楊 盼， 王希華， 劉金超， 韓思源

論 著

注射隆乳填充物的微創(chuàng)取出方法

楊 盼， 王希華， 劉金超， 韓思源

目的探討聚丙烯酰胺水凝膠(PAHG)注射隆乳填充物微創(chuàng)取出的有效方法。方法通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)PAHG注射隆乳并發(fā)癥的診斷和治療方法?；仡櫺苑治鲎?011年1月至2013年12月收治的24例患者的臨床資料和治療方法。結(jié)果本組共24例患者，注射物均基本取凈，雙側(cè)取出渾濁液300～1500 ml，平均700 ml。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，所有患者均對(duì)手術(shù)效果滿意。有假體隆乳術(shù)需求者，均于術(shù)后半年施行手術(shù)。結(jié)論P(yáng)AHG注射隆乳填充物的微創(chuàng)取出方法安全、有效，值得臨床推廣。

注射隆乳； 聚丙烯酰胺水凝膠； 微創(chuàng)

聚丙烯酰胺水凝膠(polyacrylamide hydrogel, PAHG)曾因其具有穩(wěn)定的理化性能、良好的生物相容性而作為軟組織填充劑，廣泛應(yīng)用于整形美容外科[1]。2006年4月30日，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局以“聚丙烯酰胺水凝膠(注射用)不能保證使用中的安全性”，停止生產(chǎn)且嚴(yán)禁使用該產(chǎn)品。然而，目前全國(guó)至少有30萬(wàn)人應(yīng)用該產(chǎn)品行注射隆乳術(shù)，其并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)18.3%～32.96%[2]，主要表現(xiàn)為硬結(jié)、感染、疼痛、胸大肌炎、雙側(cè)乳房不對(duì)稱(chēng)、注射凝膠移位。自2011年1月至2013年12月，我們共收治24例注射PAHG隆乳術(shù)后患者，采用小切口吸脂機(jī)低負(fù)壓抽吸聯(lián)合刮匙清除的方法，取得了滿意效果。

1 臨床資料

本組患者共24例，均為女性，均為PAHG注射隆乳術(shù)后出現(xiàn)局部并發(fā)癥而要求診治者。年齡29～53歲，注射PAHG時(shí)間4～9年。注射量160～420 ml，平均338 ml?；颊呔腥榉刻弁醇安煌潭鹊目謶中睦恚?2例患者出現(xiàn)乳房硬結(jié)，8例患者注射物移位較明顯。

2 方法

2.1 文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 以“聚丙烯酰胺水凝膠”AND“隆乳術(shù)”為檢索式，在med.wanfangdata.com.cn中檢索相關(guān)中文文獻(xiàn)。以“[〔(polyacrylamide hydrophilic gel) OR polyamide hydrogel〕 AND breast augmentation] OR augmentation mammoplasty”為檢索式，在http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed中檢索相關(guān)英文文獻(xiàn)。手動(dòng)篩選萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)中自2006年1月至2010年12月的外科學(xué)、影像學(xué)文獻(xiàn)共118篇；手動(dòng)篩選PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中自2006年1月至2010年12月的外科學(xué)、影像學(xué)文獻(xiàn)12篇?？偨Y(jié)其治療方法包括：①有效的影像學(xué)檢查包括MRI檢查和高頻超聲檢查；②取出方法包括抽吸法和開(kāi)放手術(shù)；③聯(lián)合假體置入隆乳術(shù)有Ⅰ期和Ⅱ期手術(shù)；④切口選擇有乳暈切口、乳房下皺襞切口和囊腫下切口。

2.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前取仰臥位，于高頻超聲下探查注射物分布層次及范圍，并在超聲下定位，仔細(xì)檢查注射填充物的部位、形態(tài)、范圍及包膜有無(wú)間隔等。標(biāo)記注射物分布范圍、腺體內(nèi)注射物結(jié)節(jié)位置及大小。根據(jù)患者耐受情況，選擇局部麻醉或全身麻醉。麻醉滿意后，取雙上肢外展位。根據(jù)填充物的體積，向填充物囊腔內(nèi)注射適量膨脹液(0.9%氯化鈉加甲硝唑)。常規(guī)選擇切口在乳暈下緣、乳房下皺襞等隱蔽處或囊腫低位處，約1～2 cm。切開(kāi)皮膚、皮下直至乳房后間隙，向切口方向可擠出填充物。充分鈍性分離各間隔，形成貫通的腔隙，使之充分引流。選擇合適大小的吸脂管在低負(fù)壓下反復(fù)進(jìn)行抽吸，并配合刮匙刮凈注射物，反復(fù)以抗生素鹽水沖洗創(chuàng)腔，直至吸出物轉(zhuǎn)變?yōu)榍辶翢o(wú)渾濁為止。測(cè)量取出注射物體積。留置負(fù)壓引流管，逐層縫合，術(shù)區(qū)加壓包扎。術(shù)后常規(guī)抗生素治療3 d。24 h內(nèi)引流量少于10 ml后拔除引流。

3 結(jié)果

本組24例患者，注射物大部分存在于乳腺后間隙，少數(shù)在腺體中、胸大肌肌層及胸大肌后均有分布，乳腺后間隙內(nèi)注射物大多為米黃色細(xì)顆粒狀液態(tài)物；腺體中注射物多混有血性滲出液，外觀呈紅色顆粒狀；胸大肌中注射物使胸大肌變性呈膠凍狀。雙側(cè)取出渾濁液300～1500 ml，平均700 ml。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，所有患者均對(duì)手術(shù)效果滿意，乳房形態(tài)松弛下垂，無(wú)可觸及的明顯硬結(jié)。術(shù)后3個(gè)月行超聲檢查，2例患者腺體內(nèi)可見(jiàn)少量散在分布注射物樣非純性無(wú)回聲，余未見(jiàn)明顯注射物樣回聲。10例要求行硅凝膠假體置入隆乳術(shù)者，均于術(shù)后半年后手術(shù)，手術(shù)層次選擇胸大肌后間隙。1例患者因PAHG侵及腺體及胸大肌層，考慮安全問(wèn)題而選擇術(shù)后1年行自體脂肪隆乳術(shù)。隨訪期間均未發(fā)生血腫、血清腫、感染、皮膚壞死等并發(fā)癥，乳頭乳暈感覺(jué)良好。

4 典型病例

患者為35歲女性，6年前于外院行PAHG注射隆乳術(shù)，4年后出現(xiàn)雙乳內(nèi)注射物逐漸下移并有腫脹感。近2年來(lái)，因注射物下移速度加快，疼痛加重而就診。查體：雙乳扁平，不對(duì)稱(chēng)，右乳下皺襞、左乳下皺襞、右下腹髂骨上、左下腹髂骨上分別可見(jiàn)11 cm×6 cm×2 cm、10 cm×3 cm×1 cm、15 cm×12 cm×3 cm、18 cm×20 cm×5 cm大小包塊，皮膚菲薄，呈暗紅色，囊性感，觸痛陽(yáng)性，按壓包塊后包塊可因上移至乳房而消失(圖1)。超聲：雙乳于腺體后方分別見(jiàn)無(wú)回聲，內(nèi)透聲不清晰，并見(jiàn)云霧狀等回聲；雙乳沿鎖骨中線向下還見(jiàn)同上回聲，范圍均于兩側(cè)胸骨旁至腋前線。于腹部?jī)蓚?cè)，內(nèi)緣于鎖骨中線至腋后線見(jiàn)同上回聲，兩側(cè)腹部外緣均呈蜂窩樣改變。選擇乳暈下緣弧形切口，髂前上棘與臍連線外1/3處與包塊下緣最低點(diǎn)切口。術(shù)中可見(jiàn)乳腺后腔隙機(jī)構(gòu)層次不清，有多個(gè)相互貫通腔隙，胸大肌呈質(zhì)硬、無(wú)彈性、半透明玻璃樣變化，部分胸大肌呈“腐魚(yú)肉”樣改變并部分缺失，可直接觸及肋骨，共取出約400 ml糜樣注射物。術(shù)后患者癥狀及體征消失，恢復(fù)良好。

圖1 PAHG注射隆乳填充物微創(chuàng)取出手術(shù) a.術(shù)前 b.術(shù)后即刻

Fig1 Removal of the filled PAHG via minimally invasive surgery. a. preoperative view. b. postoperative view.

5 討論

根據(jù)目前諸多學(xué)者對(duì)PAHG進(jìn)行的系統(tǒng)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，均證明PAHG對(duì)組織是無(wú)毒的。包括將其置入豚鼠的皮下、肌肉內(nèi)，觀察對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的毒性[3]；對(duì)硅凝膠與PAHG注入皮下進(jìn)行的組織反應(yīng)的對(duì)照觀察[4]；在PAHG中丙烯酰胺(acrylamide, AM)單體提取及高效液相色譜(HPLC)測(cè)定和不同時(shí)期抽出PAHG丙烯酰胺單體含量的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)中，對(duì)未置入與置入不同時(shí)期人體PAHG及AM單體的檢測(cè)[5]；PAHG注入兔體后，長(zhǎng)達(dá)14個(gè)月的組織病理學(xué)與免疫組化動(dòng)態(tài)觀察[6]。以上研究均未發(fā)現(xiàn)PAHG有毒性損傷及致癌作用。因此，各類(lèi)實(shí)驗(yàn)尚不能證明其在臨床使用中的不安全性。臨床上經(jīng)常出現(xiàn)的如硬結(jié)、胸大肌炎、注射物移位等，多是由于注射層次不當(dāng)，在實(shí)際操作中不能十分準(zhǔn)確地注入乳房后間隙, 或乳腺后間隙本身不完整或穿刺形成針道與其他層次相通[7]，使填充物出現(xiàn)在腺體、胸大肌甚至皮下等部位；而感染、血腫等，多由于醫(yī)師沒(méi)有嚴(yán)格消毒的場(chǎng)所、無(wú)菌條件差以及患者術(shù)后護(hù)理不正確造成的；且各類(lèi)實(shí)驗(yàn)如PAHG在人體這樣有機(jī)的復(fù)雜環(huán)境中是否降解為神經(jīng)毒性的AM單體，還有待長(zhǎng)期研究[8]。乳腺X線影像是最基本的乳腺影像學(xué)檢查方法，但PAHG注射隆乳出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，腺體結(jié)構(gòu)紊亂，層次不清，嚴(yán)重影響組織分辨，故隆乳術(shù)后乳腺X線檢查的意義不大[9]。MRI具有無(wú)射線輻射、軟組織分辨率高的特點(diǎn)，又可從冠狀面、矢狀面等多方位成像，對(duì)臨床診斷和術(shù)中準(zhǔn)確取出注射物具有很高的指導(dǎo)意義，可用于PAHG注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥的影像學(xué)檢查[10]；但其檢查費(fèi)用較高，且無(wú)法進(jìn)行術(shù)前定位及術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，難以成為注射隆乳術(shù)患者隨訪的首選方法。高頻超聲對(duì)軟組織具有較高的分辨率，能夠在不同的組織界面中，由于組織密度不一致，形成明暗不等、粗細(xì)不均的回聲[11]。正常組織與注射物存在介質(zhì)差，因此，超聲能清晰地顯示注射部位各層結(jié)構(gòu)和注射物囊腔的位置、大小和形態(tài)，并能動(dòng)態(tài)地觀察，經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便，且能作為術(shù)前診斷、術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)手術(shù)及術(shù)后隨訪觀察的首選影像檢查[12]。

目前，注射隆乳術(shù)后注射物的取出，主要有開(kāi)放手術(shù)、抽吸法和內(nèi)窺鏡手術(shù)3種方法[13]。但無(wú)論哪一種方法，都無(wú)法100%取出注射物。在臨床工作中，我們主張?jiān)诒苊鈸p傷過(guò)多正常組織的前提下，盡可能地徹底取出注射物。

關(guān)于術(shù)后假體隆乳術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇方面，目前多數(shù)學(xué)者支持同期置入假體，其優(yōu)點(diǎn)在于可減少二次手術(shù)帶來(lái)的痛苦和費(fèi)用方面的考慮[13]。Stevens 等[14]通過(guò)5年臨床研究發(fā)現(xiàn)，腔隙內(nèi)抗生素沖洗是造成假體隆乳術(shù)包膜攣縮的重要影響因素之一。而筆者選擇術(shù)后Ⅱ期手術(shù)，是考慮取出注射物過(guò)程中，以大量的慶大霉素鹽水沖洗乳房組織，置入假體的周?chē)M織必然不利于良性包膜的形成。所以，筆者支持Ⅱ期手術(shù)的觀點(diǎn)。同時(shí)，選擇一個(gè)新的層次(胸大肌下間隙)置入假體，避開(kāi)乳腺下間隙不良環(huán)境的影響，將是一種良好的選擇。此外，對(duì)于PAHG注射物侵及乳腺組織、胸大肌及胸大肌下間隙的患者，筆者認(rèn)為自體脂肪注射是避開(kāi)諸多不利因素的有效方法。

綜上所述，微創(chuàng)注射隆乳填充物取出手術(shù)，安全、有效，值得臨床推廣。

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MinimallyinvasiveremovalofthefilledPAHGofbreastaugmentation

YANGPan,WANGXi-hua,LIUJin-chao,etal.
(ShenyangFriendshipPlasticHospital,Shenyang110014,China)

ObjectiveTo explore the efficient approach of minimally invasive removal of the polyacrylamide hydrogel(PAHG) filler which were injected for breast augmentation.MethodsThe diagnostic and treatment techniques were summarized via literature review. Then a retrospective analysis was performed on the clinical data and treatment of 24 patients

in our department from January 2011 to December 2013.ResultsAlmost all of the filler was removed in the 24 cases, while 300 to 1500 ml (mean 700 ml) turbid liquid was removed on both sides. After 6 to 12 months follow-up, satisfactory results were received in all cases. Secondary breast augmentation with silicone gel implant was performed at 6 months postoperatively.ConclusionIt is effective and safe to remove the filled PAHG via minimally invasive surgery, and it is worth spreading in clinic.

Injected breast augmentation; Polyacrylamide hydrogel; Minimally invasive

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.05.015

R655.8

A

1673-7040(2014)05-0298-03

2014-03-16)

110014 遼寧 沈陽(yáng)，沈陽(yáng)友誼整形美容醫(yī)院(楊 盼，劉金超)；葫蘆島華美整形醫(yī)院(王希華)；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(韓思源)

楊 盼(1982-)，男，遼寧沈陽(yáng)人，主治醫(yī)師.