劉自芳， 趙 茜， 夏 煒

注射美容并發(fā)癥

面部透明質(zhì)酸注射不良反應(yīng)及其防治分析

劉自芳， 趙 茜， 夏 煒

目的研究面部透明質(zhì)酸注射的不良反應(yīng)，綜合文獻(xiàn)回顧，探討不良反應(yīng)的防治方法。方法自2012年1月至2013年12月，對接受透明質(zhì)酸面部注射的833例患者，在簽署知情同意書后，在標(biāo)準(zhǔn)注射室進(jìn)行精細(xì)化注射。采用門診復(fù)查和/或電話隨訪，記錄治療效果和不良反應(yīng)。注射部位包括：鼻唇溝218例，隆鼻181例，顳部96例，淚溝93例，隆頦73例，豐唇47例，顴骨內(nèi)側(cè)脂肪墊46例，眉間22例，額部19例，面頰18例，鼻基底16例，耳垂4例。結(jié)果發(fā)生局部過度矯正3例，透明質(zhì)酸注射的位置不滿意、不平整5例，血管性水腫8例，急性炎癥反應(yīng)1例，鼻唇溝填充部位發(fā)生毛細(xì)血管擴張1例，皮下硬結(jié)3例。經(jīng)過保守治療，癥狀均得到緩解。結(jié)論面部透明質(zhì)酸注射是安全有效的美容方法；了解注射材料的性質(zhì)，熟悉操作和解剖，能預(yù)防不良反應(yīng)的產(chǎn)生。

透明質(zhì)酸； 面部注射； 不良反應(yīng)

注射用修飾透明質(zhì)酸鈉凝膠(以下簡稱“透明質(zhì)酸”；瑞藍(lán)2，瑞典Q-Med AB)作為一種可吸收性的填充材料，因其維持時間長(超過6個月)，不易產(chǎn)生過敏反應(yīng)，注射簡便，效果明確，已越來越得到醫(yī)師和求美者的青睞，被臨床廣泛用于填充皺紋、增加軟組織量以及矯正缺陷畸形。然而，隨著臨床的大量使用，各種不良反應(yīng)的發(fā)生也逐漸增加。自2012年1月至2013年12月，我們通過對833例接受透明質(zhì)酸面部注射患者臨床資料的回顧性研究，并結(jié)合文獻(xiàn)分析，總結(jié)透明質(zhì)酸注射美容的不良反應(yīng)及其防治方法。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共833例患者。男性31例，女性802例；年齡19～56歲，平均35.5歲。注射部位包括：鼻唇溝218例，隆鼻181例，顳部96例，淚溝93例，隆頦73例，豐唇47例，顴骨內(nèi)側(cè)脂肪墊46例，眉間22例，額部19例，面頰18例，鼻基底16例，耳垂4例。透明質(zhì)酸面部注射部位見圖1。

圖1 透明質(zhì)酸面部美容注射部位分布

Fig1 Distribution of injecting area of facial hyaluronic acid.

2 方法

透明質(zhì)酸注射方法，嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行操作?；颊吆炇鹱⑸渫鈺?，在標(biāo)準(zhǔn)注射室進(jìn)行精細(xì)化注射。分別在注射前及注射后1周、1個月、3個月、12個月進(jìn)行醫(yī)學(xué)攝影，采用門診復(fù)查和/或電話隨訪，記錄治療效果和不良反應(yīng)。如有不良反應(yīng)出現(xiàn)，即刻采取治療措施。

3 結(jié)果

3.1 正常反應(yīng) 注射后患者均出現(xiàn)不同程度的注射部位發(fā)紅、腫脹、疼痛、瘙癢，均可在1周內(nèi)自行緩解。少數(shù)患者出現(xiàn)注射部位瘀血(圖2a)，在2周內(nèi)自行消失，無須特殊處理。

3.2 即刻不良反應(yīng)(注射后0～2 d) 局部過度矯正3例，均為下瞼和淚溝區(qū)域產(chǎn)生局部臃腫和皮膚顏色略灰暗(丁達(dá)爾現(xiàn)象)。透明質(zhì)酸注射的位置不滿意、不平整5例，分別為顳部1例，鼻唇溝4例。以上不良反應(yīng)均可通過按摩和局部無創(chuàng)射頻治療得到緩解。本組無血管危象發(fā)生。

3.3 早期不良反應(yīng)(注射后3～14 d) 本組中發(fā)生血管性水腫8例，其中鼻部3例(圖2b)，唇部2例，淚溝3例。在明確無急性感染的情況下，給予醋酸波尼松片10 mg口服，2次/d，共3 d，癥狀均可緩解；急性炎癥反應(yīng)1例(圖2c)，為顴骨內(nèi)側(cè)脂肪墊注射后1周出現(xiàn)局部紅腫，皮溫升高，脹痛明顯，局部無液體波動感，體溫正常，外周血白細(xì)胞計數(shù)正常，給予靜脈輸注抗生素，48 h后癥狀得到明顯緩解(圖2d)。

3.4 后期不良反應(yīng)(注射后>14 d) 鼻唇溝填充部位發(fā)生毛細(xì)血管擴張1例，采用532 nm激光治療1次后緩解。皮下硬結(jié)3例，其中鼻唇溝2例，上唇1例，均給予40 mg/ml曲安奈德注射液局部注射，聯(lián)合阿奇霉素片0.5 g口服，1次/d，共3 d，癥狀得到緩解。

圖2 面部透明質(zhì)酸注射后不良反應(yīng) a.隆頦后皮膚淤血(例1)b.隆鼻后1周水腫(例2) c.顴骨內(nèi)側(cè)脂肪墊填充后1周感染(例3) d.靜滴抗生素48 h后緩解(例3)

Fig2 Adverse reactions after facial hyaluronic acid injection. a. haemostasis after chin augmentation (Case 1). b. edema at 1 week after nasal augmentation (Case 2). c. infection at 1 week after malar augmentation (Case 3). d. disappear of symptoms after antibiotics intravenous administration for 48 hours (Case 3).

4 討論

透明質(zhì)酸注射是一種安全有效、微創(chuàng)的美容方法，被廣泛應(yīng)用于年輕化和輪廓調(diào)整。然而，隨著注射病例數(shù)量的快速增加，一些不良反應(yīng)，甚至是嚴(yán)重并發(fā)癥也被廣受關(guān)注。由于注射本身的創(chuàng)傷，以及透明質(zhì)酸在組織內(nèi)的占位效應(yīng)，產(chǎn)生注射局部發(fā)紅、腫脹、脹痛、瘙癢、瘀血都屬正常反應(yīng)，一般無須特殊治療，1～2周即可完全消退。

即刻不良反應(yīng)發(fā)生在注射后0～2 d，主要表現(xiàn)為矯正不足、矯正過度、填充材料位置不當(dāng)、表面不平整等。預(yù)防措施：應(yīng)熟悉各種透明質(zhì)酸填充材料的性質(zhì)，合理地選擇適當(dāng)粒徑大小或黏稠度的產(chǎn)品；選擇合適的適應(yīng)證，對于皮膚過于松弛，或皮膚較薄、彈性不佳的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用；注射手法和層次，一般遵守“寧深勿淺、寧少勿多”的原則；注射后按摩均勻，適當(dāng)制動，可以選擇物理制動-透明膠帶黏貼在注射部位表面(鼻唇溝)，以及注射肉毒毒素來減少肌肉活動(額紋、皺眉紋等)[1-4]。

注射后出現(xiàn)血管危象是最為嚴(yán)重的即刻不良反應(yīng)。本組病例中并未出現(xiàn)。文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，近年來，因注射而產(chǎn)生血管栓塞，造成皮膚壞死，甚至失明的病例逐漸增多，因此，值得特別討論。血管危象的產(chǎn)生，可以是透明質(zhì)酸直接注射到血管內(nèi)而產(chǎn)生的栓塞，也可以是由于局部注射材料過量產(chǎn)生的血管擠壓。血管栓塞可分為動脈性和靜脈性兩種。動脈栓塞往往發(fā)生較快，癥狀明顯，表現(xiàn)為供應(yīng)區(qū)域皮膚發(fā)白，劇痛；靜脈栓塞發(fā)生較緩慢，表現(xiàn)為注射后24 h內(nèi)皮膚逐漸顏色加深，鈍痛明顯。一旦發(fā)生動脈栓塞，進(jìn)入血管的透明質(zhì)酸栓子可以順行栓塞，導(dǎo)致血供區(qū)域的皮膚壞死，常發(fā)生于鼻尖和鼻唇溝部位；而最嚴(yán)重的并發(fā)癥則是由于注射壓力過大，致栓子逆行流動而導(dǎo)致失明。常發(fā)生于眉間、鼻側(cè)面和鼻唇溝區(qū)域的注射。如圖3所示[5]，這一區(qū)域血供非常豐富，眼動脈和面動脈分支形成豐富的血管網(wǎng)，其中滑車上動脈和眶上動脈均由眼動脈發(fā)出，鼻背動脈是眼動脈的二級終末支，與面動脈發(fā)出的鼻外側(cè)支和內(nèi)眥動脈吻合。一旦透明質(zhì)酸直接注射進(jìn)入這些終末動脈，在壓力超過動脈壓，且透明質(zhì)酸量足夠大的情況下，會產(chǎn)生與血流方向相反的逆向流動，栓塞眼動脈或視網(wǎng)膜動脈。眼動脈相對較粗大，直徑為2 mm，透明質(zhì)酸栓塞的概率較低，多發(fā)生于自體脂肪注射填充的病例。表現(xiàn)為劇烈疼痛，可伴有眼肌麻痹、水平斜視、上瞼下垂、虹膜萎縮、角膜水腫以及眉間皮膚壞死。眼底熒光素血管造影顯示無視網(wǎng)膜灌注和脈絡(luò)膜灌注減少。而視網(wǎng)膜動脈直徑為160 μm，小于透明質(zhì)酸的粒徑400 μm左右，其栓塞在透明質(zhì)酸注射后發(fā)生概率相對較高，表現(xiàn)為劇烈眼痛、視力下降，可立即出現(xiàn)失明，也可出現(xiàn)在1 d后，造影顯示無視網(wǎng)膜灌注，但脈絡(luò)膜灌注正常。多發(fā)生于視網(wǎng)膜動脈上支，出現(xiàn)下視野消失[6-7]。

預(yù)防血管栓塞的出現(xiàn)，要盡可能使用細(xì)針頭，控制在同一區(qū)域透明質(zhì)酸的注射量，以減少對組織產(chǎn)生的壓力；使用鈍性針頭，能防止直接刺入血管。值得一提的是，回抽對于判斷是否進(jìn)入血管沒有參考意義；而熟悉解剖結(jié)構(gòu)，掌握正確注射層次和部位，對于防止并發(fā)癥至關(guān)重要，如眉間和鼻唇溝注射保持在真皮深層和皮下淺層之間是相對安全的平面，能夠避開知名血管；隆鼻術(shù)中，鼻背中線和骨膜上平面是相對安全位置，盡量避免在鼻側(cè)面注射。在注射中，一旦患者表現(xiàn)出疼痛明顯和皮膚發(fā)白，要立即停止注射，并盡可能吸出已經(jīng)注射的透明質(zhì)酸，通過按摩緩解壓力和熱敷擴張血管來緩解癥狀。如果癥狀未緩解，應(yīng)立即使用透明質(zhì)酸酶(注射用玻璃酸酶1500 U/瓶)進(jìn)行溶解。有報道，針對0.1 ml透明質(zhì)酸，需要至少使用10 U的透明質(zhì)酸酶[8]。Kim 等[9]的研究表明，在栓塞后4 h內(nèi)迅速使用透明質(zhì)酸酶，無論是直接注射到栓塞的血管內(nèi)，還是局部皮下注射，都能減少壞死區(qū)域的面積。如果栓塞發(fā)生24 h后再進(jìn)行注射，則沒有效果。如果出現(xiàn)眼部癥狀，應(yīng)及時請眼科會診和進(jìn)行介入性溶栓治療是非常必要的[10]。此外，高壓氧治療也能夠減少壞死面積的發(fā)生；2%硝酸甘油軟膏涂抹注射區(qū)域，以及口服西地那非100 mg擴張血管，可改善側(cè)支循環(huán)。

圖3 眼動脈和面動脈系統(tǒng)解剖

Fig3 Anatomy of ophthalmic artery and facial artery.

早期不良反應(yīng)發(fā)生在注射后3～14 d，主要為血管性水腫和炎癥反應(yīng)。由于透明質(zhì)酸在物種間沒有分子結(jié)構(gòu)的差異，因此，不會產(chǎn)生過敏反應(yīng)。罕見的免疫性反應(yīng)是由于對沒有洗脫徹底的細(xì)菌殘留成分或交聯(lián)劑產(chǎn)生的反應(yīng)，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率約1∶2000。特發(fā)的血管性水腫，在鑒別診斷確定無感染的情況下，可以短時間使用口服類固醇激素治療。如果發(fā)生急性炎癥，則需要經(jīng)驗性地使用抗生素治療，一般48 h后可好轉(zhuǎn)。若無好轉(zhuǎn)，則需要行局部穿刺，做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏實驗，調(diào)整抗生素的使用。感染消退后，局部注射透明質(zhì)酸酶或類固醇激素，防止皮下硬結(jié)的產(chǎn)生[11]。

后期不良反應(yīng)發(fā)生在注射后14 d以上，主要為皮膚發(fā)紅或色素沉著、皮下硬結(jié)、炎性結(jié)節(jié)等。其中皮下硬結(jié)較為常見。預(yù)防措施：在注射透明質(zhì)酸時，盡可能使其分布均勻，減少局部過量堆積，并避免注射到肌肉內(nèi)。治療方法可以使用皮質(zhì)類固醇結(jié)節(jié)內(nèi)注射。近年來，由細(xì)菌膜(Biofilm)導(dǎo)致的感染逐漸得到重視[12]。預(yù)防措施：反復(fù)消毒穿刺區(qū)域皮膚，防止細(xì)菌被針尖帶入皮下透明質(zhì)酸移植部位；避免在黏膜部位穿刺，如口腔和鼻腔；局部有炎癥時，不要進(jìn)行注射；避免注射到原有填充材料的周圍；注射后24 h，避免污染針孔等。一旦發(fā)生感染，可以聯(lián)合應(yīng)用抗生素，如喹諾酮(鹽酸環(huán)丙沙星 500 mg，2次/d)和大環(huán)內(nèi)酯類藥物(克拉霉素緩釋片500 mg，2次/d)聯(lián)合治療；禁用激素類藥物[13]。

臨床工作中，筆者還經(jīng)常遇到因在其他單位注射的不明材料而產(chǎn)生罕見不良反應(yīng)的患者(圖4)。如果注射材料的性質(zhì)不明確，對選擇治療方法增加了很大困難。Persichetti 等[14]報道，采用紅外光譜法進(jìn)行注射材料的鑒定，然而，該方法建立在掌握常用注射材料基線值的基礎(chǔ)上，目前臨床還不可行。

圖4 不明注射材料于上瞼注射后的不良反應(yīng)

Fig4 Adverse reactions after upper eyelid injection with unknowing materials.

總之，透明質(zhì)酸在面部美容注射時，一般的不良反應(yīng)均可以采用保守治療得到緩解，無需手術(shù)。由此可見，使用正規(guī)產(chǎn)品，由專業(yè)的注射醫(yī)師或護(hù)師進(jìn)行操作，同時完善術(shù)后隨訪，對于減少不良反應(yīng)發(fā)生，提高患者的滿意度至關(guān)重要。

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Preventionandtreatmentoftheadversereactionsoffacialhyaluronicacidinjection

LIUZi-fang,ZHAOXi,XIAWei.
(DepartmentofPlasticSurgery,XijingHospital,TheFourthMilitavyMedrealUnwersity,Xi′an710032,China)

ObjectiveTo retrospective study the adverse reactions of facial hyaluronic acid injection, and explore the method of prevention and cure for the adverse reactions.MethodsFrom January 2012 to December 2012, 833 patients were injected hyaluronic acid filler in facial areas, including such area as nasolabial fold (218 cases), nasal augmentation (181 cases), temporal (96 cases), tears trough (93 cases), chin augmentation (73 cases), lip augmentation (47 cases), malar augmentation (46 cases), glabella lines (22 cases), frontal lines (19 cases), cheek (18 cases), nasal base (16 cases) and ear lobes (4 cases).ResultsAfter study, all the adverse reactions included excessive correction in 3 cases, the unsatisfied location of the hyaluronic acid injection or surface uneven in 5 cases, angioedema in 8 cases, acute inflammatory response in 1 case, nasolabial fold filling sites angiotelectasis in 1 case and subcutaneous nodular formation in 3 cases, which were relieved after conservative treatment.ConclusionFacial hyaluronic acid injection is a safe and effective cosmetic method. Comprehension of the properties of the filler materials and familiarity of the operation and anatomy are the key to prevent adverse reactions.

Hyaluronic acid; Facial injection; Adverse reaction

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.05.003

R622

A

1673-7040(2014)05-0261-04

2014-03-27)

710032 陜西 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 整形外科

劉自芳(1977-),女，甘肅人，護(hù)師.

夏 煒,710032，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 整形外科,電子信箱：359423348@qq.com