李福生 黃海 徐紹年 杜振廣 王亮

組織間125I放射粒子植入治療頭頸部惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床應(yīng)用

李福生 黃海 徐紹年 杜振廣 王亮

目的 探討組織間125I放射粒子植入治療頭頸部惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值。方法 對(duì)21例頭頸部惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行125I放射粒子植入治療, 術(shù)前行TPS(computer-based treatment planning system)計(jì)劃、根據(jù)計(jì)劃在CT引導(dǎo)局部麻醉下行頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤125I放射粒子植入、術(shù)后復(fù)查CT進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)證。根據(jù)NRS評(píng)分對(duì)術(shù)前術(shù)后患者局部疼痛進(jìn)行評(píng)估, 按WHO標(biāo)準(zhǔn)對(duì)局部腫瘤控制療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 隨訪7～29個(gè)月, 21例患者均成功行手術(shù)治療, 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查,完全緩解3例(14%)、部分緩解15例(71%)、病變穩(wěn)定2例(10%)、病變進(jìn)展1例(5%)；6個(gè)月、1、2年的局部控制率(局部腫瘤無進(jìn)展)分別為：84%、65%、39%；NRS疼痛評(píng)分術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月分別為：(7.62±0.92)分, (2.81±0.68)分, (2.14±0.39)分(P＜0.05)。3例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱,未超過38.5℃, 3～5 d內(nèi)恢復(fù)正常；3例皮膚黏膜1級(jí)急性放射性損傷, 2例皮膚黏膜2級(jí)急性放射性損傷, 無3～5級(jí)皮膚黏膜急性放射性損傷。所有患者未發(fā)生大出血、急性肺栓塞、竇道等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 組織間125I放射粒子植入治療頭頸部惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移創(chuàng)傷小, 并發(fā)癥少, 局部控制率較高, 疼痛緩解明顯, 為不能手術(shù)的晚期頭頸部惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者提供了一種新型治療手段。

頭頸部惡性腫瘤；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；125I放射粒子；永久植入

對(duì)于頭頸部惡性腫瘤體外放療后腫瘤頸部轉(zhuǎn)移的治療仍是困難的。盡管可以再次手術(shù)和體外放療, 但由于先前的手術(shù)和放療, 周圍組織粘連造成局部再次手術(shù)難度增加；先前的大劑量放療往往達(dá)到組織最大耐受劑量, 導(dǎo)致再次放療無法追加, 往往局部腫瘤控制失敗, 導(dǎo)致患者的生存率很低［1,2］。

CT引導(dǎo)下125I放射粒子植入治療惡性腫瘤具有瘤體內(nèi)局部放射劑量高, 瘤體周邊放射劑量迅速減低, “靶向, 適形”放療等優(yōu)點(diǎn)。本科2010年2月～2013年12月應(yīng)用CT引導(dǎo)下125I放射粒子植入治療術(shù)后及外照射治療后的頭頸部惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移取得顯著療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月～2013年12月對(duì)本科21例術(shù)后及外照射治療后的頭頸部惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者行CT引導(dǎo)下125I放射粒子植入術(shù), 男13例, 女8例, 年齡49～75歲, 平均年齡(64.85±7.95)歲。其中鼻咽癌5例、舌癌4例、喉癌3例、上頜竇癌3例, 甲狀腺癌6例。17例患者手術(shù)1次, 4例患者手術(shù)2次, 所有患者均體外放療,放療累計(jì)劑量25～80 GY, 平均(62.29±13.35)GY, 納入手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)：①頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤, 頭頸部原發(fā)惡性腫瘤均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)；②卡氏評(píng)分≥60分；③肝腎功, 心功能正常；④頸部腫瘤持續(xù)疼痛, 保守治療后無明顯改善；⑤預(yù)期生存期＞3個(gè)月； ⑥頸部轉(zhuǎn)移瘤壓迫氣管食管等重要組織, 影響患者生存質(zhì)量；⑦所有患者均不能再次手術(shù)及放化療或者患者不同意繼續(xù)放化療治療。

1.2 儀器設(shè)備 美國Prowess公司生產(chǎn)的三維內(nèi)放射治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS系統(tǒng) ), 北京智博公司生產(chǎn)的125I放射粒子,粒子植入槍, 粒子植入針,125I粒子源芯為含有125I的金屬銀絲, 包殼為激光密封的醫(yī)用鈦合金管, 單個(gè)粒子大小為0.8 mm×0.45 mm, 鈦合金包殼, 活度為0.4～0.8 mCi, 半衰期60.2 d。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前1周行頸部增強(qiáng)CT掃描, 厚度5 mm,使用TPS計(jì)劃系統(tǒng)做計(jì)劃, 計(jì)劃靶體積為臨床靶體積外1 cm。術(shù)中取適當(dāng)體位, CT掃描體表標(biāo)記, 常規(guī)消毒鋪無菌單, 0.5%利多卡因局部浸潤麻醉, 粒子植入針穿刺腫瘤部位, 間距1 cm平行或混合式進(jìn)針, 避開重要血管神經(jīng),經(jīng)CT掃描確認(rèn)粒子植入針位置滿意后, 間距1 cm進(jìn)行125I放射粒子的植入, 術(shù)后24 h內(nèi)行CT掃描, 確定粒子在瘤內(nèi)的分布情況, 并將圖像輸入計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后驗(yàn)證。必要時(shí)進(jìn)行補(bǔ)種粒子, 術(shù)后常規(guī)給予抗炎及止血治療, 觀察局部有無明顯出血及壓迫癥狀。

1.4 療效評(píng)價(jià)

1.4.1 按WHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腫瘤療效［2］術(shù)后3個(gè)月行CT檢查了解腫瘤局部控制情況。完全緩解(CR)：經(jīng)CT檢查證實(shí)病灶完全消失；部分緩解(PR)：最長直徑乘以垂直最大寬度,腫瘤縮小50%以上；病變穩(wěn)定(SD)：腫瘤大小減少不到50%或者增大沒超過25%；腫瘤進(jìn)展(PD)：腫瘤增大超過25%或者更大。

1.4.2 疼痛評(píng)分 數(shù)字疼痛分級(jí)法(number rating scales, NRS)：評(píng)估術(shù)前及術(shù)后疼痛強(qiáng)度。用0～10共11個(gè)數(shù)字代表不同程度的疼痛, 進(jìn)行疼痛評(píng)分。0無痛；1～3 輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)；4～6中度疼痛；7～9 重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)；10 劇痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6 并發(fā)癥及毒性反應(yīng) 評(píng)價(jià)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥, 放射毒性反應(yīng)參照腫瘤放射協(xié)作組/歐洲腫瘤研究及治療(RTOG/ EORTC)毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)［3］。

2 結(jié)果

隨訪7～29個(gè)月, 21例頭頸部惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤患者均成功行CT引導(dǎo)下125I放射粒子植入術(shù), 植入粒子24～100顆, 平均(44.33±18.67)顆, 粒子活度0.4～0.8 mCi, 平均(0.65±0.15) mCi, D90 91～110 Gy, 平均(100.38±7.46)Gy, 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查, 根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腫瘤療效, 完全緩解3例(14%), 部分緩解15例(71%),病變穩(wěn)定2例(10%), 病變進(jìn)展1例(5%), 6個(gè)月、1、2年的局部控制率(局部腫瘤無進(jìn)展)：84%、65%、39%, NRS疼痛評(píng)分術(shù)前和術(shù)后3、6個(gè)月分別為：(7.62±0.92)分, (2.81±0.68)分, (2.14±0.39)分(P＜0.05)。3例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱, 未超過38.5℃, 3～5 d內(nèi)恢復(fù)正常；3例皮膚黏膜1級(jí)急性放射性損傷, 2例皮膚黏膜2級(jí)急性放射性損傷, 無3～5級(jí)皮膚黏膜急性放射性損傷。所有患者未發(fā)生大出血, 急性肺栓塞, 竇道等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

頸部轉(zhuǎn)移瘤的治療仍是難點(diǎn), 傳統(tǒng)治療主要包括：再次手術(shù)及體外放療, 再次手術(shù)理論可行, 但局部復(fù)發(fā)率仍高于40%, 體外放療局部控制率50%, 5年生存率僅20%［3,4］,目前對(duì)于頸部轉(zhuǎn)移瘤現(xiàn)仍無特效的治療手段。幾十年前放射性同位素已經(jīng)應(yīng)用于治療口腔及口咽部T1和T2期腫瘤［3］,目前125I放射粒子已被應(yīng)用于治療包括前列腺癌、肺癌、胰腺癌、骨轉(zhuǎn)移癌等疾病, 并取得良好效果。

作者認(rèn)為125I放射粒子植入治療頸部轉(zhuǎn)移癌存在以下優(yōu)勢：① 按照術(shù)前TPS計(jì)劃植入粒子, 粒子放射的γ 射線可以有效覆蓋腫瘤全部以及與腫瘤邊緣正常組織內(nèi)的亞臨床區(qū)域, 腫瘤內(nèi)部高放射劑量, 外部放射劑量迅速衰減, 有效殺傷腫瘤細(xì)胞, 但對(duì)于周邊的正常組織器官損傷較??；②125I粒子能持續(xù)釋放γ射線, 干擾腫瘤細(xì)胞核內(nèi)的DNA合成, 殺傷腫瘤細(xì)胞及腫瘤干細(xì)胞, 使其失去增殖能力,細(xì)胞周期內(nèi)持續(xù)殺傷腫瘤細(xì)胞；③腫瘤內(nèi)植入125I放射粒子屬于微創(chuàng)手術(shù), 局部麻醉下完成, 手術(shù)時(shí)間較短, 患者耐受良好；④通過CT引導(dǎo)的方式, 可以掌握穿刺針的位置減少由于穿刺引起的周圍組織的損傷；⑤對(duì)于體外放療后患者,125I放射粒子仍然可以應(yīng)用。

125I放射粒子植入術(shù)后患者疼痛明顯緩解, 可能與以下因素相關(guān)：①殺傷腫瘤細(xì)胞, 減輕腫瘤包膜的張力或其對(duì)周圍神經(jīng)與臟器的壓迫；②減少或終止5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等致痛因子釋放；③瘤體內(nèi)或瘤旁血管微血栓形成或纖維化, 使致痛因子通透受阻；④腫瘤周圍神經(jīng)末梢傳導(dǎo)功能性電生理阻滯或髓鞘變性, 阻斷疼痛傳導(dǎo)。本組患者術(shù)前與術(shù)后3、6個(gè)月疼痛評(píng)分(7.62±0.92)分、(2.81±0.68)分、(2.14±0.39)分, 術(shù)后疼痛明顯緩解。

125I放射粒子治療頭頸部轉(zhuǎn)移瘤適應(yīng)證：頭頸部惡性腫瘤術(shù)后、放化療后復(fù)發(fā)；腫瘤表面無破潰、直徑＜7 cm；頭頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌數(shù)目＜3個(gè)；因外科禁忌證無法實(shí)施手術(shù)；因內(nèi)科禁忌證無法實(shí)施外照射者［5］。根據(jù)125I粒子的放射生物學(xué)優(yōu)勢以及近年來國內(nèi)外的使用現(xiàn)狀, 認(rèn)為只要無全身多處轉(zhuǎn)移或者惡病質(zhì)以致不能耐受手術(shù)的終末期患者, 無論原發(fā)腫瘤還是復(fù)發(fā)腫瘤,125I粒子植入治療都適合作為頭頸惡性腫瘤綜合治療中的一項(xiàng)重要手段。

Jiang等［3］對(duì)25例患者頭頸部復(fù)發(fā)鱗癌行CT或彩超引導(dǎo)下125I放射粒子植入治療, 隨訪3～40個(gè)月, 局部控制平均12個(gè)月, 1、2年局部控制率分別48.7%、39.9%。Zhu等［6］發(fā)現(xiàn)術(shù)后和體外放療后頭頸部復(fù)發(fā)腫瘤行125I放射粒子植入治療, 1、2、3年局部控制率分別73.3%、27.5%、27.5%, 局部控制平均24個(gè)月, 1、2、3年的生存率分別53.0%、18.2%、18.2%, 平均13個(gè)月。以上研究提示125I放射粒子植入治療頭頸部惡性腫瘤具有局部控制率高, 微創(chuàng)可行等優(yōu)點(diǎn)。

本組患者術(shù)后近期無明顯并發(fā)癥, 遠(yuǎn)期不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為局部皮膚色素沉著, 未見明顯皮膚及黏膜潰瘍、出血及壞死等嚴(yán)重不良反應(yīng), 認(rèn)為手術(shù)關(guān)鍵在于好的植入技術(shù)及良好的肌肉皮膚覆蓋。

綜上所述, CT引導(dǎo)下125I放射粒子植入治療頸部轉(zhuǎn)移瘤是一種微創(chuàng)技術(shù), 精確度高, 創(chuàng)傷較小, 患者耐受良好,具有較高局部控制率, 低并發(fā)癥, 患者疼痛癥狀緩解明顯,為不能手術(shù)的晚期頸部轉(zhuǎn)移瘤的患者, 提供一種有效的治療手段。

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Clinical application of interstitial implantation of 125I radion in the treatment of cervical lymph node metastasis of head and neck malignancy

LI Fu-sheng, HUANG Hai, XU Shao-nian, et al.
Department of Orthopaedic Oncology, Liaoning Province People’s Hospital, Shenyang 110016, China

Objective To explore the value of interstitial implantation of125

125I radion implantation.Computer-based treatment planning system (TPS) was operated before the surgery, and implantation of125I radion was conducted under CT guidance and local anesthesia.Postoperative CT review was used for quality verification.Numerical rating scale (NRS) was used to assess patients’ local pain before and after surgery, and WHO standard was applied to evaluate the curative effect of local tumor control.Results The follow-up period ranged from 7 months to 29 months.All patients underwent operation, and recovered after 3 months.There were 3 complete remission cases (14%), 15 partial remission cases (71%), 2 stable disease cases (10%), and 1 progression disease case (5%).The Local control rates of 6 months, 1 year, and 2 years were 84 %, 65%, and 39 %.NRS scores of preoperation, 3 months after operation, and 6months after operation were (7.62±0.92) points, (2.81±0.68) points, (2.14±0.39) points (P＜0.05).3 cases had postoperative fever below 38.5℃, and recovered in 3 to 5 d.3 cases had level 1 acute radiation injury of skin mucous membrane, and 2 cases had level 2 acute radiation injury of skin mucous membrane.There was no level 3 to 5 acute radiation injury of skin mucous membrane.All patients did not appear severe complications, such as hemorrhoea,

110016 遼寧省人民醫(yī)院骨腫瘤科