王 斐，張佩雯，李古冰，黃玉婷

(上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海 200135)

直腸癌包括齒線至乙狀結(jié)腸直腸交界之間的癌，是最常見的惡性腫瘤之一，目前我國低位直腸癌約占直腸癌總數(shù)的75%［1］。對(duì)于低位直腸癌患者，Miles根治術(shù)是普遍采用的手術(shù)方法［2］?；颊咭蛐枰Y(jié)腸造口，即人工肛門，排便方式發(fā)生了很大改變，可能嚴(yán)重影響術(shù)后的生活質(zhì)量［3］。大部分患者出院后因自我護(hù)理能力不足，導(dǎo)致了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腸造口并發(fā)癥發(fā)生率國外為11.0% ～60.0%;國內(nèi)為16.3% ～53.8%，平均發(fā)生率 20.8%［4］。因此，我們在患者出院后對(duì)患者進(jìn)行綜合社區(qū)干預(yù)，探討干預(yù)對(duì)患者術(shù)后自我護(hù)理能力的影響，現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2012年1—6月收治于我院行結(jié)腸造口術(shù)后患者80例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組中，男21例，女19例，年齡45～71歲，平均年齡57.2歲。對(duì)照組中，男24例，女16例，年齡43～67歲，平均年齡56.6歲。兩組患者在年齡、性別、文化程度和病情狀況等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):上海市常住人口;年齡小于80歲;小學(xué)以上文化程度;意識(shí)、精神正常;溝通能力良好。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡大于80歲;術(shù)后造口已發(fā)生并發(fā)癥;造口術(shù)后癌癥復(fù)發(fā);患者拒絕接受護(hù)理干預(yù)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組和對(duì)照組在院期間均進(jìn)行常規(guī)的術(shù)后自我護(hù)理知識(shí)宣教、免費(fèi)發(fā)放宣教資料等進(jìn)行造口護(hù)理指導(dǎo)。

1.2.1.1 造口護(hù)理指導(dǎo) 示范更換造口袋的護(hù)理程序，指導(dǎo)患者造口袋滲漏的判斷和更換時(shí)機(jī)，觀看造口袋的護(hù)理錄像，發(fā)放造口護(hù)理手冊;指導(dǎo)患者使用收集袋的排放方法以及到廁所排放的方法，學(xué)會(huì)不同的排放氣體的方法;指導(dǎo)患者正確清潔造口袋;根據(jù)造口形狀、患者經(jīng)濟(jì)條件推薦不同的造口輔助產(chǎn)品，以滿足不同的需求;讓患者了解造口的各種并發(fā)癥的癥狀表現(xiàn)，示范處理方法，做到早期預(yù)防，告知患者定期隨診的重要性;指導(dǎo)選擇合適的造口袋，造口袋使用的注意事項(xiàng)，告知患者購買途徑以及造口袋的儲(chǔ)存方法及注意事項(xiàng)。

1.2.1.2 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者有規(guī)律進(jìn)食，養(yǎng)成良好排便的習(xí)慣，飲食攝取要均衡，避免暴飲暴食，限制高纖維食物攝入，忌辛辣刺激性及產(chǎn)氣的食物，防止發(fā)生腹瀉。

1.2.1.3 日?；顒?dòng)指導(dǎo) 告知患者平時(shí)的衛(wèi)生要求，沐浴與穿衣、游泳及活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)造口袋;腸造口3個(gè)月后可適當(dāng)行房事;也可以參加一些外出旅行，但要帶足夠的造口護(hù)理器材及防止腹瀉的藥物等。

1.2.1.4 心理護(hù)理 及時(shí)運(yùn)用護(hù)理程序，通過與患者交談，了解患者的個(gè)性習(xí)慣，并與患者建立互相信任關(guān)系，根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)給予適當(dāng)?shù)慕忉?，詳?xì)、耐心地疏導(dǎo)患者，鼓勵(lì)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樂觀面對(duì)疾病，讓患者樹立足夠的信心與疾病作斗爭，從而逐漸恢復(fù)社會(huì)生活和工作的信心。

1.2.2 觀察組在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上實(shí)施綜合社區(qū)干預(yù)。

1.2.2.1 建立患者管理檔案，與社區(qū)護(hù)士結(jié)對(duì) 出院前由專職小組人員與患者溝通，建立造口患者管理檔案，內(nèi)容包括患者姓名、地址、電話、疾病名稱和造口情況等。在征得患者同意的情況下轉(zhuǎn)診社區(qū)醫(yī)院，與社區(qū)護(hù)士結(jié)對(duì)，并提供病區(qū)咨詢服務(wù)電話以及可聯(lián)系的護(hù)理人員姓名等內(nèi)容，方便護(hù)患聯(lián)系和溝通。觀察組和對(duì)照組出院后定期門診隨訪。

1.2.2.2 社區(qū)護(hù)士定期家庭指導(dǎo) 由社區(qū)結(jié)對(duì)護(hù)士每2周1次進(jìn)行家庭指導(dǎo)。觀看患者或家屬的操作流程，判斷操作步驟是否得當(dāng)，如有不正確的自我護(hù)理的技能問題及時(shí)糾正。糾正患者更換造口袋時(shí)的錯(cuò)誤操作，強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)，指導(dǎo)處理結(jié)腸造口常見問題如臭味、腹瀉和便秘等方面的方法。指導(dǎo)患者如何觀察和評(píng)估造口情況，讓患者掌握辨別造口并發(fā)癥發(fā)生的方法，從而及時(shí)給予處理措施。解答患者實(shí)際操作中遇到的問題。

1.2.2.3 定期電話回訪 由普外科專職護(hù)士承擔(dān)電話回訪工作，于出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月對(duì)出院患者進(jìn)行回訪，共4次，每次回訪時(shí)間20～30 min。內(nèi)容包括:①造口方面:詢問患者自我護(hù)理時(shí)有無困難，幫助患者及時(shí)解決。同時(shí)進(jìn)行生活、飲食、社交等方面的指導(dǎo)。②心理支持:安慰和鼓勵(lì)患者，正確對(duì)待疾病，幫助其樹立正確人生觀，使其在康復(fù)中能充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，提高自護(hù)能力。③家庭指導(dǎo)反饋:詢問社區(qū)護(hù)士家庭指導(dǎo)情況。

1.2.2.4 訪視者交流 由社區(qū)護(hù)士聯(lián)系和組織出院患者，由本院?？谱o(hù)士主持，逢單月進(jìn)行1次訪視者交流會(huì)，于當(dāng)月的第2個(gè)星期三下午14:00舉行，組織病友及家屬們進(jìn)行疾病診治、康復(fù)和自我護(hù)理知識(shí)的探討和經(jīng)驗(yàn)交流，請(qǐng)術(shù)后時(shí)間較長的患者現(xiàn)身說法，交流經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，使患者及其家屬將學(xué)到的健康知識(shí)和技術(shù)能有效地運(yùn)用到日常生活中。

1.2.3 調(diào)查方法 采用腸造口患者自護(hù)能力評(píng)估問卷，該問卷引用自胡愛玲等主編的《現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實(shí)踐》［5］。有良好的信效度，內(nèi)容涉及造口正常顏色的判斷、清空造口袋排泄物的方法、排放造口袋氣體的方法、造口袋的清洗方法、造口輔助產(chǎn)品的使用方法、造口及其周圍常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理方法、造口袋購買的途徑及存儲(chǔ)方法和日常生活注意事項(xiàng)9個(gè)因子。均采用3級(jí)制評(píng)分方法，“完全了解”指患者對(duì)相關(guān)護(hù)理內(nèi)容口述清楚、正確或完全能自行操作，得5分;“部分了解”指患者對(duì)相關(guān)護(hù)理內(nèi)容能口述或自行操作，但欠全面或正確，得3分;“不了解”指患者對(duì)相關(guān)護(hù)理內(nèi)容完全不知道，得0分。滿分45分，總分越高表明自我護(hù)理能力越好。由?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行必要的解釋，在單獨(dú)、安靜的環(huán)境中進(jìn)行當(dāng)場發(fā)放問卷，填完后當(dāng)場回收，本次調(diào)查共發(fā)放問卷80份，回收有效問卷80份，有效回收率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者造口自護(hù)能力評(píng)分情況 見表1。

2.2 兩組患者造口并發(fā)癥發(fā)生情況 見表2。

表1 兩組患者造口自護(hù)能力評(píng)分情況(±s)

表1 兩組患者造口自護(hù)能力評(píng)分情況(±s)

組別 n 自護(hù)能力評(píng)分出院時(shí) 半年后觀察組 40 19.95 ±2.10 37.25 ±1.80對(duì)照組 40 20.55 ±1.70 33.10 ±3.10 t值 -1.392 7.293 P 值 0.168 ＜0.001

表2 兩組患者造口并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

3.1 造口患者自護(hù)能力現(xiàn)狀 結(jié)腸造口改變了患者原有正常的排便方式，需要終生使用人工肛門。據(jù)調(diào)查，結(jié)腸造口患者面臨的最大的問題就是造口帶來的不便，如排便不規(guī)律、造口袋滲漏和更換造口袋的不便等，而這些問題都是由于患者對(duì)造口自我護(hù)理的方法了解不全面造成的，同時(shí)這些問題對(duì)患者的生活方式及社交生活產(chǎn)生較大的影響，造成患者產(chǎn)生自卑和社交障礙等心理變化，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，這就需要患者學(xué)習(xí)自我護(hù)理技巧減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)就需要護(hù)理人員在患者出院后繼續(xù)培養(yǎng)和加強(qiáng)患者術(shù)后的自我護(hù)理能力，使患者盡快熟悉、適應(yīng)新的排便方式，掌握造口的正確自我護(hù)理的方法來降低造口并發(fā)癥的發(fā)生。在工作中發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸造口的護(hù)理干預(yù)內(nèi)容較多，患者往往無法在術(shù)后短短幾天的住院時(shí)間內(nèi)掌握，手術(shù)后大多數(shù)患者的護(hù)理技巧都需要通過院外學(xué)習(xí)獲得，需要護(hù)理人員耐心傳授護(hù)理知識(shí)及技巧，培養(yǎng)患者的自護(hù)能力［6］。研究發(fā)現(xiàn)，患者的造口并發(fā)癥是阻礙患者恢復(fù)健康的重要原因，我國結(jié)腸造口術(shù)后的皮膚并發(fā)癥的發(fā)生由于造口護(hù)理用具佩戴錯(cuò)誤占37%［7］。可能與住院期間對(duì)造口護(hù)理知識(shí)和技能掌握程度不足有關(guān)，也與造口護(hù)理的長期性和復(fù)雜性相關(guān)，這些都說明對(duì)造口患者的自護(hù)能力的干預(yù)刻不容緩。

3.2 家庭指導(dǎo)提高患者自我護(hù)理能力 結(jié)果表明，觀察組患者經(jīng)過家庭指導(dǎo)后，造口的自我護(hù)理能力有顯著提高。對(duì)造口者來講，造口要陪伴其余生，掌握造口自我護(hù)理方法是提高其生活質(zhì)量的關(guān)鍵，患者自我護(hù)理的知識(shí)與技能主要來源于護(hù)理人員的家庭教育與指導(dǎo)。本研究是根據(jù)患者疾病恢復(fù)情況，給予實(shí)施個(gè)性化的家庭生活護(hù)理指導(dǎo)及加強(qiáng)患者結(jié)腸造口相關(guān)知識(shí)教育及康復(fù)訓(xùn)練?；颊咴诩彝プo(hù)理干預(yù)下增強(qiáng)了對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的信心，變被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練為主動(dòng)參與護(hù)理。

3.3 電話回訪增加患者自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)知曉率造口護(hù)士早期電話干預(yù)被證明是提高結(jié)腸造口患者造口自我護(hù)理的有效、經(jīng)濟(jì)而簡便的措施，在我國這種造口護(hù)士相對(duì)較少的國家尤其適用［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組自我護(hù)理技能掌握程度處于部分了解和不了解居多，說明對(duì)其進(jìn)行常規(guī)術(shù)后自我護(hù)理教育指導(dǎo)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者出院后的需求。而觀察組對(duì)于造口自我護(hù)理知識(shí)的了解程度明顯高于對(duì)照組，可見出院后電話回訪干預(yù)對(duì)患者自我護(hù)理能力的知識(shí)了解程度有積極影響，患者相關(guān)知識(shí)知曉率顯著提高。電話回訪式健康指導(dǎo)是實(shí)現(xiàn)整體護(hù)理模式的延續(xù)［9］。本研究通過電話回訪，不僅有利于患者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)有所了解，也對(duì)患者康復(fù)給予重要心理和社會(huì)支持，從而能對(duì)患者的病情變化、心理狀態(tài)和康復(fù)情況等實(shí)施指導(dǎo)與監(jiān)控，及時(shí)有效地建立起醫(yī)護(hù)患相關(guān)信息的溝通渠道。

3.4 訪視者交流增強(qiáng)自我護(hù)理信心 通過護(hù)理人員組織訪視者交流會(huì)，護(hù)士可以定時(shí)、主動(dòng)、深入與患者溝通，了解其心理動(dòng)態(tài)，建立信任可靠的護(hù)患關(guān)系，幫助他們正確對(duì)待造口帶來的生活改變，能給予患者情感方面的支持，消除患者心理障礙，保持穩(wěn)定的情緒，增強(qiáng)其求生存的能力和信心?；颊咧g的交流也使患者有了參加工作和社會(huì)交往的主動(dòng)性，消除了患者的孤獨(dú)感，同時(shí)也提供了更多的獲取相關(guān)知識(shí)的機(jī)會(huì)，提供了能夠相互交流造口護(hù)理及生活經(jīng)驗(yàn)的平臺(tái)，更好地促進(jìn)造口患者身心健康。同時(shí)鼓勵(lì)患者參加知識(shí)講座活動(dòng)，使其逐漸適應(yīng)社會(huì)，融入社會(huì)，并能正確對(duì)待自己，以樂觀的心態(tài)對(duì)待社會(huì)生活和社會(huì)工作［10］。

4 小結(jié)

出院后，隨著造口時(shí)間的延長，患者自我護(hù)理的需求也逐漸增強(qiáng)［11］。開展形式多樣的護(hù)理干預(yù)活動(dòng)，在一定程度上滿足了造口患者的健康需求。Marquis等［12］認(rèn)為，患者能得到及時(shí)有效的造口專科護(hù)理以及良好的護(hù)患關(guān)系對(duì)于改善患者的生存質(zhì)量有重要作用。本研究通過綜合護(hù)理干預(yù)提高了造口患者的自我護(hù)理能力，降低了患者因操作及護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)的造口并發(fā)癥，使患者得到更佳的恢復(fù)效果。同時(shí)，我們在研究中發(fā)現(xiàn)，了解患者的心理狀況，加強(qiáng)患者的心理護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者樹立足夠的信心與疾病作斗爭，從而讓患者逐漸恢復(fù)社會(huì)生活和工作幫助很大。護(hù)患溝通技巧的提高，在我們今后工作中需要不斷改進(jìn)。

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