許美珍， 羅來樹， 李 頤， 程應(yīng)樟， 李運(yùn)德， 吳延慶， 吳清華， 程曉曙，彭 強(qiáng)

嵴內(nèi)型室間隔缺損 （ventricular septal defect，VSD）因其臨近主動(dòng)脈瓣，介入封堵治療成功率極低。近年來，隨著封堵器材的發(fā)展及其對(duì)影像學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷提高，使其封堵治療成功率不斷提高［1-6］。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2012年1月—2013年12月我科收治31例嵴內(nèi)型VSD患者，行經(jīng)導(dǎo)管封堵治療。其中男22例，女9例，年齡2～30歲。術(shù)前彩色多普勒超聲（彩超）顯示大動(dòng)脈短軸切面VSD中斷口位于12點(diǎn)至1點(diǎn)之間，超聲心動(dòng)圖均判定為嵴內(nèi)型VSD，缺損大小（4.65±1.05）mm，均無輕度以上主動(dòng)脈返流。

1.2 治療方法

行右側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈穿刺，6 F豬尾導(dǎo)管分別行左心室和升主動(dòng)脈瓣造影，取比常規(guī)投照體位（LAO 60°+CRA 25°）加大角度投照，投照角度為L(zhǎng)AO 75°+CRA 25°。分析左心室和主動(dòng)脈瓣造影影像資料。左室造影顯示VSD分流后準(zhǔn)確判斷VSD的位置、形態(tài)和大小，測(cè)量左室側(cè)分流口大小、距主動(dòng)脈瓣的距離及判斷有無主動(dòng)脈瓣返流。選取合適的封堵器，左室造影見缺損口血流束方向自左室面到右室面相對(duì)于主動(dòng)脈瓣為斜行向上方向的，選取對(duì)稱型封堵器，規(guī)格比缺損口大2～3 mm。左室造影見缺損口血流束方向自左室面到右室面相對(duì)于主動(dòng)脈瓣幾乎平行方向的，選取零偏心型封堵器，規(guī)格比缺損口大3～4 mm。建立股動(dòng)脈-左心室-室缺口-右心室-右心房-下腔靜脈-股靜脈的輸送軌道，在透視下經(jīng)股靜脈途徑沿軌道送入輸送鞘管于主動(dòng)脈瓣上，送入封堵器于缺損口處分別于左室面放開左盤傘及于右室面釋放右盤傘，再次以投照角度為L(zhǎng)AO 75°+CRA 35°行左心室和升主動(dòng)脈瓣上造影，確定左室造影無殘余分流，主動(dòng)脈瓣上造影無返流后，完全釋放封堵器。壓迫止血，結(jié)束手術(shù)。所有患者均按先天性心臟病介入封堵治療專家共識(shí)［1］方法進(jìn)行介入封堵治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均值 ±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

成功封堵22例，均無并發(fā)癥發(fā)生。其中13例左室造影見缺損口血流束方向自左室面到右室面相對(duì)于主動(dòng)脈瓣為斜行向上，缺損左室面基底寬為（5.12±1.38）mm，采用上海形狀記憶合金材料有限公司SQFDQ-Ⅱ型對(duì)稱型封堵器（6～10 mm），釋放封堵器后均無左室殘余分流及主動(dòng)脈瓣返流 （圖1）；9例表現(xiàn)缺損口血流束方向自左室面到右室面相對(duì)于主動(dòng)脈瓣幾乎平行，缺損左室面基底寬為（7.18±1.26）mm，采用上海形狀記憶合金材料有限公司SQFDQ-Ⅱ型零偏心型封堵器（9～12 mm），釋放封堵器后均無左室殘余分流及主動(dòng)脈瓣返流（圖2）。未成功封堵9例，均表現(xiàn)為嵴內(nèi)型較大缺損，其中2例有主動(dòng)脈竇瘤合并主動(dòng)脈瓣中～重度返流。

3 討論

圖1 對(duì)稱型封堵器封堵效果

圖2 零偏心型封堵器封堵效果

VSD影像學(xué)上分為嵴內(nèi)型、高位嵴下型、膜部、肺動(dòng)脈干下型、肌部型［2］。目前已廣泛開展膜部及肌部先天性VSD的介入封堵術(shù)。嵴內(nèi)型VSD因其臨近主動(dòng)脈瓣，介入封堵治療成功率極低。近年來，隨著封堵器材的發(fā)展以及對(duì)影像學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷提高，使介入封堵治療成功率不斷提高。超聲心動(dòng)圖作為無創(chuàng)的檢查方法，在先天性心臟病介入治療中廣泛應(yīng)用［3］。術(shù)前心臟彩超診斷其缺損的位置、形態(tài)、大小對(duì)介入封堵術(shù)有一定的指導(dǎo)意義，但由于受超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及超聲圖切面的影響，有時(shí)不能真實(shí)反映缺損位置、形態(tài)及大小，因此，術(shù)中X線造影具有極其重要的作用。先天性VSD的位置、形態(tài)、大小各異，影像醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)的準(zhǔn)確性，尤其是對(duì)嵴內(nèi)型VSD形態(tài)、大小的認(rèn)識(shí)極為重要，有利于術(shù)者選擇封堵器的大小、形態(tài)及封堵器釋放的形態(tài)調(diào)整，提高封堵成功率。總結(jié)我們多年的經(jīng)驗(yàn)，X線左室造影顯示分流束緊鄰于主動(dòng)脈右冠瓣根部，多數(shù)與主動(dòng)脈右冠瓣之間無距離，主動(dòng)脈右冠瓣易部分遮擋缺損口，其分流束走向也有一定變化。X線左室造影顯示VSD分流肺動(dòng)脈顯影優(yōu)先于右心室，顯影效果主要取決于造影角度，常規(guī)角度LAO 60°+CRA 25°造影往往不能顯示分流口［4］，采用加大角度投照，投照角度為L(zhǎng)AO 75°+CRA 25°可顯示分流束方向，左室造影表現(xiàn)缺損口血流束方向自左室面到右室面相對(duì)于主動(dòng)脈瓣為斜行向上，可選擇對(duì)稱型封堵器，規(guī)格比缺損口大2～3 mm即可［5］；而對(duì)缺損口血流束方向自左室面到右室面相對(duì)于主動(dòng)脈瓣幾乎平行，選擇零偏心型封堵器，規(guī)格比缺損口大3～4 mm，對(duì)于嵴內(nèi)型VSD缺損小于8 mm者成功率較高［5］。分析原因，在VSD斷口血流束方向斜行向上者，其缺損左室面離主動(dòng)脈瓣有距離且大于2 mm，因此，使用對(duì)稱性封堵器時(shí)，釋放封堵器后，封堵器自然成形為左室面向下傾倒，不會(huì)對(duì)主動(dòng)脈瓣產(chǎn)生影響，從而沒有主動(dòng)脈瓣返流。嵴內(nèi)型VSD位于室上嵴結(jié)構(gòu)內(nèi)，四周均為肌肉緣，組織堅(jiān)硬，進(jìn)行介入封堵治療后可使封堵器有較好的穩(wěn)定性［6］。若加大角度投照，仍然不能顯示其真實(shí)缺損口大小，且觀其分流束方向由前向后者，介入封堵治療不能成功。并發(fā)主動(dòng)脈瓣脫垂的嵴內(nèi)型VSD不宜行封堵術(shù)，但只有輕微脫垂且無主動(dòng)脈瓣返流的小缺損，可根據(jù)實(shí)際情況實(shí)行試封堵［7-8］，封堵后左室造影無殘余分流及主動(dòng)脈瓣上造影無返流即封堵成功。并發(fā)有主動(dòng)脈瓣反流的嵴內(nèi)型VSD不宜行封堵術(shù)治療。

選用零偏心型封堵器治療嵴內(nèi)型VSD成功的關(guān)鍵是，術(shù)中必須保證準(zhǔn)確地將封堵器的零邊指向主動(dòng)脈瓣，而封堵器的長(zhǎng)邊指向心尖部，操作難度較大［9］，反復(fù)操作對(duì)患者的安全性有一定影響。因此，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師對(duì)影像作出準(zhǔn)確分析后，選擇最優(yōu)化的治療方案。在有條件情況下，盡可能的選擇對(duì)稱型封堵器，對(duì)減少操作難度，提高手術(shù)的安全性及成功率有著重要的意義。

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