錢曉忠，丁 任，包朝魯，馬 臺，黃健華，徐 進，龔韶華，孫建忠，支曉丞

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院手外科，上海 201900）

掌腱膜攣縮癥是一種進行性發(fā)展的纖維增殖性疾病，其侵犯掌腱膜，并可延伸至手指腱膜，最終導(dǎo)致掌指或指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮。Plater于1610年描述此病，1823年Cooper首先確認此病。1832年 Dupuytren對其病因和治療進行了研究，故又稱之為Dupuytren病或 Dupuytren＇s攣縮［1］。隨著人口老齡化趨勢的發(fā)展，我國掌腱膜攣縮癥病例逐年增加?，F(xiàn)將我院2004年9月～2012年11月收治的28例掌腱膜攣縮癥報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例（41只手）掌腱膜攣縮癥患者中，男23例，女5例，男女性別比為4.6∶1，發(fā)病年齡49～81歲，平均年齡62.5歲。職業(yè)：非體力勞動者2例，體力勞動者26例。均為漢族。有陽性家族史者2例。病變部位：雙手發(fā)病15例（53.57%），左右手比例為27∶14。有吸煙史者22例，有結(jié)核病史者3例，有飲酒史者13例。

1.2 臨床表現(xiàn) 在41只手中，掌腱膜攣縮而手指未發(fā)生屈曲攣縮者17只手，掌腱膜攣縮合并1個手指攣縮者5只手，掌腱膜攣縮合并多個手指攣縮者19只手。受累手指45指，其中拇指1指，示指2指，中指4指，環(huán)指20指，小指18指。環(huán)、小指共38指，占所有受累指的84.44%。無一例出現(xiàn)麻木、疼痛等神經(jīng)癥狀。平均病程2.3年。

1.3 手術(shù)方法 41只手均行掌腱膜手術(shù)。其中8例患者12只手（侯明鐘分級法Ⅰ級1只手，Ⅱ級2只手，Ⅲ級4只手，Ⅳ級5只手）顯微鏡下行掌腱膜完全切除術(shù)（掌腱膜完全切除術(shù)組）；另20例患者29只手（侯明鐘分級法Ⅰ級2只手，Ⅱ級9只手，Ⅲ級10只手，Ⅳ級8只手）行掌腱膜部分切除術(shù)（掌腱膜部分切除術(shù)組）。所有病例均取術(shù)中切除的掌腱膜送病理檢查。手術(shù)步驟：①臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢上氣囊止血帶，根據(jù)病變范圍可選擇鋸齒狀、“Z”字形等切口。②行掌腱膜完全切除術(shù)時，切口近端一般需達腕橫韌帶遠側(cè)緣，充分顯露掌腱膜，必要時延長切口。從尺側(cè)向橈側(cè)按序徹底切除四條縱纖維束和橫纖維構(gòu)成的三角形掌腱膜及其垂直纖維等。在顯微鏡下將多個三角形皮瓣從攣縮的掌腱膜上銳性剝離，掀起的皮瓣在顯微鏡下檢查有無殘留的病變組織。檢查手指是否能充分伸直，根據(jù)情況決定是否做手指皮膚“Z”形成型術(shù)。有1例患者出現(xiàn)皮膚缺損，予以植皮。③行掌腱膜部分切除術(shù)時，掌腱膜的切除范圍應(yīng)超過病變的范圍。④放止血帶，充分電灼止血，傷口內(nèi)放置橡皮引流條。縫合傷口，置細紗團加壓包扎，手指外露，以便能早期主動活動。攣縮嚴重者，行石膏固定手指于伸直位。攣縮較輕者，無需行石膏固定，鼓勵患者進行手指主動屈伸運動等功能練習(xí)。術(shù)后抬高患肢，以利于消腫。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥 掌腱膜部分切除術(shù)組有1只手出現(xiàn)指神經(jīng)、血管損傷，其余40只手均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.2 療效 兩組患者術(shù)中均矯正畸形。術(shù)后41只手手術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間1～8年，平均4.24年。采用Adam評定法。掌腱膜完全切除術(shù)組：12只手功能恢復(fù)均優(yōu)良，優(yōu)良率為100%。掌腱膜部分切除術(shù)組：14只手功能恢復(fù)優(yōu)良，15只手功能恢復(fù)不滿意，功能恢復(fù)優(yōu)良率為48.28%，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝7.69，P＜0.01），提示掌腱膜完全切除術(shù)組功能恢復(fù)優(yōu)良率高于掌腱膜部分切除術(shù)組，見表1。

表1 兩種掌腱膜術(shù)式隨訪結(jié)果比較［n（×10－2）］Tab 1 Results of follow－up

2.3 病理檢查結(jié)果 41個標本均為纖維瘤。

3 討論

3.1 臨床分期 掌腱膜攣縮癥早期出現(xiàn)環(huán)指掌指關(guān)節(jié)平面掌側(cè)皮膚出現(xiàn)小結(jié)節(jié)，皮膚增厚，皮下逐漸形成攣縮帶，遠側(cè)掌橫紋附近產(chǎn)生皮膚鄒褶，呈月牙凹狀。中、晚期可見掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮，遠側(cè)指間少見；皮膚損害為失去彈性，變得粗糙、硬韌，與掌面攣縮的掌腱膜緊密粘連，皮下脂肪變薄。手指受累次序：環(huán)指、小指、中指、食指、拇指。半數(shù)為雙側(cè)受累，病程多緩慢，偶有發(fā)僵不適或輕微疼痛、麻木感。臨床分期有Meyerding（1990）分級法、Mcindoe（1989）分期法、黃碩麟（1992）分型法和侯明鐘（1999）分級法。我院采用侯明鐘分級法。Ⅰ級：僅在手掌的皮下摸到結(jié)節(jié)；Ⅱ級：手掌存在結(jié)節(jié)又出現(xiàn)攣縮束帶，但未累及掌指關(guān)節(jié)（MP）和近節(jié)指間關(guān)節(jié)（PIP）；Ⅲ級：在Ⅱ級程度上MP受累，PIP正常；Ⅳ級：在Ⅲ級程度上又累及PIP。本研究兩組病例中，Ⅰ級3只手，Ⅱ級11只手，Ⅲ級14只手，Ⅳ級13只手。

3.2 治療

3.2.1 對于Ⅰ、Ⅱ級掌腱膜攣縮癥患者可采用經(jīng)皮針刺筋膜切開術(shù)［2］、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)［3］等微創(chuàng)或持續(xù)延長方法、放射治療［4］、小夾板、理療等保守治療。Milford（1980）對術(shù)后復(fù)發(fā)進行了統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)掌腱膜切斷術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率為72%，部分掌腱膜切除術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率為50%，而作掌腱膜切除同時又將受累皮膚切除的術(shù)后復(fù)發(fā)率幾乎為零。本研究發(fā)現(xiàn)，掌腱膜完全切除術(shù)組無一例復(fù)發(fā)，而掌腱膜部分切除術(shù)組復(fù)發(fā)率達51.72%。微創(chuàng)和保守治療雖能延緩病程，但此病患者多為老年人，多在數(shù)年內(nèi)累及掌指關(guān)節(jié)和近側(cè)指間關(guān)節(jié)，為避免高齡患者心肺功能障礙等麻醉禁忌癥，避免部分切除帶來的功能恢復(fù)欠佳和高復(fù)發(fā)率，宜早期行顯微鏡下掌腱膜全切治療。

3.2.2 對于Ⅲ、Ⅳ級掌腱膜攣縮癥患者需要手術(shù)治療。①手術(shù)適應(yīng)證：如掌指關(guān)節(jié)或指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)攣縮，有功能障礙，且病情還在繼續(xù)進展者，應(yīng)及早手術(shù)，小兒應(yīng)盡早手術(shù)。Hueston（1982）建議，當(dāng)患者手掌與手指不能平放在桌上時就可手術(shù)治療。②手術(shù)方式：從19世紀初Goyrand［5］的有限筋膜切除術(shù)逐漸發(fā)展到20世紀中期的全掌腱膜切除術(shù)［6］，大致包含：掌腱膜切斷術(shù)、部分掌腱膜切除術(shù)、廣泛掌腱膜切除術(shù)、截指術(shù)。國內(nèi)（包括我院）對于掌腱膜攣縮癥的治療大多是切開行掌腱膜的局限切除或廣泛切除［7］。③受累皮膚處理：嚴重受累皮膚切除后創(chuàng)面可植皮覆蓋，也可敞開換藥。為避免植皮術(shù)后影響美觀，近來一般采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移，可有效修復(fù)創(chuàng)面［8］。④術(shù)后并發(fā)癥及處理：主要有神經(jīng)損傷、血腫形成、皮膚壞死［9］。手術(shù)要盡可能縮短時間，超過45min會增加感染和纖維化的機會［10］。對于皮膚與病變掌腱膜粘連嚴重、剝離后皮膚蒼白、血供不足、皮膚菲薄、皮下無點狀出血等情況，應(yīng)果斷切除，避免發(fā)生皮膚壞死［11］。術(shù)中由于皮膚剝離范圍較廣，手術(shù)應(yīng)在同一平面進行，以防破壞皮瓣血供，導(dǎo)致皮膚壞死。設(shè)計“Z”形切口時，其三角形皮瓣的頂部不宜過尖。術(shù)中應(yīng)特別注意使用雙極電凝時不要灼傷皮膚的邊緣，且縫合時不宜過密、過緊，以免引起皮膚邊緣壞死。⑤注意事項：在手掌部容易引發(fā)病變的是縱向纖維和指蹼間的橫向纖維以及向深部發(fā)出的垂直纖維［12］。術(shù)中應(yīng)同時切除掌腱膜向深層的垂直纖、手指掌側(cè)螺旋束、側(cè)方指膜、側(cè)束和中央束等掌腱膜組織［13］。只有在手術(shù)顯微鏡下才能徹底實現(xiàn)全部切除掌腱膜。術(shù)中采用手術(shù)顯微鏡可以充分暴露，清晰解剖，徹底切除全部掌腱膜組織，同時保護血管神經(jīng)束，減少術(shù)后血腫和皮緣壞死等并發(fā)癥，有利于手指功能恢復(fù)，避免復(fù)發(fā)。

4 結(jié)論

掌腱膜攣縮癥應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期行顯微鏡下全切掌腱膜術(shù)，同時切除受累皮膚，術(shù)中暴露清楚，不易損傷指神經(jīng)、血管，切除徹底，長期隨訪療效明確，功能恢復(fù)優(yōu)良。

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