饒 琳，黃 群，夏海鷗，徐鑫芬，儲(chǔ)懷卉

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032;2.上海交通大學(xué)附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030;3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，杭州 310006;4.上海市長寧區(qū)婦幼保健院，上海 200051)

為減少產(chǎn)婦在分娩過程中的損傷，1996年世界衛(wèi)生組織提出"分娩愛母行動(dòng)"計(jì)劃，建議會(huì)陰側(cè)切率應(yīng)控制在20%左右，盡量限制在5%內(nèi)［1-3］。然而，會(huì)陰切開率在我國卻始終居高不下，尤其是初產(chǎn)婦。調(diào)查表明，我國初產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)會(huì)陰切開率高達(dá)80%，有的醫(yī)院甚至高達(dá)90%以上［4-5］。很多醫(yī)院把會(huì)陰切開術(shù)作為初產(chǎn)婦助產(chǎn)時(shí)的常規(guī)手段。研究表明，常規(guī)會(huì)陰切開術(shù)不但不保護(hù)會(huì)陰，反而會(huì)減少肛門括約肌的張力，增加了Ⅲ、Ⅳ度撕裂的風(fēng)險(xiǎn)［6］。同時(shí)，常規(guī)會(huì)陰切開術(shù)還會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，如產(chǎn)后出血、產(chǎn)后疼痛、尿失禁和產(chǎn)后感染等。因此，改變常規(guī)會(huì)陰切開術(shù)和合理使用會(huì)陰切開術(shù)成為產(chǎn)科護(hù)理中的重要課題。其中，分娩時(shí)正確評(píng)估產(chǎn)婦綜合情況是重要環(huán)節(jié)。另一方面，臨床上在行會(huì)陰切開術(shù)時(shí)，助產(chǎn)士往往憑經(jīng)驗(yàn)決定行正中切或側(cè)切及切口大小，缺乏科學(xué)性。本研究在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，通過專家咨詢，擬定適用于中國產(chǎn)婦的會(huì)陰切開術(shù)指標(biāo)評(píng)估體系，幫助助產(chǎn)士在助產(chǎn)時(shí)確定是否行會(huì)陰切開術(shù)，以期科學(xué)地應(yīng)用會(huì)陰切開術(shù)，有效地降低中國產(chǎn)婦的會(huì)陰切開率。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2012年4月，采用目的抽樣法，選取上海市和杭州市4所醫(yī)院助產(chǎn)士為參與討論的專家，其中2所為3級(jí)甲等專科醫(yī)院，1所為3級(jí)甲等醫(yī)院，1所為2級(jí)甲等?？漆t(yī)院。入選標(biāo)準(zhǔn):具有10年以上助產(chǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，本科及以上學(xué)歷，主管護(hù)師以上職稱，熟練掌握各種會(huì)陰分娩助產(chǎn)方式，對(duì)本研究問題熟悉，對(duì)本次研究主題感興趣。

1.2 方法 以專家座談、書面郵件和電子郵件函詢的方式，向咨詢專家發(fā)放咨詢表，主要咨詢?cè)u(píng)估框架中分娩時(shí)綜合評(píng)估指標(biāo)及內(nèi)容的合理性、正確性和全面性。

1.2.1 初步建立分娩時(shí)產(chǎn)婦綜合評(píng)估指標(biāo)及內(nèi)容首先進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，收集相關(guān)信息，經(jīng)過3輪小組焦點(diǎn)訪談，初步形成分娩時(shí)產(chǎn)婦綜合評(píng)估指標(biāo)及內(nèi)容框架。形成的框架中，1級(jí)指標(biāo)5項(xiàng)，包括會(huì)陰條件、胎兒情況、產(chǎn)婦與助產(chǎn)士的配合程度、產(chǎn)力和產(chǎn)婦對(duì)會(huì)陰保護(hù)方式的意向;5項(xiàng)1級(jí)指標(biāo)下包括11項(xiàng)2級(jí)指標(biāo)以及26項(xiàng)3級(jí)指標(biāo)。

1.2.2 專家咨詢表設(shè)計(jì) 咨詢表由3部分組成，包括卷首語及課題的簡要說明;專家基本資料、對(duì)課題相關(guān)領(lǐng)域的熟悉程度以及相應(yīng)的判斷依據(jù);專家對(duì)框架內(nèi)各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重以及內(nèi)容的評(píng)價(jià)意見，通過贊同與不贊同方式評(píng)判，并對(duì)不贊同的條目提出修改意見。

1.2.3 實(shí)施專家咨詢 研究人員通過專家座談、書面郵件和電子郵件函詢的方式發(fā)放咨詢表。共進(jìn)行2輪咨詢，每輪咨詢都有具體的填寫說明。第1輪的咨詢結(jié)果通過研究組員討論分析后，將修改結(jié)果及專家修改意見反饋給咨詢專家，進(jìn)行第2輪咨詢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 15名咨詢專家中，平均年齡43歲;職稱:高級(jí)占47%，中級(jí)占53%;學(xué)歷:博士占13%，碩士占40%，本科占47%。

2.2 專家的可信性

2.2.1 專家的積極性 以回收應(yīng)答率表示專家積極性，即專家對(duì)本研究的投入程度。本研究第1輪咨詢專家應(yīng)答率為93%，1名專家因出國未及時(shí)應(yīng)答，第2輪咨詢專家應(yīng)答率為100%。

2.2.2 專家權(quán)威程度 專家對(duì)咨詢內(nèi)容的判斷依據(jù)(Ca)以及對(duì)問題的熟悉程度(Cs)進(jìn)行自評(píng)，得出權(quán)威程度系數(shù)(Cr)，Cr=(Ca+Cs)/2，Cr＞0.7 為可接受程度。本研究中，Ca=0.9861，Cs=0.9139，Cr=0.950。

2.2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 經(jīng)過第1輪專家咨詢，26項(xiàng)3級(jí)指標(biāo)中，22項(xiàng)變異系數(shù)＜0.5，占84.6%。第2輪3級(jí)指標(biāo)變異系數(shù)均＜0.5。

2.3 指標(biāo)修改結(jié)果

2.3.1 第1輪專家咨詢結(jié)果 ①1級(jí)指標(biāo):有專家建議增加“產(chǎn)力”，考慮產(chǎn)力是影響分娩的4大因素之一，采納專家建議，不補(bǔ)充相應(yīng)的2級(jí)、3級(jí)指標(biāo)。②2級(jí)指標(biāo):專家提出精神狀態(tài)已經(jīng)體現(xiàn)在與助產(chǎn)士的配合程度中，因而刪除2級(jí)指標(biāo)“精神狀態(tài)”以及相應(yīng)的3級(jí)指標(biāo)。③3級(jí)指標(biāo):26項(xiàng)指標(biāo)中，22項(xiàng)指標(biāo)一致通過，刪除3項(xiàng)指標(biāo)，增加6項(xiàng)3級(jí)指標(biāo)，修改1項(xiàng)3級(jí)指標(biāo)。刪除“精神狀態(tài)”這項(xiàng)2級(jí)指標(biāo)下屬的3項(xiàng)3級(jí)指標(biāo);在2級(jí)指標(biāo)“彈性”、“顏色”和“厚度”中分別增加3級(jí)指標(biāo)“一般”、“紅”和“普通型”;在新增的2級(jí)指標(biāo)“產(chǎn)力”中，增加3項(xiàng)3級(jí)指標(biāo)，分別是“弱”、“強(qiáng)”和“適中”;“顏色”中的3級(jí)指標(biāo)“紅、暗紅”修改為“暗紅”。

2.3.2 第2輪專家咨詢結(jié)果。3名專家對(duì)1級(jí)、2級(jí)指標(biāo)未提出異議。在3級(jí)指標(biāo)中，1名專家提出胎兒情況中胎心異常，羊水有污染與無污染的處理方式不同，建議增加“胎心異常、羊水無污染”;2名專家提出“腹壓的使用”和“宮縮強(qiáng)度”中共6項(xiàng)3級(jí)指標(biāo)表述不清，存在歧義。通過課題組的討論，增加“胎心異常、羊水無污染”，修改6項(xiàng)存在歧義的3級(jí)指標(biāo)，分別為“在助產(chǎn)士指令下，不能有效地使用腹壓”、“在助產(chǎn)士指令下，較好地使用腹壓”、“在助產(chǎn)士指令下，有效地使用腹壓”、“過弱”、“過強(qiáng)”和“適中”。

2.3.3 確立分娩時(shí)產(chǎn)婦綜合評(píng)估指標(biāo)及內(nèi)容 通過第2輪的專家咨詢，專家的意見趨于集中，確立了分娩時(shí)產(chǎn)婦綜合評(píng)估指標(biāo)，其中包括5項(xiàng)1級(jí)指標(biāo)，11項(xiàng)2級(jí)指標(biāo)，30項(xiàng)3級(jí)指標(biāo)，見表1。

3 討論

3.1 會(huì)陰損傷的發(fā)生 會(huì)陰損傷是指在分娩期間會(huì)陰的任何損傷，包括會(huì)陰撕裂與會(huì)陰切開。會(huì)陰損傷多數(shù)發(fā)生在分娩過程中。Ⅲ度、Ⅳ度撕裂以及常規(guī)的外陰切開術(shù)將帶來較多短期或長期的并發(fā)癥。2002年我國出臺(tái)新的《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》［7］中規(guī)定，將肛門損傷致排便困難和會(huì)陰Ⅲ度裂傷(不可修復(fù)的)作為3級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)務(wù)人員出于保護(hù)性心態(tài)，傾向于選擇常規(guī)會(huì)陰切開術(shù)，從而避免自發(fā)Ⅲ度、Ⅳ度撕裂的發(fā)生。此外，臨床上助產(chǎn)士大多來自護(hù)士的在職培訓(xùn)，其專業(yè)理論及操作技能以跟班師徒帶教式獲得，缺乏規(guī)范的培訓(xùn)［8］。因而，臨床助產(chǎn)士在助產(chǎn)時(shí)確定會(huì)陰保護(hù)類型時(shí)多憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，從而導(dǎo)致產(chǎn)科臨床會(huì)陰切開術(shù)的應(yīng)用缺乏科學(xué)性。

表1 分娩時(shí)產(chǎn)婦綜合評(píng)估指標(biāo)及內(nèi)容

3.2 會(huì)陰評(píng)估 目前，大多數(shù)文獻(xiàn)［9-12］在會(huì)陰評(píng)估方面均是進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏明確的評(píng)估體系，只是對(duì)臨床助產(chǎn)提出可行會(huì)陰保護(hù)方式，這將導(dǎo)致助產(chǎn)士無證可循，只能繼續(xù)憑借自己的工作經(jīng)驗(yàn)采取相應(yīng)會(huì)陰保護(hù)措施。確立分娩時(shí)產(chǎn)婦綜合評(píng)估指標(biāo)及內(nèi)容，建立統(tǒng)一的評(píng)估體系不僅使得助產(chǎn)士有證可循，有據(jù)可依，也為正確地應(yīng)用保護(hù)方式，合理地使用會(huì)陰切開術(shù)提供了依據(jù)，避免會(huì)陰嚴(yán)重撕裂的發(fā)生，且能夠促進(jìn)助產(chǎn)士不斷地提高助產(chǎn)技術(shù)，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

4 小結(jié)

產(chǎn)婦分娩時(shí)綜合評(píng)估指標(biāo)與內(nèi)容的確立，為臨床會(huì)陰保護(hù)方式的規(guī)范奠定了一定的基礎(chǔ)。具體分娩時(shí)產(chǎn)婦綜合評(píng)估指標(biāo)及內(nèi)容還需通過不斷的臨床實(shí)踐研究，進(jìn)行進(jìn)一步的修改與完善。

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