寧德斌，杜 穎

一、研究背景

我國(guó)醫(yī)改在政府的強(qiáng)力主導(dǎo)和強(qiáng)大財(cái)力驅(qū)動(dòng)下，取得了階段性成果。隨著改革的深入，一些深層次問(wèn)題也逐漸暴露出來(lái)。一是醫(yī)院規(guī)模(以縣以上公立醫(yī)院床位數(shù)為例)持續(xù)擴(kuò)張，且擴(kuò)張速度高于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模的發(fā)展速度，有悖于醫(yī)改致力于改善醫(yī)療衛(wèi)生資源倒三角配置問(wèn)題的目標(biāo)。二是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求膨脹，從門診人次和住院人次的增長(zhǎng)來(lái)看，2009年比上年增長(zhǎng)形成一個(gè)峰值后，2010年增長(zhǎng)速度放緩后迅速持續(xù)上升，2012年形成一個(gè)新的峰值，這表明，2009年開始的醫(yī)改釋放了大量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求后，隨著保障體系的完善，造成公共擁擠的機(jī)制性原因開始發(fā)酵。三是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行成本提高，表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的持續(xù)上漲，除2009—2011年基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品零差率銷售使門診次均費(fèi)用下降外，其他費(fèi)用指標(biāo)均持續(xù)上漲，而且基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診次均費(fèi)用在2012年出現(xiàn)反彈。如表1所示。

表1 新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系運(yùn)行情況表(單位:%)

這些問(wèn)題集中表現(xiàn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的效率問(wèn)題，如何在鞏固前一段改革成果的基礎(chǔ)上，推進(jìn)體制機(jī)制創(chuàng)新，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率，成為當(dāng)前和下一階段醫(yī)改不可回避的主題。

事實(shí)上，大量的文獻(xiàn)把前一段的成果總結(jié)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性得到明顯改善，公平與效率的問(wèn)題再一次直面醫(yī)改的政策。如何在保障公平的基礎(chǔ)上提高效率，蒂伯特模式①C.M.Tiebout，A Pure Theory of Local Expenditures，Journal of Political Economy，no.64，1956，pp.416-424.開創(chuàng)性地設(shè)想公共物品供給可以通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)提供，新公共管理運(yùn)動(dòng)掀開了旨在提高效率的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)性改革②David Rowland et al.，The British Labor Government’s Reform of the National Health Service，Journal of Public Health Policy，vol.22，no.4，2001，pp.403-414.，并把英國(guó)對(duì)NHS的改革看作是競(jìng)爭(zhēng)性供給的典范。然而正如后新公共管理所批判的，新自由主義割裂、稀釋和腐蝕了公共空間，使人們喪失了參與公共活動(dòng)的意愿，因而必須重新思考“國(guó)家”的作用③雪堂:《人們應(yīng)該怎樣重返公共生活》，《文匯報(bào)》2012年6月23日。?！八接胁块T對(duì)英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(NHS)的影響日益加深的一個(gè)特征就是:NHS中的那些負(fù)責(zé)制定政策的部門與那些希望從外包中獲利的私有部門間的人員流動(dòng)變得更加頻繁。如果提供公共服務(wù)的邏輯與滿足私人消費(fèi)沒有區(qū)別，那么，將私人部門的方法引入公共服務(wù)的邏輯就非常明了了”④［英］安德魯·格林:《放縱的資本主義》，孫杰、靳繼東譯，北京:東方出版社，2009年。。那么醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)性供給能不能克服對(duì)公共利益的擠占這一問(wèn)題呢，如果可以的話，如何構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)性供給制度呢?對(duì)這一問(wèn)題的闡釋，對(duì)我國(guó)未來(lái)的醫(yī)改無(wú)疑具有積極的意義。

二、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)性供給的重新詮釋

蒂伯特模式對(duì)競(jìng)爭(zhēng)性供給的解釋事實(shí)上包含兩個(gè)關(guān)鍵術(shù)語(yǔ):一是公共物品，不管采用何種供給方式，都不能改變產(chǎn)品的公共性質(zhì);二是競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的引入，是公共物品供給方式的變革。之所以競(jìng)爭(zhēng)性供給受到了來(lái)自多方面的質(zhì)疑，是因?yàn)橹贫仍O(shè)計(jì)者們偏離了公共物品這一前提。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)性供給的文獻(xiàn)表現(xiàn)出一個(gè)共同興趣點(diǎn):如何引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制對(duì)效率的意義。如Alan總結(jié)了英國(guó)內(nèi)部市場(chǎng)變革基本特點(diǎn)是賦予供給組織更多選擇和更大自主權(quán)⑤C.Alan，Organizational Reform and Health-care Goods:Concerns about Marketization in the UK NHS，Journal of Medicine and Philosophy ，vol.33，2008，pp.221-240.;Liisa＆Peter從成本、療效和服務(wù)數(shù)量三個(gè)角度分析了內(nèi)部市場(chǎng)的監(jiān)管模式，強(qiáng)調(diào)以所有權(quán)績(jī)效取代單純臨床路徑⑥K.Liisa＆ M.Peter，Counting the costs:The risks of regulating and accounting for health care provision，Health，Risk＆ Society，vol.10，no.1，2008，pp.9-21.;Hirth證明，競(jìng)爭(zhēng)加劇使?fàn)I利醫(yī)院和非營(yíng)利醫(yī)院在質(zhì)量方面的差異縮小⑦R.A.Hirth，Consumer information and competition between nonprofit and for-profit nursing homes，Journal of Health Economics，vol.18，no.2，1999，pp.219-240.。

然而，僅僅注意到內(nèi)部市場(chǎng)(Internal Market)、市場(chǎng)化(Marketization)是福利型國(guó)家醫(yī)療改革的主題詞⑧R.Klein，The new politics of the NHS:from creation to reinvention(5thed.)，Oxford:Radcliffe Publishing Ltd，2006，pp.54-56.，是無(wú)法整體把握醫(yī)療衛(wèi)生改革趨勢(shì)的，還應(yīng)該看到醫(yī)療照顧(Medicare)、政府規(guī)制(Regulation)成為影響市場(chǎng)型國(guó)家醫(yī)改政策的重要術(shù)語(yǔ)⑨A.Cathy et al.，F(xiàn)inancing Health Care:Businesses，Households，and Governments，1987-2003，Health Care Financing Review，no.1，2005 ，pp.1-26.。如，Dov＆Arleen針對(duì)美國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系總結(jié)了供給變革的兩個(gè)基本面⑩C.Dov＆ A.L.Arleen，Integrating Public Health and Personal Care in a Reformed US Health Care System，American Journal of Public Health，vol.100，no.2，2010，pp.205-211.:①政府責(zé)任與醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性;②依賴競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)促進(jìn)效率。Katie＆Sorayya比較了拉美與非洲國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)供給變革的特點(diǎn)?W.Katie＆ K.Sorayya，Health Reform in Latin America and Africa:decentralisation，participation and inequalities，Third World Quarterly，vol.30，no.5，2009，pp.991-1005.:①政府供給的減少、私人部門的增長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用的提高和醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)大;②受環(huán)境影響，其產(chǎn)出有明顯的差異。Goworisakaran等說(shuō)明管理型醫(yī)療是競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量激勵(lì)的一個(gè)關(guān)鍵條件?G.Goworisakaran＆ R.Town，Estimating quality of care in hospitals using instrumental variables，Journal of Health Economics，vol.18，no.6，1999，pp.747-767.。See等的研究表明，初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)是有效供給的最重要因素?R.See et al.，Primary Care in the Driver's Seat?，Buckingham:Open University Press，2006.。

基于上述分析，我們將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)性供給重新定義為:以公益性為目標(biāo)，以政府責(zé)任為條件，以供給者之間的競(jìng)爭(zhēng)為基礎(chǔ)性供給方式的一種動(dòng)態(tài)演進(jìn)的制度安排。

1.公益性目標(biāo)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性有產(chǎn)品公益和組織公益兩種理解，前者從外部性角度加以說(shuō)明，后者以組織不以營(yíng)利為目的給予回答，它們都是從供給的角度來(lái)定義公益性的，既造成了提供者與供給者難以分離，也造成了提供者(政府)過(guò)度介入具體事務(wù)和供給者(醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))的管理惰性，從而造成了公共利益的流失。從需求的角度來(lái)理解公益性正是競(jìng)爭(zhēng)性供給的價(jià)值指向，這就是新醫(yī)改所提出的“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化”和“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)安全、有效、方便、價(jià)廉”①中共中央、國(guó)務(wù)院:《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，2009年。，它既提出了滿足社會(huì)和人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的公共價(jià)值準(zhǔn)則，也蘊(yùn)含著對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給效率改進(jìn)的要求，沒有效率的改進(jìn)，就不可能有高質(zhì)量、低成本的醫(yī)療服務(wù)供給。

2.競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。一般市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)主體主要以企業(yè)和消費(fèi)者為主，企業(yè)追求利潤(rùn)最大化，消費(fèi)者追求效用最大化。而在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)上，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是競(jìng)爭(zhēng)的主體，它有雙重目標(biāo)，即保障城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給和實(shí)現(xiàn)自身效用的最大化。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)供給有兩個(gè)突出的形式特點(diǎn):一是競(jìng)爭(zhēng)策略的不同。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織與經(jīng)濟(jì)組織由于價(jià)值與目標(biāo)的不同，后者更強(qiáng)調(diào)以市場(chǎng)為導(dǎo)向的創(chuàng)新與競(jìng)爭(zhēng)(市場(chǎng)開拓、產(chǎn)品創(chuàng)新等)，前者更強(qiáng)調(diào)以質(zhì)量為導(dǎo)向的有序運(yùn)行(質(zhì)量保證、適宜技術(shù)等)。二是主要以橫向競(jìng)爭(zhēng)為主。WHO早就提出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體系的正三角形結(jié)構(gòu)，我國(guó)三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的成功經(jīng)驗(yàn)也證明了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的層級(jí)性，因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)性供給是以縱向的功能互補(bǔ)為條件的，我國(guó)市場(chǎng)化醫(yī)改失敗的一個(gè)重要原因是競(jìng)爭(zhēng)對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)體系的沖擊破壞了層級(jí)性。

3.政府責(zé)任及其動(dòng)態(tài)性。新醫(yī)改確定的公益性目標(biāo)規(guī)定了政府的兩重責(zé)任:一是底線公正，“對(duì)那些在經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展過(guò)程中受益最少的弱勢(shì)群體給予額外的利益補(bǔ)償，確保他們能夠均等地享受底線公共服務(wù)”②楊宏山:《論政府在公共服務(wù)領(lǐng)域的底線責(zé)任》，《學(xué)習(xí)與實(shí)踐》2007年第5期。;二是制度公平，政府作為唯一的公共制度供給者，保證市場(chǎng)運(yùn)行有序，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)公平是政府的責(zé)任。政府責(zé)任是相對(duì)于市場(chǎng)機(jī)制的一個(gè)概念，在一個(gè)以市場(chǎng)為資源配置基礎(chǔ)性手段的制度下，問(wèn)題的關(guān)鍵不是選擇政府或者選擇市場(chǎng)，而是把二者進(jìn)行有效的綜合或組合③Hayami，Yujiro，Development Economics:From the Poverty to the Wealth of Nations，New York:Oxford University Press，1997.④ 郭正林:《論政府與市場(chǎng)結(jié)合的四種模式》，《中山大學(xué)學(xué)報(bào)》(社會(huì)科學(xué)版)1995年第2期。。但是，從二者強(qiáng)弱組合④到博弈均衡⑤劉祖云:《政府與市場(chǎng)的關(guān)系:雙重博弈與伙伴相依》，《江海學(xué)刊》2006年第2期?；蛑贫忍娲尥跸蜿?yáng):《市場(chǎng)機(jī)制與政府干預(yù)的界定——一種新的量化分析》，《東岳論叢》2001年第6期。，都沒有走出試圖找尋二者邊界的那種“致命的自負(fù)”⑦［英］哈耶克:《致命的自負(fù)》，馮克利等譯，北京:中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，2000年，第15頁(yè)。。“決策者與研究者對(duì)改革的可靠的思想理論基礎(chǔ)還缺乏清晰一致的認(rèn)識(shí)”⑧趙德余:《政策制定中的價(jià)值沖突:來(lái)自中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的經(jīng)驗(yàn)》，《管理世界》2008年第10期。。好在演進(jìn)的觀點(diǎn)正越來(lái)越多地受到重視，其中，情境特征被納入到研究的視野，“政府和市場(chǎng)的作用跟一個(gè)國(guó)家所處的發(fā)展階段有關(guān)，發(fā)展中國(guó)家的政府會(huì)比發(fā)達(dá)國(guó)家的政府發(fā)揮更大的作用”⑨皮建才:《政府與市場(chǎng)的權(quán)衡:一個(gè)比較分析》，《財(cái)經(jīng)科學(xué)》2008年第1期。。

三、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)性供給的制度構(gòu)建

構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)性供給制度，關(guān)鍵在于政府能否恰當(dāng)?shù)馗深A(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)，學(xué)術(shù)界和政策制定者們對(duì)我國(guó)市場(chǎng)化改革的批判所總結(jié)的問(wèn)題歸納起來(lái)就是一句話:政府干預(yù)失效，表現(xiàn)為“缺位”、“越位”和“錯(cuò)位”，因此，從某種意義上講，醫(yī)改改的是政府。不同情境下，政府干預(yù)的介入和退出的時(shí)機(jī)、不同周期的介入程度、介入方式、介入范圍和尺度是不同的⑩黃如祺、劉力臻:《市場(chǎng)與政府二元調(diào)節(jié)機(jī)制的優(yōu)化組合研究》，《經(jīng)濟(jì)縱橫》2012年第2期。，以情境為依據(jù)的政府干預(yù)機(jī)制可以理解為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)性供給制度的核心，甚至全部。

(一)政府干預(yù)機(jī)制的情境因素

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性是影響政府干預(yù)的首要變量，當(dāng)社會(huì)公平基礎(chǔ)發(fā)生動(dòng)搖時(shí)，政府的積極干預(yù)是必需的。如果公平性水平是可以接受的，政府則應(yīng)致力于競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和市場(chǎng)制度的完善。

競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的引入必須培育成熟的競(jìng)爭(zhēng)主體，主體的獨(dú)立性是指參與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的主體獨(dú)立承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任和社會(huì)責(zé)任的愿望和能力，在經(jīng)營(yíng)決策過(guò)程中受到外部干擾的程度和依附性的強(qiáng)度。產(chǎn)權(quán)制度是整個(gè)經(jīng)濟(jì)大廈的基石，產(chǎn)權(quán)是一種激勵(lì)約束機(jī)制，是一種“權(quán)利束交易關(guān)系”①［美］科斯等:《財(cái)產(chǎn)權(quán)利與制度變遷——產(chǎn)權(quán)學(xué)派與新制度學(xué)派譯文集》，劉守英等譯，上海:上海人民出版社，1994年，第96頁(yè)。，有效的治理結(jié)構(gòu)成為衡量主體成熟度的又一指標(biāo)。

有成熟的競(jìng)爭(zhēng)主體，才可能有完善的市場(chǎng)制度。市場(chǎng)機(jī)制的構(gòu)建除了一般意義上的市場(chǎng)失靈治理之外，按照衛(wèi)興華的觀點(diǎn)，市場(chǎng)失靈與體制變革相關(guān)，源于市場(chǎng)本身的不完善、不成熟所引申出來(lái)的制度性失靈是西方經(jīng)濟(jì)學(xué)所不曾關(guān)注的②衛(wèi)興華:《市場(chǎng)功能與政府功能組合》，北京:經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，1999年。，“市場(chǎng)機(jī)制不可能自動(dòng)地冒出來(lái)，在某種意義上講，市場(chǎng)機(jī)制是一種必不可少的公共物品，要使市場(chǎng)運(yùn)轉(zhuǎn)必須提供這種公共物品”③胡鞍鋼、王紹光:《政府與市場(chǎng)》，北京:中國(guó)計(jì)劃出版社，2000年。。

市場(chǎng)結(jié)構(gòu)是衡量市場(chǎng)成熟程度的指標(biāo)，一般地，我們以市場(chǎng)占有率結(jié)構(gòu)來(lái)衡量，如果少數(shù)的生產(chǎn)者占有較大的市場(chǎng)份額，則市場(chǎng)成熟度低。當(dāng)市場(chǎng)成熟度較低時(shí)，政府創(chuàng)新市場(chǎng)制度的任務(wù)較重，當(dāng)市場(chǎng)趨于成熟時(shí)，放松管制和改善宏觀調(diào)控手段和工具成為政府的主要職能。

(二)政府干預(yù)機(jī)制的模型

根據(jù)上述分析，我們構(gòu)建政府干預(yù)機(jī)制的模型，如圖1。

圖1 政府干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)制模型

圖1中的箭線表示政府干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的邏輯路徑，它依據(jù)情境因素而確定。需要進(jìn)一步說(shuō)明的是:(1)在新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的視野中，制度環(huán)境越來(lái)越受到重視，宏觀層面的社會(huì)制度和經(jīng)濟(jì)因素開始引起制度研究學(xué)者的關(guān)注④Dayj，P.Taylor，Institutional Change and Debtbased Corporate Governance:A Comparative Analysis of Four Transition Economies，Journal of Management and Governance，vol.8，no.1，2004，pp.73-115.，依據(jù)社會(huì)保障與經(jīng)濟(jì)發(fā)展之間的互動(dòng)原理，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，從而確定不同的保障性支出規(guī)模。在這里我們將社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平外生化;(2)以公平性投入為重點(diǎn)的政府支出，是指政府用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入，以促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性為目標(biāo)，其重點(diǎn)領(lǐng)域在于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的保障和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè);(3)如何培育競(jìng)爭(zhēng)主體，我們將在以下的討論中詳細(xì)闡述;(4)優(yōu)化規(guī)制等宏觀調(diào)控手段，以政府用于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助性支出為例，學(xué)術(shù)界存在著“補(bǔ)供方”和“補(bǔ)需方”之爭(zhēng)，在市場(chǎng)主體不成熟和市場(chǎng)成熟度不高的情況下，“補(bǔ)供方”有利規(guī)范供給方行為，當(dāng)市場(chǎng)成熟度較高時(shí)，“補(bǔ)需方”的消費(fèi)者主權(quán)意義才能顯現(xiàn)出來(lái)。

四、競(jìng)爭(zhēng)性供給理論下的中國(guó)醫(yī)改

(一)如何看待中國(guó)醫(yī)改所取得的階段性成果

2012年由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室起草的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年總結(jié)報(bào)告》認(rèn)為，新一輪醫(yī)改取得了階段性的成果。2011年底，摩根銀行、世界衛(wèi)生組織和世界著名的國(guó)際政策研究所美國(guó)國(guó)際戰(zhàn)略研究中心均發(fā)布了對(duì)中國(guó)醫(yī)改的獨(dú)立評(píng)估報(bào)告，三個(gè)報(bào)告從不同視角對(duì)中國(guó)醫(yī)改取得的重要進(jìn)展和階段性成果給予積極評(píng)價(jià)。如何看待中國(guó)醫(yī)改的這些成果呢?

1.中國(guó)醫(yī)改對(duì)公共精神的重塑詮釋了競(jìng)爭(zhēng)性供給的先決條件。

新醫(yī)改對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性的強(qiáng)調(diào)，是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公共精神的重塑，并且以政府公共理念的回歸作為示范。從政策層面，把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)安全、有效、方便、價(jià)廉作為政策目標(biāo)。在政策具體實(shí)施層面上，以人民群眾是否受益作為政策供給的準(zhǔn)則。在霍格伍德和戈恩所提出的政策過(guò)程階段論中，鎖定目標(biāo)和確定優(yōu)先順序是其中的重要階段①B.W.Hogwood ＆ L.A.Gunn，Policy Analysis for the Real World，London:Oxford University Press，1984，p.4.?！翱床‰y”、“看病貴”作為改革的問(wèn)題基礎(chǔ)，也反映了多元利益關(guān)系中，社會(huì)公眾的利益受到了很大傷害。從政策問(wèn)題構(gòu)建的角度，醫(yī)改政策問(wèn)題源于公眾的關(guān)注和不滿。《中國(guó)青年報(bào)》2005年8月進(jìn)行的民意調(diào)查顯示，90.0%的人對(duì)20年來(lái)醫(yī)療體制方面的變化不滿意，81.2%的人認(rèn)為醫(yī)院在他們看來(lái)是營(yíng)利性而非公益性機(jī)構(gòu)，75.7%人認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員在人們心目中的地位下降了②唐勇林:《九成公眾不滿意10年來(lái)醫(yī)療體制方面的變化》，《中國(guó)青年報(bào)》2005年8月22日第8版。，醫(yī)患關(guān)系一度充滿緊張與焦慮③王尚改:《醫(yī)患關(guān)系:令人痛心與糾結(jié)的話題》，《江淮論壇》2013年第5期。。

2.中國(guó)醫(yī)改對(duì)公平性的追求詮釋了競(jìng)爭(zhēng)性供給的動(dòng)態(tài)機(jī)制。

“看病難”、“看病貴”問(wèn)題的實(shí)質(zhì)是“既失公平，又失效率”，其中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性已經(jīng)臨近社會(huì)可接受水平的“閥值”，加大政府的公平性投入是政策的首選。新醫(yī)改以來(lái)，在農(nóng)村，中央投入160多億元用于縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備購(gòu)置;在城市，中央投入41.5億元支持2382所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)④張蕾:《醫(yī)改三年:交出一份漂亮的成績(jī)單》，《光明日?qǐng)?bào)》2012年6月19日第10版。。經(jīng)過(guò)建設(shè)，衛(wèi)生資源分布城鄉(xiāng)不均的現(xiàn)狀明顯改善，衛(wèi)生服務(wù)可及性、人均衛(wèi)生資源擁有量的城鄉(xiāng)差別和區(qū)域差別明顯縮小。

新醫(yī)改以來(lái)，在城鄉(xiāng)實(shí)施建立居民健康檔案、預(yù)防接種等10類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目;城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過(guò)13億人，比改革前增加了1.72億人，覆蓋率達(dá)到95%以上⑤張蕾:《醫(yī)改三年:交出一份漂亮的成績(jī)單》，《光明日?qǐng)?bào)》2012年6月19日第10版。。為此，政府加大了城鄉(xiāng)居民的健康保障性支出，衛(wèi)生支出占公共財(cái)政支出的比重逐漸提高，從2008年的4.4%，提高到2011年的5.8%。其中，10% ～16%用于公共衛(wèi)生服務(wù)的提供，另外的50%用于基本醫(yī)保的覆蓋(約30%用于供方的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生人員的培訓(xùn))⑥李玲、陳秋霖:《理性評(píng)估中國(guó)醫(yī)改三年成效》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2012年第5期。。

(二)如何理解當(dāng)前醫(yī)改面臨的重大任務(wù)

按照動(dòng)態(tài)性原則和政府干預(yù)機(jī)制模型，當(dāng)前醫(yī)改面臨的重大任務(wù)，是基于情境判斷的。根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦調(diào)研組的報(bào)告⑦國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦調(diào)研組:《醫(yī)改新機(jī)制帶來(lái)百姓真實(shí)惠——基層醫(yī)改新機(jī)制調(diào)研》，《宏觀經(jīng)濟(jì)管理》2013年第1期。，貧困地區(qū)和弱勢(shì)群體的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)得到了有效保障;衛(wèi)生資源配置實(shí)現(xiàn)基本公平，覆蓋城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)更加健全，功能更加完善，就醫(yī)環(huán)境有了極大改善;不同收入人群之間在門診和住院利用、產(chǎn)前保健以及住院報(bào)銷比例方面的差距已經(jīng)縮小或者消失，住院分娩已經(jīng)幾乎不存在城鄉(xiāng)差異。

與此同時(shí)，正如本文開頭所述，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的效率問(wèn)題開始顯現(xiàn)，這也印證了公共選擇理論對(duì)于政府支出規(guī)模的擔(dān)憂，“公共支出效率對(duì)公共支出規(guī)模的影響，有可能造成社會(huì)福利過(guò)度侵占社會(huì)盈余是一個(gè)可怕的現(xiàn)象”⑧J.B.Kau ＆ P.H.Rubin ，The Growth of Government:Sources and Limits，Public Choice，no.113，2002，pp.389-402.。在中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心2012年2月舉辦的“中國(guó)公立醫(yī)院改革高層論壇”上，多位演講嘉賓指出，在包括醫(yī)保在內(nèi)的社會(huì)保障制度建設(shè)上，中國(guó)應(yīng)避免福利國(guó)家危機(jī)。當(dāng)前的歐債危機(jī)實(shí)際上是福利社會(huì)的破產(chǎn)。在走向全民醫(yī)保背景下，醫(yī)療保障水平應(yīng)量力而行⑨朱恒鵬等:《中國(guó)公立醫(yī)院改革高層論壇綜述》，《經(jīng)濟(jì)研究》編輯部網(wǎng)站:http://www.erj.cn/cn/，2012年3月2日。。

從競(jìng)爭(zhēng)主體的角度來(lái)看，當(dāng)前面臨的重大任務(wù)是競(jìng)爭(zhēng)主體的培育。我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式形成于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，至今沒有實(shí)質(zhì)改變:政府出資舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是政府的行政附屬機(jī)構(gòu)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在政府的補(bǔ)助和價(jià)格管制下向社會(huì)提供帶有福利性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?？梢哉f(shuō)，政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方面，過(guò)多地介入了具體事務(wù)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由于依附性特征明顯、產(chǎn)權(quán)不清晰和內(nèi)部人控制問(wèn)題突出，既沒有效率動(dòng)機(jī)，也沒有公益性目標(biāo)追求，因而不能產(chǎn)生有效的運(yùn)營(yíng)激勵(lì)。按照科斯定律，產(chǎn)權(quán)是經(jīng)濟(jì)運(yùn)行背后的制度基礎(chǔ)，產(chǎn)權(quán)制度將影響供方市場(chǎng)的有效性，突出地體現(xiàn)在供方的治理結(jié)構(gòu)上。但是我國(guó)公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革尚未展開，已有的研究并沒有深入到市場(chǎng)制度體系內(nèi)部研究制度對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的影響，有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的研究都隱含著“標(biāo)準(zhǔn)性競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)”的假設(shè)，這與中國(guó)的實(shí)際不相吻合，因而市場(chǎng)化失敗的研究結(jié)論掩蓋了制度的缺陷，有效的市場(chǎng)調(diào)節(jié)必須以完善的市場(chǎng)制度為基礎(chǔ)①莊垂生:《論制度變遷視野中的政府與市場(chǎng)》，《求實(shí)》2002年第1期。。

汪丁丁等通過(guò)文獻(xiàn)梳理，提出了我國(guó)公立醫(yī)院的醫(yī)生普遍存在著到私營(yíng)醫(yī)院走穴的行為對(duì)質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)的影響②汪丁丁、李歡:《醫(yī)療服務(wù)供給方在預(yù)付制下的質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng):一個(gè)理論文獻(xiàn)綜述》，《社會(huì)科學(xué)戰(zhàn)線》2013年第1期。，是一個(gè)有趣的研究議題。李歡的研究發(fā)現(xiàn)，競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的社會(huì)福利效應(yīng)受供給者偏好的影響③李歡:《價(jià)格管制下的質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng):以醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)為例》，《統(tǒng)計(jì)與決策》2013年第2期。。這些意見說(shuō)明，在公平性水平得到有效保證后，構(gòu)建競(jìng)爭(zhēng)性供給機(jī)制的條件是供給者主體及其行為的規(guī)范。

按照梅森的有效競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)理論，大量分散的供給者是競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的前提。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)是以政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占90%以上的壟斷市場(chǎng)結(jié)構(gòu)，而且，政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投資主體、決策主體、管理主體、監(jiān)督主體都不清晰，按照科斯定律，市場(chǎng)機(jī)制賴以運(yùn)轉(zhuǎn)的微觀基礎(chǔ)是完善的企業(yè)制度④R.H.Coase，The nature of the firm，Economica，no.4，1937，pp.386-405.，這樣，政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革就是通過(guò)建立一種類似于企業(yè)制度的組織制度，使其成為獨(dú)立的運(yùn)營(yíng)主體，這就需要構(gòu)建能夠有效回應(yīng)各種利益沖突的治理結(jié)構(gòu)。

由此看來(lái)，當(dāng)前醫(yī)改面臨的重大任務(wù)是培育醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)性供給主體，既包括公辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革，也包括民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展，難點(diǎn)在于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治理結(jié)構(gòu)的構(gòu)建。按照《2012年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，我國(guó)公立醫(yī)院的床位占總床位的72.7%，本文著重從公立醫(yī)院改革的角度來(lái)探討競(jìng)爭(zhēng)性供給主體的培育。

五、競(jìng)爭(zhēng)性供給與公立醫(yī)院改革

公立醫(yī)院改革是我國(guó)醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院改革目標(biāo)定位難，既要保持前一階段的改革成果，又要前瞻性地為建立完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)機(jī)制作準(zhǔn)備。公立醫(yī)院改革關(guān)乎整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生績(jī)效，按照SCP的分析框架，公立醫(yī)院作為市場(chǎng)結(jié)構(gòu)的一種安排，它影響組織(市場(chǎng))行為，最終影響運(yùn)行績(jī)效。公立醫(yī)院改革面臨產(chǎn)權(quán)交易關(guān)系的復(fù)雜性，作為競(jìng)爭(zhēng)主體參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，必須克服“產(chǎn)權(quán)虛置”問(wèn)題，建立起有效的產(chǎn)權(quán)激勵(lì)約束機(jī)制。

(一)公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的構(gòu)建

這既不同于公司治理結(jié)構(gòu)中的單一貨幣股權(quán)(這樣會(huì)侵蝕公共利益)，也不同于公民治理的單一選票股權(quán)(這樣會(huì)犧牲效率)。受利益相關(guān)者理論和公民社會(huì)的理論啟發(fā)，我們將這種治理結(jié)構(gòu)定位于“受益人治理”。“受益人治理”的關(guān)鍵是在決策權(quán)安排上，引入代表公共利益的非貨幣股權(quán)，確保與非貨幣股權(quán)相一致的代表公共利益的利益相關(guān)者參與到理事會(huì)，出資人按出資比例分配貨幣股權(quán)。在公共事務(wù)治理的實(shí)踐中，法國(guó)1984年《高等教育法》(薩瓦里法)提出了一個(gè)重要命題:大學(xué)不是那種必須根據(jù)其資產(chǎn)來(lái)確定其產(chǎn)出邊界的組織⑤龔怡祖:《現(xiàn)代大學(xué)治理結(jié)構(gòu):真實(shí)命題及中國(guó)語(yǔ)境》，《公共管理學(xué)報(bào)》2008年第4期。。

“受益人治理”是對(duì)“產(chǎn)權(quán)虛置”的有效回應(yīng)?！爱a(chǎn)權(quán)虛置”的原因在于所有權(quán)與收益權(quán)的分離，政府作為公立醫(yī)院的所有權(quán)人，對(duì)公立醫(yī)院沒有明確的收益要求，由于“權(quán)益不對(duì)稱”而不能形成對(duì)所有權(quán)人的激勵(lì)與約束，進(jìn)而使當(dāng)前的公立醫(yī)院治理演化為“內(nèi)部人控制”。實(shí)際上，政府舉辦公立醫(yī)院的目的在于公共利益，是所有權(quán)人收益的讓渡，只不過(guò)是所有權(quán)人所索取的剩余(包括補(bǔ)助)實(shí)現(xiàn)了即時(shí)再分配。因此，受益人治理可以保證受益人據(jù)此獲得公共利益保障，從而保證醫(yī)院運(yùn)行的公益性。

“受益人治理”有利于市場(chǎng)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化?！笆芤嫒酥卫怼辈慌懦鲑Y人多元化，為社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域提供了新的渠道。私人產(chǎn)權(quán)所有者可以憑借股權(quán)參與分配。

(二)政府作為出資人的責(zé)任

1.依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展要求制定投資規(guī)劃，使資源配置及所形成的產(chǎn)品供給與社會(huì)醫(yī)療服務(wù)需求相匹配⑥［美］維克多 R.?？怂?《誰(shuí)將生存—健康、經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)選擇》，羅漢等譯，上海:上海人民出版社，2000年。。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求的層次性特征，以區(qū)域?yàn)榉秶圆煌瑢哟涡枨鬄橐罁?jù)計(jì)算不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源配置總量，從而對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源進(jìn)行總量和結(jié)構(gòu)規(guī)劃，其中，可以借鑒有關(guān)醫(yī)院分級(jí)管理和農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的重要經(jīng)驗(yàn)，對(duì)各級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)做出與需求層次相匹配的功能定位。

2.加強(qiáng)對(duì)公共資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)的績(jī)效考核。國(guó)外對(duì)于績(jī)效指標(biāo)的選擇具有兩個(gè)高度相關(guān)的特點(diǎn):一是更加關(guān)注醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任或者說(shuō)公益性，如Somers認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)該更加致力于公眾福利和利益，提供更多的免費(fèi)治療和承擔(dān)更多的社會(huì)醫(yī)療服務(wù)⑦A.R.Somers ，Regulation of Hospitals，Annals of the American Academy of Political and Social Science ，vol.4001，1972，pp.69-81.;二是很多國(guó)家把目標(biāo)主要放在對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)上，如OECD國(guó)家采用每個(gè)醫(yī)院病死率、中間結(jié)果指標(biāo)和過(guò)程指標(biāo)等對(duì)醫(yī)院的績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)①J.Melissa，O.Zeynep，Health Outcomes in OECD Countries:A Framework of Health Indicators for Outcome-oriented Policymaking，Bethesda，Md.:Congressional Information Service，Inc.，1999.。同樣，國(guó)內(nèi)的研究和實(shí)施方案中，所設(shè)計(jì)的指標(biāo)體系基本涵蓋了工作效率指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。總體來(lái)講，基于醫(yī)療服務(wù)的特殊性和績(jī)效的引導(dǎo)作用，解決好市場(chǎng)回報(bào)、公共回報(bào)(或者說(shuō)政府補(bǔ)償)與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)努力之間的聯(lián)系，能夠引導(dǎo)醫(yī)院健康發(fā)展。

六、面向市場(chǎng)機(jī)制的改革

(一)創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格機(jī)制

瓦爾拉斯與馬歇爾的均衡價(jià)格遭到了價(jià)格干預(yù)主義者的批判和政策的舍棄，消費(fèi)者主權(quán)論和哈耶克的競(jìng)爭(zhēng)發(fā)現(xiàn)論又燃起了人們對(duì)市場(chǎng)價(jià)格的熱情。在米塞斯看來(lái)，生產(chǎn)者僅僅是掌舵者和駕駛?cè)?，真正的船主是消費(fèi)者②L.V.Mises ，Human Action:A Treatise on Economics(3rd.rev.ed.)，Chicago:Henry Regnery，1966，p.271.，價(jià)格總是反映消費(fèi)者的偏好及其變化。哈耶克強(qiáng)調(diào)，“價(jià)格會(huì)使人們集中關(guān)注這樣一個(gè)問(wèn)題，即在市場(chǎng)提供的各種各樣的物品和服務(wù)當(dāng)中，何者是值得發(fā)現(xiàn)的”③［英］哈耶克:《作為一種發(fā)現(xiàn)過(guò)程的競(jìng)爭(zhēng)》，《哈耶克論文集》，鄧正來(lái)編譯，北京:首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)出版社，2001年，第445頁(yè)。。但是我們也不能否認(rèn)由于信息等原因使“價(jià)格有效但不足以協(xié)調(diào)市場(chǎng)”的事實(shí)?；氐结t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格，供給誘導(dǎo)需求使價(jià)格調(diào)節(jié)市場(chǎng)的夢(mèng)想破滅了，同時(shí)干預(yù)價(jià)格在昨天的成功已經(jīng)成為今天的不幸。究其原因，一是我們還缺少真正的競(jìng)爭(zhēng)者，二是要素價(jià)格還不能真正地調(diào)節(jié)生產(chǎn)方式，三是干預(yù)價(jià)格自身的缺陷。針對(duì)這一現(xiàn)狀，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格機(jī)制應(yīng)當(dāng)從要素價(jià)格的調(diào)整入手，逐步面向有調(diào)節(jié)的市場(chǎng)價(jià)格轉(zhuǎn)變，采用市場(chǎng)價(jià)格與管制價(jià)格相結(jié)合的復(fù)合價(jià)格制度，即放開醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)勞務(wù)價(jià)格由市場(chǎng)調(diào)節(jié)，限制醫(yī)學(xué)技術(shù)手段使用價(jià)格和控制醫(yī)院藥品價(jià)差。這樣，既可以約束誘導(dǎo)需求，在市場(chǎng)價(jià)格引導(dǎo)下，醫(yī)生將尋找交易費(fèi)用最低的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為，以滿足消費(fèi)者主權(quán)。

(二)創(chuàng)新政府宏觀調(diào)控機(jī)制

在競(jìng)爭(zhēng)性供給制度下，必須提高政府的宏觀調(diào)控能力和改善宏觀調(diào)控的手段與方法，制度創(chuàng)新的目的在于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行質(zhì)量，因此，以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量作為宏觀調(diào)控的手段，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)圍繞質(zhì)量開展競(jìng)爭(zhēng)，是競(jìng)爭(zhēng)性供給的內(nèi)在要求。宏觀層次上的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量是一個(gè)功能性概念而非技術(shù)性概念，是指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的滿足的能力特性，當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品供給者的功能層次混亂，導(dǎo)致過(guò)度服務(wù)非常普遍。因此，政府可以對(duì)照規(guī)劃要求對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)進(jìn)行審核。同樣政府也可以用區(qū)域不同級(jí)別醫(yī)療價(jià)格的平均水平與當(dāng)?shù)鼐用竦钠骄芍涫杖氲谋容^設(shè)立價(jià)格控制線。

總而言之，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)性供給為政府與市場(chǎng)“二者之間保持恰到好處的平衡”④［美］約瑟夫·E·斯蒂格利茨:《社會(huì)主義向何處去——經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型的理論與證據(jù)》，周立群等譯，長(zhǎng)春:吉林人民出版社，1998年，第303頁(yè)。提供了可行性說(shuō)明，是對(duì)斯蒂格利茨命題的具體化。對(duì)于我國(guó)醫(yī)改具有重大的指導(dǎo)意義。