁食時(shí)可產(chǎn)生大量酮體，并可能發(fā)生代謝酸中毒，僅檢測酮體可能會(huì)產(chǎn)生假陽性結(jié)果，需聯(lián)合檢測血糖和酮體來判斷糖尿病的嚴(yán)重程度。但是在臨床中，檢測快速血酮只需1滴末梢血，樣本量少，操作方便，10 s即可檢測出結(jié)果，可以迅速幫助評(píng)估病情，早期診斷DK和DKA。且血β-羥丁酸為定量檢測，可以反映糖尿病患者病情嚴(yán)重程度，對(duì)于診斷和治療過程中監(jiān)測很有意義。而尿酮的檢測有嚴(yán)重的滯后性，可能延誤病情的評(píng)估和治療，且受影響因素較多。第7版《內(nèi)科學(xué)》中認(rèn)為血酮正常<0.6 mmol/L，>1.0 mmol/L為高血酮，>3.0 mmol/L提示酸中毒。在人體進(jìn)行的血酮濃度的正常值研究較少，一般認(rèn)為正常血酮體濃度為（0.05～0.34）mmol/L。而本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)尿酮為陽性時(shí)，血β-羥丁酸的切點(diǎn)值為0.35 mmol/L，提示在血β-羥丁酸輕度升高時(shí)已經(jīng)存在尿酮癥。而目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為血酮>1.0 mmol/L才為酮血癥，若僅用血β-羥丁酸診斷酮癥，容易產(chǎn)生漏診，因此當(dāng)血β-羥丁酸輕度升高時(shí)就應(yīng)該同時(shí)檢測尿酮以避免漏診DK。但是本研究的樣本量太少，需要更大樣本量的研究結(jié)果支持。

總之，在糖尿病高血糖患者中酮癥的發(fā)生率較高，單用尿酮或血β-羥丁酸診斷酮癥均可能發(fā)生漏診，聯(lián)合監(jiān)測血β-羥丁酸和尿酮可以更為及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷酮癥[13]，評(píng)價(jià)酮癥的嚴(yán)重程度對(duì)糖尿病酮癥的發(fā)現(xiàn)、診斷和監(jiān)測有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-04-22）endprint

本研究結(jié)果表明，若僅以尿酮陽性診斷DK，有5.26%的漏診率；若只以血β-羥丁酸>1 mmol/L診斷DK，則有36.84%的漏診率。說明單用尿酮或血β-羥丁酸診斷酮癥均可能發(fā)生漏診，聯(lián)合血β-羥丁酸和尿酮檢測可以提高DK的診斷率，防止漏診。而使用尿酮診斷DK的漏診率要小于使用血β-羥丁酸診斷DK的漏診率，說明尿酮檢測仍是診斷DK的主要方法。在糖尿病高血糖患者中，血糖與血β-羥丁酸呈正相關(guān)但與尿酮無相關(guān)性，而隨著血β-羥丁酸的升高，尿酮呈升高趨勢，說明不能僅以血糖判斷患者糖尿病的嚴(yán)重程度，而要以β-羥丁酸和尿酮來判斷酮癥的嚴(yán)重程度。此外，當(dāng)嚴(yán)重妊娠反應(yīng)、惡心、嘔吐、腹瀉和禁食時(shí)可產(chǎn)生大量酮體，并可能發(fā)生代謝酸中毒，僅檢測酮體可能會(huì)產(chǎn)生假陽性結(jié)果，需聯(lián)合檢測血糖和酮體來判斷糖尿病的嚴(yán)重程度。但是在臨床中，檢測快速血酮只需1滴末梢血，樣本量少，操作方便，10 s即可檢測出結(jié)果，可以迅速幫助評(píng)估病情，早期診斷DK和DKA。且血β-羥丁酸為定量檢測，可以反映糖尿病患者病情嚴(yán)重程度，對(duì)于診斷和治療過程中監(jiān)測很有意義。而尿酮的檢測有嚴(yán)重的滯后性，可能延誤病情的評(píng)估和治療，且受影響因素較多。第7版《內(nèi)科學(xué)》中認(rèn)為血酮正常<0.6 mmol/L，>1.0 mmol/L為高血酮，>3.0 mmol/L提示酸中毒。在人體進(jìn)行的血酮濃度的正常值研究較少，一般認(rèn)為正常血酮體濃度為（0.05～0.34）mmol/L。而本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)尿酮為陽性時(shí)，血β-羥丁酸的切點(diǎn)值為0.35 mmol/L，提示在血β-羥丁酸輕度升高時(shí)已經(jīng)存在尿酮癥。而目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為血酮>1.0 mmol/L才為酮血癥，若僅用血β-羥丁酸診斷酮癥，容易產(chǎn)生漏診，因此當(dāng)血β-羥丁酸輕度升高時(shí)就應(yīng)該同時(shí)檢測尿酮以避免漏診DK。但是本研究的樣本量太少，需要更大樣本量的研究結(jié)果支持。

總之，在糖尿病高血糖患者中酮癥的發(fā)生率較高，單用尿酮或血β-羥丁酸診斷酮癥均可能發(fā)生漏診，聯(lián)合監(jiān)測血β-羥丁酸和尿酮可以更為及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷酮癥[13]，評(píng)價(jià)酮癥的嚴(yán)重程度對(duì)糖尿病酮癥的發(fā)現(xiàn)、診斷和監(jiān)測有重要意義。

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（收稿日期：2014-04-22）endprint

本研究結(jié)果表明，若僅以尿酮陽性診斷DK，有5.26%的漏診率；若只以血β-羥丁酸>1 mmol/L診斷DK，則有36.84%的漏診率。說明單用尿酮或血β-羥丁酸診斷酮癥均可能發(fā)生漏診，聯(lián)合血β-羥丁酸和尿酮檢測可以提高DK的診斷率，防止漏診。而使用尿酮診斷DK的漏診率要小于使用血β-羥丁酸診斷DK的漏診率，說明尿酮檢測仍是診斷DK的主要方法。在糖尿病高血糖患者中，血糖與血β-羥丁酸呈正相關(guān)但與尿酮無相關(guān)性，而隨著血β-羥丁酸的升高，尿酮呈升高趨勢，說明不能僅以血糖判斷患者糖尿病的嚴(yán)重程度，而要以β-羥丁酸和尿酮來判斷酮癥的嚴(yán)重程度。此外，當(dāng)嚴(yán)重妊娠反應(yīng)、惡心、嘔吐、腹瀉和禁食時(shí)可產(chǎn)生大量酮體，并可能發(fā)生代謝酸中毒，僅檢測酮體可能會(huì)產(chǎn)生假陽性結(jié)果，需聯(lián)合檢測血糖和酮體來判斷糖尿病的嚴(yán)重程度。但是在臨床中，檢測快速血酮只需1滴末梢血，樣本量少，操作方便，10 s即可檢測出結(jié)果，可以迅速幫助評(píng)估病情，早期診斷DK和DKA。且血β-羥丁酸為定量檢測，可以反映糖尿病患者病情嚴(yán)重程度，對(duì)于診斷和治療過程中監(jiān)測很有意義。而尿酮的檢測有嚴(yán)重的滯后性，可能延誤病情的評(píng)估和治療，且受影響因素較多。第7版《內(nèi)科學(xué)》中認(rèn)為血酮正常<0.6 mmol/L，>1.0 mmol/L為高血酮，>3.0 mmol/L提示酸中毒。在人體進(jìn)行的血酮濃度的正常值研究較少，一般認(rèn)為正常血酮體濃度為（0.05～0.34）mmol/L。而本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)尿酮為陽性時(shí)，血β-羥丁酸的切點(diǎn)值為0.35 mmol/L，提示在血β-羥丁酸輕度升高時(shí)已經(jīng)存在尿酮癥。而目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為血酮>1.0 mmol/L才為酮血癥，若僅用血β-羥丁酸診斷酮癥，容易產(chǎn)生漏診，因此當(dāng)血β-羥丁酸輕度升高時(shí)就應(yīng)該同時(shí)檢測尿酮以避免漏診DK。但是本研究的樣本量太少，需要更大樣本量的研究結(jié)果支持。

總之，在糖尿病高血糖患者中酮癥的發(fā)生率較高，單用尿酮或血β-羥丁酸診斷酮癥均可能發(fā)生漏診，聯(lián)合監(jiān)測血β-羥丁酸和尿酮可以更為及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷酮癥[13]，評(píng)價(jià)酮癥的嚴(yán)重程度對(duì)糖尿病酮癥的發(fā)現(xiàn)、診斷和監(jiān)測有重要意義。

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（收稿日期：2014-04-22）endprint