魏娜 柴俊月 鄭雯琦 馬蘭

老年急性白血病臨床研究

魏娜 柴俊月 鄭雯琦 馬蘭

目的 對(duì)老年急性白血病的臨床特征、合理治療及影響預(yù)后的因素進(jìn)行探討。方法 總結(jié)41例老年急性白血病患者的臨床資料, 按個(gè)體差異采用姑息治療、標(biāo)準(zhǔn)劑量化療和小劑量化療。結(jié)果 姑息治療組緩解率及2年生存率為0, 接受化療組緩解率40.6%, 2年生存率為12.5%。結(jié)論 老年急性白血病對(duì)化療的耐受性差, 緩解率低, 病死率高, 應(yīng)根據(jù)其綜合情況采取個(gè)體化治療。

老年；急性白血病

隨著科技的進(jìn)步, 人類壽命已明顯延長, 且我國人口已逐漸步入老齡化, 因此, 對(duì)于超過60歲的老年白血病患者的治療具有較高臨床價(jià)值。本文回顧性分析本院2011～2012年收治的41例老年急性白血病患者臨床資料,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 41例老年急性白血病均為住院患者, 男24例, 女17例, 男：女=1.41：1, 年齡60～78歲, 中位年齡66.2歲, 60～69歲者31例, 占75.61%。全部病例均經(jīng)臨床、外周血象、骨髓象檢查, 符合急性白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。按FAB分型, 急性髓性白血病(AML)34例(M1 3例, M2 10例, M4 6例, M5 14例, M6 1例), 急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)7例(均為B-ALL)。AML：ALL=4.86:1。

1.2 臨床表現(xiàn) 老年患者起病較為隱匿, 初發(fā)癥狀常以頭暈、乏力、納差等貧血相關(guān)癥狀為主, 隨著病情進(jìn)一步發(fā)展,才出現(xiàn)發(fā)熱、出血、骨痛、肝脾淋巴結(jié)腫大等癥狀和體征。41例患者中, 貧血38例, 其中輕度貧血10例, 中度19例, 重度9例。發(fā)熱30例, 體溫在37～41℃。出血22例,其中牙齦出血7例, 皮膚黏膜出血9例, 鼻衄4例, 絕經(jīng)后子宮出血2例。淺表淋巴結(jié)腫大8例, 肝腫大3例, 脾腫大6例, 胸骨壓痛4例, 牙齦腫脹9例。

1.3 基礎(chǔ)疾病史 無慢性基礎(chǔ)疾病者4例, 合并高血壓病12例, 冠心病5例, 2型糖尿病9例, 慢性阻塞性肺疾病4例, 慢性腎功能不全3例, 慢性乙型肝炎2例。

1.4 輔助檢查 發(fā)病時(shí)血常規(guī)：外周血白細(xì)胞(1.04～182.9) ×109/L, 其中＜4.0×109/L者9例, (4.0～10.0)×109/L 者 10例, ＞10.0×109/L者18例, ＞100.0×109/L者4例。32例患者外周血可見原始細(xì)胞(2%～81%)。血紅蛋白33～150 g/ L, 其中＜60 g/L者9例, 60～90 g/L者19例, 90～110 g/ L者10例, ＞110 g/L者3例。血小板(1～300)×109/L, 其中＜50×109/L者17例, ＞100×109/L者11例。骨髓象：骨髓增生低下8例, 增生活躍12例, 增生明顯活躍至極度活躍21例。

1.5 治療方案 根據(jù)患者年齡、一般狀況、有無臟器功能不全及不良預(yù)后因素, 采用不同的治療方案。姑息治療組9例, 僅給予輸血、抗感染等對(duì)癥支持治療。接受化療32例,根據(jù)個(gè)體差異采用不同的誘導(dǎo)治療方案［2］：AML采用①常規(guī)劑量DA方案(DNR 45 mg/m2d1～3, Ara-C 100～200 mg/m2d1～7)；②小劑量Ara-C方案(25 mg q12 h)；③預(yù)激治療CAG方案(G-CSF 300 μg d0-13, Ara-C 25 mg q12 h d1～14, Acla 20 mg d1～4)。ALL采用VP方案(VCR、Pred)；VDCP方案(VCR、DNR、CTX、Pred)。化療期間均給予托烷司瓊防治胃腸道反應(yīng),碳酸氫鈉堿化, 別嘌醇抑制尿酸合成及補(bǔ)液水化等治療?；熀蠊撬枰种破诮o予重組人粒細(xì)胞刺激因子皮下注射及輸注成分血, 并根據(jù)病情需要給予止血、抗感染等治療。

2 結(jié)果

2.1 治療后并發(fā)癥 接受化療組中出現(xiàn)感染29例(90.6%), 其中敗血癥3例, 肺部感染22例, 肛周感染5例, 口腔感染2例, 皮膚軟組織感染1例。出血15例(46.9%), 其中皮膚黏膜出血12例, 消化道出血2例, 腦出血1例。心力衰竭3例；呼吸衰竭4例。

2.2 療效 32例接受化療患者中, 第1個(gè)療程達(dá)CR者7例,經(jīng)過2個(gè)療程達(dá)CR者6例, CR率達(dá)40.6%。3例患者在達(dá)到CR后拒絕鞏固化療, 其中2例已分別于緩解后第4個(gè)月、第10個(gè)月復(fù)發(fā)。堅(jiān)持化療患者持續(xù)CR時(shí)間最短為6個(gè)月,最長者已＞31個(gè)月。發(fā)病后姑息治療組2年生存率為0, 接受化療組2年生存率為12.5%。

3 討論

老年人大多合并心、肺、肝、腎等重要臟器疾病, 尤其是年齡超過70歲后, 即使無慢性基礎(chǔ)病, 正常生理功能(如腎小球?yàn)V過率、免疫應(yīng)答反應(yīng)等)也出現(xiàn)衰退。此外,老年人干細(xì)胞自我復(fù)制、增殖能力差［3］, 老年患者骨髓抑制后再生恢復(fù)能力較弱。綜上因素, 老年患者對(duì)化療藥物的耐受能力差, 治療相關(guān)毒性增加, 使其對(duì)強(qiáng)化療及其并發(fā)癥(如長期全血細(xì)胞減少、營養(yǎng)不良、感染等)的耐受性差, 而一旦發(fā)生感染, 礙于氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B等抗生素的腎毒性, 難以足量應(yīng)用, 故而在化療早期容易因合并嚴(yán)重感染、出血或發(fā)生器官衰竭而死亡。因此,老年白血病的誘導(dǎo)治療的選擇應(yīng)采取個(gè)體化方案。對(duì)于一般情況良好、無臟器功能不全的患者, 若存在乳酸脫氫酶≥2倍正常上限、白細(xì)胞顯著增高(＞100×109/L)、血小板減少(＜20×109/L)及細(xì)胞遺傳學(xué)的核型改變等不良預(yù)后因素［4］,則應(yīng)采取常規(guī)化療方案為主的治療, 以期提高完全緩解率而延長生存期。對(duì)于一般情況較差、有臟器功能不全的患者, 可選擇減低劑量的化療或小劑量輔助化療藥物, 如小劑量Ara-C、羥基脲、VP16等, 以降低腫瘤負(fù)荷, 減少早期死亡率, 延長帶病生存時(shí)間。另一方面, 老年白血病完全緩解后緩解期較長, 提示老年人白血病細(xì)胞倍增速度較慢, 故老年白血病維持治療的原則是, 用藥量適當(dāng)刪減且長期維持, 具體可選用6-MP、MTX、小劑量Ara-C等。

［1］ 張之南, 沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).第3版.北京:科學(xué)出版社, 2007:103-121.

［2］ 黃俊, 李建勇.血液疾病診斷流程與治療策略.北京:科學(xué)出版社, 2007:240-249.

［3］ De Jonge HJ, De Bont ES, Valk PJ, et al.AML at older age: agerelated gene expression profiles reveal a paradoxical downregulation of p16INK4A mRNA with prognostic significance.Blood, 2009(114):2869-2877.

100007 北京市第六醫(yī)院血液科