陳霞群+++張衛(wèi)社

[摘要] 目的 探討實施自由體位對活躍期初產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響。 方法 選取220例擬行經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦，隨機分為干預(yù)組和對照組各110例，對照組活躍期采用常規(guī)平躺體位，干預(yù)組活躍期采用自由體位管理，觀察兩組活躍期胎先露下降速度，第一、第二、第三及總產(chǎn)程時間，最終采用的分娩方式，新生兒體重、新生兒Apgar評分、產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥。 結(jié)果 干預(yù)組胎先露下降速度明顯較對照組快（P<0.05），第一、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程較對照組均明顯縮短（P<0.05）。干預(yù)組陰道分娩率明顯較對照組高（P<0.05），陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率明顯較對照組低（P<0.05），兩組新生兒體重、新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預(yù)組產(chǎn)后24 h出血量明顯較對照組少（P<0.05）。干預(yù)組產(chǎn)后出血、尿潴留、新生兒窒息率均明顯較對照組低（P<0.05）。 結(jié)論 分娩活躍期實施自由體位更有助于胎先露下降縮短產(chǎn)程，提高陰道分娩率，降低產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 產(chǎn)程；體位管理；分娩結(jié)局；并發(fā)癥

[中圖分類號] R473.71 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）26-0014-03

產(chǎn)程體位對產(chǎn)程進程和分娩結(jié)局具有直接的影響，常見的體位包括仰臥位、側(cè)臥位、坐位、半坐位、站立、蹲位及自由體位，世界衛(wèi)生組織發(fā)布的分娩監(jiān)護守則支持在產(chǎn)程中采用頻繁變換體位的待產(chǎn)，并認為對分娩結(jié)局有積極的影響[1]。傳統(tǒng)觀念中對產(chǎn)程的體位改變?nèi)源嬖谳^為保守的觀念，因此仰臥位是最常采用的體位，研究認為進入產(chǎn)程后長時間的仰臥位并不是最佳的待產(chǎn)體位，甚至可能對胎先露下降、骨盆活動性及盆腔組織血液循環(huán)造成不良影響[2]。目前，自由體位被越來越多患者及臨床接受和采用，本研究對擬行經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦進行產(chǎn)程活躍期自由體位管理，并與傳統(tǒng)體位進行對比，分析自由體位在產(chǎn)程中應(yīng)用的作用及對分娩結(jié)局的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2012年7月～2013年12月在我院擬行經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦220例，納入標準：年齡35歲以下成年初產(chǎn)婦，具備陰道分娩意愿并簽署知情同意書，孕37周以上足月、單胎、頭位、胎心正常，骨盆內(nèi)外測量正常，無感染跡象及其他母兒并發(fā)癥或合并癥。納入產(chǎn)婦年齡21～33歲，年齡（26.49±3.25）歲，孕齡37～42周，平均（40.23±1.42）周，體重（74.29±12.13）kg。隨機分為干預(yù)組和對照組各110例，兩組年齡、孕齡、體重、胎兒估重、健康狀況等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2方法

干預(yù)組產(chǎn)婦入院后進行產(chǎn)程體位管理指導(dǎo)教育，講解經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)程特點，各類自由體位對產(chǎn)程活躍期胎頭下降、旋轉(zhuǎn)的促進意義，增強對醫(yī)務(wù)人員的信任，經(jīng)示范讓產(chǎn)婦學會各類體位的正確做法；進入第一產(chǎn)程后提供分娩球、矮凳、軟墊等自由體位輔助性物品，進入活躍期鼓勵產(chǎn)婦根據(jù)自身舒適度采用之前教授的各類體位，如坐、蹲、站立、行走、上下樓梯、俯臥、前傾、手膝位、抱膝、跪、不對稱體位等體位，初入活躍期時可坐助產(chǎn)分娩球上，頭頸、上肢由分娩球提供支撐保持舒適體位或可附靠之上，宮口開大3 cm則采用下蹲、身體前傾、雙手抱膝、附撐體位，以產(chǎn)婦自覺舒適為主，及時檢查胎頭位置是否正常，保持胎兒縱軸與產(chǎn)道軸一致。對于胎頭位置異常者，根據(jù)胎頭與產(chǎn)道的位置關(guān)系指導(dǎo)產(chǎn)婦采用動態(tài)自由體位，如頻繁更換體位、散步等利用重力促進胎頭順利下降，B超、觸診等輔助檢查確定胎頭朝向，根據(jù)具體方位采用側(cè)臥、俯臥等交替均勻受力促進胎頭旋轉(zhuǎn)至適當位置，由家屬及護士監(jiān)護產(chǎn)婦安全。進入第二產(chǎn)程之前鼓勵產(chǎn)婦正常進食飲水，保持體力，家屬及護士給予心理支持和鼓勵，及時排空膀胱以免影響胎頭下降。宮口開全時，進入產(chǎn)房，產(chǎn)婦仍可采用舒適的自由體位，如站立、蹲位、坐、半坐半臥等，產(chǎn)房為產(chǎn)婦提供所需輔助性物品和幫助，指導(dǎo)產(chǎn)婦調(diào)整呼吸，監(jiān)測胎心變化及產(chǎn)程進展，待胎頭著冠則讓產(chǎn)婦在產(chǎn)床上取膀胱截石位，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力至胎兒娩出。對照組產(chǎn)婦采用傳統(tǒng)平臥或側(cè)臥體位待宮口開全送入產(chǎn)房在產(chǎn)床上以傳統(tǒng)膀胱截石位至胎兒娩出。兩組在產(chǎn)程過程中需轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者立即進行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.3觀察指標

活躍期胎先露下降速度，第一、第二、第三及總產(chǎn)程時間，最終采用的分娩方式，新生兒體重、新生兒Apgar評分、產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦分娩進程比較

干預(yù)組胎先露下降速度明顯較對照組快（P<0.05），第一、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程均明顯較對照組短（P<0.05），第一產(chǎn)程平均減少率為19.23%，第二產(chǎn)程平均減少率為38.39%。

2.2兩組分娩結(jié)局比較

干預(yù)組陰道分娩率明顯較對照組高（P<0.05），陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率明顯較對照組低（P<0.05），兩組新生兒體重、新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預(yù)組產(chǎn)后24 h出血量明顯較對照組少（P<0.05）。

2.3兩組產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥比較

干預(yù)組產(chǎn)后出血、尿潴留、新生兒窒息率均明顯較對照組低（P<0.05）。

14，15，16，3討論

經(jīng)陰道分娩符合自然生理規(guī)律，對產(chǎn)婦及新生兒的獲益均優(yōu)于剖宮產(chǎn)，因此，在無明確剖宮產(chǎn)適應(yīng)病征前提下，提倡盡量采用經(jīng)陰道分娩，以提高新生兒出生質(zhì)量和促進母乳分泌達到優(yōu)生目的。進入產(chǎn)程至分娩分為三個產(chǎn)程，需要胎頭位置轉(zhuǎn)移、子宮收縮、宮頸開口等復(fù)雜生理密切配合，持續(xù)時間長達數(shù)小時，對產(chǎn)婦體力、心理都是嚴峻挑戰(zhàn)，產(chǎn)婦不適感明顯[3]。通常產(chǎn)婦采用仰臥、側(cè)臥或坐位等體位后，很少主動變換體位，而長時間單一體位都可能引起不適或?qū)Ψ置浣Y(jié)局的不良影響。仰臥位利于檢測胎心和接產(chǎn)，也是最易被接受的待產(chǎn)體位，但該體位限制骶尾關(guān)節(jié)擴張，骨盆活動受限易使骨盆出口狹窄增加胎先露下降阻力，延長產(chǎn)程，盆腔大血管受到壓迫可能造成胎盤供血不足而影響新生兒質(zhì)量[4，5]。坐位或半坐位骨盆傾角大，胎兒縱軸與產(chǎn)道軸一致，胎先露下降速度快，可縮短產(chǎn)程，但該體位不利于分娩接產(chǎn)，長時間坐位可導(dǎo)致會陰局部血液回流不暢，充血水腫。站立位或蹲位都有利于加快產(chǎn)程進程，但不宜長時間保持[6，7]。

自由體位則是根據(jù)產(chǎn)前檢查等輔助手段明確產(chǎn)婦及胎兒狀況良好的前提下，根據(jù)產(chǎn)婦舒適性，自由變換多種體位，將多種體位的優(yōu)勢集中，避免了單一體位的不足和疲勞感。自由體位還能讓產(chǎn)婦在體位改變中緩解漫長的產(chǎn)程等待的煩躁情緒，減輕疼痛或不適感，增加產(chǎn)婦舒適度，保持良好的精力、體力，保存子宮收縮力量，減輕分娩時痛苦，加快順利胎兒娩出[8，9]。本研究首先對產(chǎn)婦進行詳細的宣教和講解，取得產(chǎn)婦及家屬的理解和接受，消除對自由體位會對產(chǎn)婦及胎兒不利的擔憂，并為產(chǎn)婦提供多種自由體位輔助物品，進入活躍期則可指導(dǎo)產(chǎn)婦采用坐、蹲、站立、行走、上下樓梯、俯臥、前傾、手膝位、抱膝、跪、不對稱體位等多種體位，根據(jù)舒適性改變體位，緩解疲勞感。在第一產(chǎn)程可多采用坐位、側(cè)臥、站立、行走等動靜結(jié)合的體位，利于骨盆出口擴大，利用重力作用加速胎先露下降，避免局部壓迫，促進全身血液循環(huán)[10，11]。研究顯示，第一產(chǎn)程自由體位管理中，產(chǎn)程縮短17%～20%，催產(chǎn)素使用減少約15%，坐位和半臥位為主要體位的采用例數(shù)最多，其次是側(cè)臥位、蹲位[12，13]。本研究觀察產(chǎn)婦主要體位選擇與研究結(jié)果相似，期間鼓勵間歇站立、短距離行走，或利用分娩球輔助支撐身體獲得更自由的體位。結(jié)果顯示，干預(yù)組胎先露下降速度顯著較對照組加快（P<0.05），第一產(chǎn)程較對照組顯著縮短（P<0.05），產(chǎn)程縮短約19.23%，與以往研究結(jié)果相似。第二產(chǎn)程仍延續(xù)自由體位，研究認為蹲位配合宮縮間歇可以坐位休息，更有利于加快第二產(chǎn)程，時間較側(cè)臥位明顯縮短，但因密切觀察胎先露下降及宮口擴張情況，避免并發(fā)癥[14，15]。因此本研究第二產(chǎn)程中建議產(chǎn)婦在蹲位、坐位、半坐半臥、站立位間自主選擇變換，密切觀察產(chǎn)程進程，做好分娩準備。結(jié)果顯示，干預(yù)組第二產(chǎn)程較對照組顯著縮短（P<0.05），產(chǎn)程縮短約38.39%。在第三產(chǎn)程分娩過程中，兩組并無顯著差異，但干預(yù)組由于第一、二產(chǎn)程時間優(yōu)勢，總產(chǎn)程較對照組明顯縮短（P<0.05）?；钴S期自由體位應(yīng)遵循胎兒軸線與產(chǎn)道軸線一致的原則，對檢查發(fā)現(xiàn)胎頭位置不佳時，可利用側(cè)臥位進行糾正，從而降低難產(chǎn)發(fā)生率或剖宮產(chǎn)率[16]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組陰道分娩率明顯較對照組高，陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率明顯較對照組低，產(chǎn)后24 h出血量明顯較對照組少（P<0.05），自由體位減少了助產(chǎn)和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，有利于經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦順利渡過產(chǎn)程。兩組新生兒體重、新生兒Apgar評分無顯著差異，但干預(yù)組新生兒窒息發(fā)生率顯著低于對照組，而產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、尿潴留發(fā)生率也明顯低于對照組。

綜上所述，分娩活躍期實施自由體位更有助于胎先露下降縮短產(chǎn)程，提高陰道分娩率，降低產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率，安全性和可靠性較高，值得臨床推廣。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-03-10）

自由體位則是根據(jù)產(chǎn)前檢查等輔助手段明確產(chǎn)婦及胎兒狀況良好的前提下，根據(jù)產(chǎn)婦舒適性，自由變換多種體位，將多種體位的優(yōu)勢集中，避免了單一體位的不足和疲勞感。自由體位還能讓產(chǎn)婦在體位改變中緩解漫長的產(chǎn)程等待的煩躁情緒，減輕疼痛或不適感，增加產(chǎn)婦舒適度，保持良好的精力、體力，保存子宮收縮力量，減輕分娩時痛苦，加快順利胎兒娩出[8，9]。本研究首先對產(chǎn)婦進行詳細的宣教和講解，取得產(chǎn)婦及家屬的理解和接受，消除對自由體位會對產(chǎn)婦及胎兒不利的擔憂，并為產(chǎn)婦提供多種自由體位輔助物品，進入活躍期則可指導(dǎo)產(chǎn)婦采用坐、蹲、站立、行走、上下樓梯、俯臥、前傾、手膝位、抱膝、跪、不對稱體位等多種體位，根據(jù)舒適性改變體位，緩解疲勞感。在第一產(chǎn)程可多采用坐位、側(cè)臥、站立、行走等動靜結(jié)合的體位，利于骨盆出口擴大，利用重力作用加速胎先露下降，避免局部壓迫，促進全身血液循環(huán)[10，11]。研究顯示，第一產(chǎn)程自由體位管理中，產(chǎn)程縮短17%～20%，催產(chǎn)素使用減少約15%，坐位和半臥位為主要體位的采用例數(shù)最多，其次是側(cè)臥位、蹲位[12，13]。本研究觀察產(chǎn)婦主要體位選擇與研究結(jié)果相似，期間鼓勵間歇站立、短距離行走，或利用分娩球輔助支撐身體獲得更自由的體位。結(jié)果顯示，干預(yù)組胎先露下降速度顯著較對照組加快（P<0.05），第一產(chǎn)程較對照組顯著縮短（P<0.05），產(chǎn)程縮短約19.23%，與以往研究結(jié)果相似。第二產(chǎn)程仍延續(xù)自由體位，研究認為蹲位配合宮縮間歇可以坐位休息，更有利于加快第二產(chǎn)程，時間較側(cè)臥位明顯縮短，但因密切觀察胎先露下降及宮口擴張情況，避免并發(fā)癥[14，15]。因此本研究第二產(chǎn)程中建議產(chǎn)婦在蹲位、坐位、半坐半臥、站立位間自主選擇變換，密切觀察產(chǎn)程進程，做好分娩準備。結(jié)果顯示，干預(yù)組第二產(chǎn)程較對照組顯著縮短（P<0.05），產(chǎn)程縮短約38.39%。在第三產(chǎn)程分娩過程中，兩組并無顯著差異，但干預(yù)組由于第一、二產(chǎn)程時間優(yōu)勢，總產(chǎn)程較對照組明顯縮短（P<0.05）?；钴S期自由體位應(yīng)遵循胎兒軸線與產(chǎn)道軸線一致的原則，對檢查發(fā)現(xiàn)胎頭位置不佳時，可利用側(cè)臥位進行糾正，從而降低難產(chǎn)發(fā)生率或剖宮產(chǎn)率[16]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組陰道分娩率明顯較對照組高，陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率明顯較對照組低，產(chǎn)后24 h出血量明顯較對照組少（P<0.05），自由體位減少了助產(chǎn)和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，有利于經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦順利渡過產(chǎn)程。兩組新生兒體重、新生兒Apgar評分無顯著差異，但干預(yù)組新生兒窒息發(fā)生率顯著低于對照組，而產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、尿潴留發(fā)生率也明顯低于對照組。

綜上所述，分娩活躍期實施自由體位更有助于胎先露下降縮短產(chǎn)程，提高陰道分娩率，降低產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率，安全性和可靠性較高，值得臨床推廣。

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[10] 姚雪偉. 人工破膜結(jié)合體位指導(dǎo)在產(chǎn)程中的應(yīng)用[J]. 浙江醫(yī)學，2013，14（6）：481-482.

[11] 褚麗艷，武志清，郭考辰. 體位管理在分娩過程中的應(yīng)用價值[J]. 長春中醫(yī)藥大學學報，2013，29（3）：515-516.

[12] 王燦輝，鞠麗紅. 自由體位分娩加分娩減痛法在初產(chǎn)順產(chǎn)婦中的綜合應(yīng)用效果觀察[J].海南醫(yī)學，2013，24（15）：2230-2232.

[13] Walker C，Rodríguez T，Herranz A，et al. Alternative model of birth to reduce the risk of assisted vaginal delivery and perineal trauma[J]. Int Urogynecol J，2012，23（9）：1249-1256.

[14] 顧倩，吳娜，莊薇. 初產(chǎn)婦采用分娩球配合自由體位助產(chǎn)的體驗[J]. 護理學雜志，2013，28（10）：10-12.

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[16] 王愛英. 產(chǎn)程中應(yīng)用特殊體位矯正胎方位的護理觀察[J]. 醫(yī)學臨床研究，2013，30（5）：992-993.

（收稿日期：2014-03-10）

自由體位則是根據(jù)產(chǎn)前檢查等輔助手段明確產(chǎn)婦及胎兒狀況良好的前提下，根據(jù)產(chǎn)婦舒適性，自由變換多種體位，將多種體位的優(yōu)勢集中，避免了單一體位的不足和疲勞感。自由體位還能讓產(chǎn)婦在體位改變中緩解漫長的產(chǎn)程等待的煩躁情緒，減輕疼痛或不適感，增加產(chǎn)婦舒適度，保持良好的精力、體力，保存子宮收縮力量，減輕分娩時痛苦，加快順利胎兒娩出[8，9]。本研究首先對產(chǎn)婦進行詳細的宣教和講解，取得產(chǎn)婦及家屬的理解和接受，消除對自由體位會對產(chǎn)婦及胎兒不利的擔憂，并為產(chǎn)婦提供多種自由體位輔助物品，進入活躍期則可指導(dǎo)產(chǎn)婦采用坐、蹲、站立、行走、上下樓梯、俯臥、前傾、手膝位、抱膝、跪、不對稱體位等多種體位，根據(jù)舒適性改變體位，緩解疲勞感。在第一產(chǎn)程可多采用坐位、側(cè)臥、站立、行走等動靜結(jié)合的體位，利于骨盆出口擴大，利用重力作用加速胎先露下降，避免局部壓迫，促進全身血液循環(huán)[10，11]。研究顯示，第一產(chǎn)程自由體位管理中，產(chǎn)程縮短17%～20%，催產(chǎn)素使用減少約15%，坐位和半臥位為主要體位的采用例數(shù)最多，其次是側(cè)臥位、蹲位[12，13]。本研究觀察產(chǎn)婦主要體位選擇與研究結(jié)果相似，期間鼓勵間歇站立、短距離行走，或利用分娩球輔助支撐身體獲得更自由的體位。結(jié)果顯示，干預(yù)組胎先露下降速度顯著較對照組加快（P<0.05），第一產(chǎn)程較對照組顯著縮短（P<0.05），產(chǎn)程縮短約19.23%，與以往研究結(jié)果相似。第二產(chǎn)程仍延續(xù)自由體位，研究認為蹲位配合宮縮間歇可以坐位休息，更有利于加快第二產(chǎn)程，時間較側(cè)臥位明顯縮短，但因密切觀察胎先露下降及宮口擴張情況，避免并發(fā)癥[14，15]。因此本研究第二產(chǎn)程中建議產(chǎn)婦在蹲位、坐位、半坐半臥、站立位間自主選擇變換，密切觀察產(chǎn)程進程，做好分娩準備。結(jié)果顯示，干預(yù)組第二產(chǎn)程較對照組顯著縮短（P<0.05），產(chǎn)程縮短約38.39%。在第三產(chǎn)程分娩過程中，兩組并無顯著差異，但干預(yù)組由于第一、二產(chǎn)程時間優(yōu)勢，總產(chǎn)程較對照組明顯縮短（P<0.05）?；钴S期自由體位應(yīng)遵循胎兒軸線與產(chǎn)道軸線一致的原則，對檢查發(fā)現(xiàn)胎頭位置不佳時，可利用側(cè)臥位進行糾正，從而降低難產(chǎn)發(fā)生率或剖宮產(chǎn)率[16]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組陰道分娩率明顯較對照組高，陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率明顯較對照組低，產(chǎn)后24 h出血量明顯較對照組少（P<0.05），自由體位減少了助產(chǎn)和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，有利于經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦順利渡過產(chǎn)程。兩組新生兒體重、新生兒Apgar評分無顯著差異，但干預(yù)組新生兒窒息發(fā)生率顯著低于對照組，而產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、尿潴留發(fā)生率也明顯低于對照組。

綜上所述，分娩活躍期實施自由體位更有助于胎先露下降縮短產(chǎn)程，提高陰道分娩率，降低產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率，安全性和可靠性較高，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-03-10）