莊巧瑜+++陳耿臻+++韓慧+等

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)不留置胃管在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用療效。 方法 采用單盲、前瞻性的研究方法把研究者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，通過療效觀察評(píng)定兩組間的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、不良反應(yīng)、并發(fā)癥及術(shù)后住院日。結(jié)果 兩組一般資料比較無(wú)顯著差異，各自需要的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等比較均無(wú)差異，試驗(yàn)組咽喉疼痛及咳嗽咳痰困難的發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低（分別為16.0% vs 77.7%和8.0% vs 50.0%，P<0.05），而惡心、嘔吐及術(shù)后腹脹的發(fā)生率無(wú)差異（P>0.05）。 結(jié)論 圍手術(shù)期不留置胃管在接受腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的患者中是安全、可行的。

[關(guān)鍵詞] 胃管留置；腹腔鏡；結(jié)直腸癌手術(shù)；單盲

[中圖分類號(hào)] R735.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）26-0139-03

結(jié)直腸癌在我國(guó)仍是最常見的消化道惡性腫瘤之一，隨著腹腔鏡設(shè)備的改良及腹腔鏡醫(yī)師技能的提高，目前腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)被越來(lái)越多的患者和醫(yī)師接受[1]。同開放手術(shù)一樣，為減少術(shù)中腸脹氣和術(shù)后腹脹等，接受腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的患者往往需留置胃管直至術(shù)后腸道功能恢復(fù)。但隨著近幾年快速康復(fù)外科的發(fā)展，圍手術(shù)期胃管的留置與否在普通外科手術(shù)中出現(xiàn)了新的研究課題[2]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)已有不少有關(guān)胃管留置長(zhǎng)度及術(shù)后留置時(shí)間的研究[3]，但對(duì)于不留置胃管在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中的安全性問題研究較少，對(duì)于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中是否留置胃管的問題爭(zhēng)論甚少。本研究的目的是探討不留置胃管對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)療效的影響，從而為找尋患者在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中無(wú)需留置胃管是否受益提供臨床應(yīng)用依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)事先制定的前瞻性研究方法，收集2011年11月～2013年10月在我院就診的55例結(jié)直腸癌患者，診斷均經(jīng)腸鏡檢查后病理確診。所有納入研究的患者均自愿參加本研究，術(shù)前評(píng)估為腫瘤可切除，且未合并糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，所有患者均無(wú)腹部手術(shù)史，術(shù)前已發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部浸潤(rùn)證據(jù)的被排除在本研究以外。另外，考慮到大小腸功能上的差異，涉及右半結(jié)腸切除需行回結(jié)腸吻合的患者亦被排除在本研究外。

1.2 研究方法

納入研究的所有患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分配的號(hào)碼隨機(jī)進(jìn)入試驗(yàn)組（未留置胃管組）和對(duì)照組（常規(guī)留置胃管組）。兩組患者采用相同的腸道準(zhǔn)備方法，即術(shù)前2 d開始服用西甲硅油乳劑（2 mL，po tid），術(shù)前晚上開始口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)（2 s配2000 mL溫水 1 h內(nèi)服完），腸道準(zhǔn)備滿意以排便為清水樣且無(wú)渣（部分患者結(jié)合清潔洗腸完成）。試驗(yàn)組圍手術(shù)期均不留置胃管，對(duì)照組術(shù)前留置胃管，用傳統(tǒng)插管法，測(cè)量方法從耳垂至鼻尖再到劍突約45～55 cm。手術(shù)過程均采用氣管內(nèi)插管全麻，手術(shù)方法采用腹部五孔法，戳孔位置根據(jù)腫瘤部位稍作變化，最后采用輔助小切口進(jìn)行體外吻合。兩組患者術(shù)后常規(guī)留置盆腹腔引流管，均給予禁食，并予抗炎、制酸、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。試驗(yàn)組于腸鳴音恢復(fù)后開始進(jìn)食清流質(zhì)，對(duì)照組于腸鳴音恢復(fù)后拔除胃管并進(jìn)食清流質(zhì)。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究觀察終末點(diǎn)為患者出院當(dāng)天，觀察指標(biāo)包括患者的一般指標(biāo)及療效指標(biāo)，一般內(nèi)容包括患者的性別、年齡、BMI及腫瘤位置。療效指標(biāo)包括：①手術(shù)時(shí)間；②術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，包括首次排氣排便時(shí)間；③患者不良反應(yīng)，包括有無(wú)惡心嘔吐、腹脹不適、咽喉疼痛、咳嗽咳痰困難等；④并發(fā)癥包括吻合口漏、腹腔感染、肺部感染及術(shù)后出血；⑤術(shù)后住院日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用單盲法，接受試驗(yàn)者對(duì)留置胃管對(duì)整個(gè)手術(shù)的影響均未被告知，所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)均使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，采用雙側(cè)Students t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率的方式表示，采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher精確檢驗(yàn)。檢驗(yàn)效能α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入本研究的總例數(shù)為55例，其中男31例，女24例，隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組患者的性別比例、BMI、年齡大小及腫瘤位置均無(wú)明顯差異，見表1。

2.2 手術(shù)時(shí)間和胃腸功能恢復(fù)時(shí)間

試驗(yàn)組和對(duì)照組的平均手術(shù)完成時(shí)間分別為（130±30） min和（124±23）min，試驗(yàn)組的平均時(shí)間略長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間無(wú)明顯差異，試驗(yàn)組和對(duì)照組的術(shù)后首次排氣時(shí)間分別為（3.2±1.2）d和（2.9±1.0）d，而首次排便時(shí)間分別為（4.3±1.4）d 和（4.4±1.5）d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3并發(fā)癥及不良反應(yīng)

兩組患者中留置胃管組中發(fā)生1例肺部感染，經(jīng)積極抗感染治療后恢復(fù)，其余病例均未發(fā)生吻合口漏、腹腔感染、肺部感染及術(shù)后出血等。在不良反應(yīng)方面，試驗(yàn)組患者發(fā)生惡心嘔吐的例數(shù)為7例，對(duì)照組為5例，而術(shù)后腹脹表現(xiàn)在試驗(yàn)組和對(duì)照組均為6例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在術(shù)后咽喉疼痛表現(xiàn)方面，留置胃管（對(duì)照組）的患者發(fā)生率明顯高于不留置胃管（試驗(yàn)組）的患者，發(fā)生率分別為77.0%和16.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同樣試驗(yàn)組咳嗽咳痰困難的發(fā)生率明顯比對(duì)照組降低（P<0.05）。

2.4 平均住院日

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)已成為國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院治療結(jié)直腸癌患者的常用手術(shù)方法，甚至在某些三甲醫(yī)院的應(yīng)用比例達(dá)到90%以上[4]。本文基于快速康復(fù)外科的概念，嘗試了圍手術(shù)期不留置胃管在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中的臨床應(yīng)用情況，在其安全性方面進(jìn)行了闡述。以往的概念認(rèn)為不留置胃管容易導(dǎo)致腸脹氣從而影響術(shù)者術(shù)中的手術(shù)操作過程[5]，但我們發(fā)現(xiàn)不留置胃管對(duì)結(jié)直腸癌患者的手術(shù)過程并沒有造成明顯影響，與留置胃管組的手術(shù)時(shí)間比較無(wú)明顯差異，而手術(shù)并發(fā)癥方面的比較與是否留置胃管無(wú)關(guān)，這說明不留置胃管在手術(shù)安全和治療效果方面是可行的。在留置胃管的患者中發(fā)生肺部感染1例，這可能與留置胃管后患者咳嗽咳痰難度增加導(dǎo)致胃管對(duì)咽喉部的刺激、患者深呼吸運(yùn)動(dòng)不夠致肺部易于發(fā)生感染[6]。由于不留置胃管導(dǎo)致潛在的腹脹風(fēng)險(xiǎn)，所以可能也會(huì)增加術(shù)后吻合口漏發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究中兩組患者均未發(fā)生術(shù)后吻合口漏，這可能得益于術(shù)者的熟練操作及術(shù)前的充分準(zhǔn)備。術(shù)中經(jīng)驗(yàn)也表明，不留置胃管的患者術(shù)中腸脹氣并不明顯，我們推測(cè)這可能得益于術(shù)前西甲硅油乳劑的應(yīng)用[8]。西甲硅油乳劑作為一種良好的去泡劑，常被應(yīng)用在消化道內(nèi)窺鏡檢查的術(shù)前準(zhǔn)備，我們用作術(shù)前準(zhǔn)備來(lái)減少圍手術(shù)期的腹脹，也是很好的應(yīng)用了其所含表面活性劑，即聚二甲基硅氧烷的作用。它可改變消化道中存在于食糜和黏液內(nèi)的氣泡的表面張力，并使之分解，釋放出的氣體就可以被腸壁吸收，并可通過術(shù)前腸蠕動(dòng)而排出[9]。結(jié)合以往文獻(xiàn)報(bào)道，我們認(rèn)為，由于胃管留置造成的不適感，使患者早期下床活動(dòng)的主動(dòng)性受抑制，從而可能增加腸功能恢復(fù)延遲的風(fēng)險(xiǎn)，甚至增加術(shù)后腸粘連發(fā)生的概率。本文中試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后腸功能的恢復(fù)時(shí)間并沒有差異，所以留置胃管帶來(lái)住院期間的不適感會(huì)讓更多患者在圍手術(shù)期間不愿意去接受[10]。本研究中留置胃管組患者的咽喉疼痛和咳嗽咳痰困難發(fā)生率明顯增加，除了氣管插管后產(chǎn)生的不適感，胃管留置對(duì)咽喉部的持續(xù)壓迫刺激成為重要的原因，然而，由于患者術(shù)后惡心、嘔吐及腹脹的發(fā)生率在兩組患者中均無(wú)差異，這均說明了不留置胃管在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中具備了明顯的優(yōu)越性[11]。以上結(jié)果說明，不留置胃管在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中是安全、有效的，在提高患者住院質(zhì)量的同時(shí)，亦能節(jié)省護(hù)理人員的工作時(shí)間和減少患者的護(hù)理負(fù)擔(dān)，一定程度上降低了患者的治療費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。本文采用隨機(jī)、單盲的研究方法，增加了結(jié)果的可信度，然而，由于研究樣本的數(shù)量仍較小，有待進(jìn)一步的大樣本資料以及更合理的設(shè)計(jì)來(lái)提供更有說服力的證據(jù)[12]。endprint

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（收稿日期：2014-03-28）endprint