廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（510260）鄧云鋒

藥品作為一種特殊商品具有兩重性，一方面它可以治療疾病，而另一方面也可能產(chǎn)生與治療目的無關(guān)的不良反應(yīng)[1]。藥品的質(zhì)量優(yōu)劣直接關(guān)系到患者的治療效果和生命安全[2][3]。衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局衛(wèi)藥政發(fā)（2011）11號《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第28條規(guī)定，為保證患者的用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，除醫(yī)方責(zé)任外不得退換[4]。但在實(shí)際工作中，由于諸多因素的影響，退藥現(xiàn)象屢見不鮮。這不僅給醫(yī)院藥品的管理造成困難，而且還嚴(yán)重威脅患者的用藥安全。為此，本文對我院門診西藥房2013年6月～2013年12月的退藥處方情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并提出相應(yīng)對策，以期規(guī)范和減少退藥，促進(jìn)臨床合理用藥，從而保證患者的用藥安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)查詢我院門診西藥房2013年6月1日～2013年12月31日的處方情況，并收集退藥處方資料。

1.2 方法 對所收集的退藥處方按退藥科室、退藥原因及退藥品種進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 門診西藥房退藥率 2013年6月1日～2013年12月31日門診西藥房共調(diào)配處方1107360張，其中退藥處方有742張，退藥率為0.67‰。

2.2 退藥科室分布及構(gòu)成比 申請退藥的科室分布情況及構(gòu)成比的結(jié)果見表1，由表可知呼吸科退藥處方最多，共110張，占全部退藥的14.82%；其次為急診科和消化內(nèi)科，退藥處方均為73張，均占全部退藥的9.84%。

2.3 退藥原因及構(gòu)成比 退藥原因及構(gòu)成比結(jié)果見附表2，由表可知導(dǎo)致退藥的原因有藥品不良反應(yīng)、醫(yī)師錯(cuò)開醫(yī)囑、患者拒絕用藥、患者病情變化及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用問題，其中，藥品不良反應(yīng)引起的退藥居于首位，共有350張?zhí)幏剑既客怂幍?7.17%；其次為患者拒絕用藥和醫(yī)師錯(cuò)開醫(yī)囑，退藥處方分別有200張和77張，分別占全部退藥的26.95%和10.38%。

2.4 退回藥品類別及構(gòu)成比 退回藥品類別及構(gòu)成比見附表3，由表可知退回的藥品品種中，排在首位的是抗菌藥物，退藥處方有328張，占全部退藥的44.20%；其次為中藥類（包括中藥注射劑和中成藥）與診斷用藥，退藥處方分別為98張和79張，分別占全部退藥的13.21%和10.65%。

附表1 申請退藥科室及構(gòu)成比

附表2 退藥原因及構(gòu)成比

附表3 退回藥品種類及構(gòu)成比

3 分析與討論

3.1 退藥科室分析 由附表1可以看出，退藥科室居于首位的是呼吸科，占全部退藥的14.82%，主要是由于此科室用藥以抗菌藥物為主，而發(fā)生退藥主要是因?yàn)榭咕幬锏倪^敏反應(yīng)發(fā)生率比較高，例如出現(xiàn)皮疹、瘙癢、頭暈等，此外細(xì)菌容易發(fā)生耐藥而導(dǎo)致治療療效不佳；其次發(fā)生退藥較多的科室為急診科與消化內(nèi)科，分別占全部退藥的9.84%，主要原因在于急診科的患者病情比較特殊，而且容易發(fā)生變化，需隨時(shí)調(diào)整用藥方案，導(dǎo)致先前所開藥品不宜使用，從而發(fā)生退藥；而消化內(nèi)科有許多患者由于各種因素拒絕接受胃鏡、腸鏡等檢查而導(dǎo)致退藥。

3.2 退藥原因分析 由附表2可知退藥的主要原因?yàn)樗幤返牟涣挤磻?yīng)，占全部退藥的47.17%。其次為患者拒絕用藥和醫(yī)師錯(cuò)開醫(yī)囑，分別占全部退藥的26.95%和10.38%。藥品不良反應(yīng)包括副作用、藥疹及過敏反應(yīng)等。引起不良反應(yīng)的藥品主要為抗菌藥物（如：頭孢菌素類、青霉素類及復(fù)方制劑等）和一些中藥注射劑（如注射用丹參川芎嗪、苦碟子注射液等）?；颊呔芙^用藥從而導(dǎo)致退藥也占有相當(dāng)大的比例，原因在于隨著醫(yī)療水平的不斷提高以及醫(yī)療保健知識的廣泛普及，患者的自我保護(hù)意識也日益增強(qiáng)[5]，有些患者閱讀藥品說明書后，對藥品的不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)產(chǎn)生恐懼心理或者覺得藥品不對癥而拒絕使用；也有些患者由于檢查項(xiàng)目取消而導(dǎo)致相應(yīng)的診斷藥品要求退藥，例如腸鏡檢查，其預(yù)約周期較長，部分患者在檢查時(shí)由于個(gè)人因素不能進(jìn)行檢查或在發(fā)藥之后無法在約定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行相應(yīng)的檢查；還有些患者由于經(jīng)濟(jì)原因而退回比較貴的藥品，如恩替卡韋片（博路定）。醫(yī)生錯(cuò)開醫(yī)囑導(dǎo)致退藥主要表現(xiàn)在以下四個(gè)方面：一是有些醫(yī)師對藥品信息不夠了解，開具處方時(shí)將通用名、商品名、規(guī)格、劑型、溶媒書寫錯(cuò)誤，如將奧氮平片（歐蘭寧）錯(cuò)開成奧拉西坦膠囊（歐來寧）或?qū)⒖诜哄e(cuò)開成片劑；二是有些醫(yī)師在沒有詢問患者以前的用藥情況就開具處方而造成重復(fù)用藥；三是有些醫(yī)師對一些新藥的藥代動(dòng)力學(xué)、藥物相互作用以及注意事項(xiàng)不熟悉，所開具的處方存在配伍禁忌而導(dǎo)致退藥[6]；四是由于處方劑量超量而導(dǎo)致退藥。此外，部分患者退藥的原因還有患者病情變化包括住院、轉(zhuǎn)院、死亡等導(dǎo)致醫(yī)生先前開的藥品不再使用以及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用問題。

3.3 退回藥品類別分析 由附表3可知退回的藥品品種中抗菌藥物居于首位，占全部退藥的44.20%；其次為中藥類（包括中藥注射劑和中成藥）與診斷用藥，分別占全部退藥的13.21%和10.65%。目前，抗菌藥物在臨床上被廣泛應(yīng)用，其品種繁多、使用量大、更新?lián)Q代迅速，并且各種抗菌藥物聯(lián)合使用日益增多，藥物不良反應(yīng)的報(bào)道也相對增多?？咕幬锍Ｒ姷牟涣挤磻?yīng)有：皮疹、瘙癢、頭暈、腹瀉等，例如有患者使用鹽酸左氧氟沙星注射液（左克）后，出現(xiàn)皮疹而要求退藥。其次，中藥類退藥也比較頻繁，主要原因在于患者使用后發(fā)生了不良反應(yīng)。隨著中藥注射劑在治療心腦血管疾病方面的應(yīng)用，此類藥物引起的不良反應(yīng)也是非常值得我們關(guān)注的，如注射用丹參川芎嗪、喜炎平注射液、苦碟子注射液等，分析原因可能在于其成分復(fù)雜，質(zhì)量不容易控制。此外，診斷用藥在退藥中也占有一定比例，主要是患者由于諸多因素而取消檢查項(xiàng)目，從而導(dǎo)致相應(yīng)的診斷用藥發(fā)生退藥，例如有些患者之前已預(yù)約做腸鏡檢查，醫(yī)生為其開了復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（合爽）以及比沙可啶片（便塞停），患者取藥后卻由于自身原因或其他因素而不能如期檢查，從而導(dǎo)致退藥。

4 對策

4.1 規(guī)范退藥程序，保障藥品的質(zhì)量 根據(jù)《藥品管理法》制定退藥相關(guān)程序，并規(guī)定退藥的期限以及范圍，以保障所退回藥品的質(zhì)量。例如，對于一些需要低溫保存的藥品以及生物制劑，已拆封或密封標(biāo)簽脫落、包裝破損嚴(yán)重的藥品及拆零口服藥等均不得退回。退藥期限為從藥品調(diào)配之日起7天內(nèi)，逾期酌情予以處理?；颊咄怂幮钁{醫(yī)師的退藥申請單，而且藥師必須仔細(xì)檢查退回藥品的名稱、批號、規(guī)格、數(shù)量、包裝以及生產(chǎn)廠家，并確定藥品為本藥房發(fā)出，才可以收回所退藥品。待藥師在發(fā)票上簽名后，交給患者到收費(fèi)處辦理相應(yīng)的退藥手續(xù)。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高患者用藥依從性 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，強(qiáng)化以患者為中心的服務(wù)理念。首先，醫(yī)生在給患者診治時(shí)，應(yīng)該仔細(xì)詢問患者的病史、用藥史、過敏史以及家庭史等。對于特殊患者，例如：孕婦、哺乳期婦女、兒童、年老者以及肝、腎功能不全者，開具處方應(yīng)該尤為慎重[7]，應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇合適的藥品進(jìn)行治療，盡量減少不良反應(yīng)的發(fā)生；對于急診患者，由于其病情不穩(wěn)定，應(yīng)避免開具大處方以免其因病情變化而發(fā)生退藥。此外，還應(yīng)該詢問患者家中儲(chǔ)存藥品的情況及經(jīng)濟(jì)情況，以避免重復(fù)用藥以及患者由于經(jīng)濟(jì)原因無法承擔(dān)貴重藥品的費(fèi)用而發(fā)生退藥；其次，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)抗菌藥物的臨床使用指導(dǎo)原則，合理使用抗菌藥物，以降低抗菌藥物的使用頻率；應(yīng)盡量提倡口服給藥途徑，減少靜脈注射給藥途徑，尤其是對于兒童，應(yīng)根據(jù)其病情，盡量避免采用輸液，以提高兒童用藥的依從性；還應(yīng)該盡可能按照藥品說明書推薦的用法用量進(jìn)行給藥，并密切關(guān)注藥品的不良反應(yīng)信息，避免使用不良反應(yīng)發(fā)生率高的藥品；第三，醫(yī)生在診治患者時(shí)，應(yīng)該盡可能將患者的病情、治療方案、藥品的用法用量、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及預(yù)防措施告知患者，以消除患者的恐懼心理，從而提高患者用藥的依從性。

4.3 提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥 對于藥師來說，也應(yīng)該加強(qiáng)與醫(yī)生之間的溝通，及時(shí)向臨床醫(yī)生反饋藥品的相關(guān)信息，例如：藥品劑型規(guī)格的變更、新藥介紹以及不良反應(yīng)等。藥師在配發(fā)藥的過程中還應(yīng)該嚴(yán)格審核處方，遵循四查十對，加強(qiáng)對患者的用藥指導(dǎo)，有針對性的開展藥學(xué)服務(wù)，積極主動(dòng)的提供用藥咨詢。例如：全面詳細(xì)的向患者交待用藥的最佳時(shí)間、用法用量、服藥期間的配伍禁忌及特殊藥品的貯藏條件，如果在發(fā)藥過程中發(fā)現(xiàn)處方中藥品的數(shù)量、規(guī)格或劑量等存在疑問，應(yīng)該主動(dòng)詢問患者并及時(shí)與醫(yī)生溝通，在確認(rèn)無誤后才可以發(fā)藥，以防發(fā)生退藥。此外，藥師應(yīng)指導(dǎo)患者正確閱讀及理解藥品說明書，向患者解釋用藥目的，在提高患者用藥依從性的同時(shí)還可以減少由于用藥不當(dāng)而產(chǎn)生的藥品不良反應(yīng)，從而促進(jìn)臨床合理用藥，減少退藥現(xiàn)象的發(fā)生。

5 結(jié)語

醫(yī)院門診藥房退藥現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，雖然存在其客觀原因，但是我們的醫(yī)療服務(wù)也存在著需要改進(jìn)的地方。只有重視和加強(qiáng)醫(yī)患溝通，一切以患者為中心，強(qiáng)化臨床醫(yī)生與藥師的用藥指導(dǎo)責(zé)任[8]，提高各方合理用藥意識，才能規(guī)范和減少退藥，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者的用藥安全。