李艷麗 何光范 汪友平 陳偉鋒

高血壓腦出血是臨床神經(jīng)危重急癥之一，其病死率和致殘率較高，圍手術期血壓管理和腦保護一直備受麻醉醫(yī)師及神經(jīng)外科關注，圍術期管理既關系到患者的安全，又與預后密切相關。本課題探討艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油對出血性腦卒中手術血流動力學影響，為高血壓腦出血術中更安全有效的血流動力管理提供參考。在高血壓腦出血手術中，為保證手術操作順利和減少失血，通常使用降壓藥過術中血壓管理來獲得滿意效果減少失血。硝酸甘油通過一氧化氮(NO)松弛平滑肌擴張全身小動脈和小靜脈起到降壓，用量增大可使動脈壓下降至反射性心動過速，而艾司洛爾能抑制這種不良作用［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按入選標準本單位神經(jīng)外科診斷高血壓腦出血需急行手術的72例患者，其中男38例，女34例;年齡46～85歲;體重46～86 kg;入選標準:ASAⅡ～Ⅲ級，無手術禁忌癥及研究藥物使用禁忌癥，均有明確手術指征(以大腦半球出血量＞30 ml，小腦出血＞10 ml)，入手術室術前SBP≥200 mmHg;排除標準:腦干出血無合并腦室出血，病前有心、肺、腎等嚴重功能不全。按雙盲法隨機分成A組(艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油)和B組(硝酸甘油)。A、B組一般資料(年齡、手術時間等)無差異，如下圖。本研究已經(jīng)過本院倫理委員會批準同時征得患者家屬知情同意。

表1 A、B兩組患者資料(±s，n=36)

表1 A、B兩組患者資料(±s，n=36)

注:與B組比較p＞0.05

組別 例數(shù) 年齡(歲)男/女(例)體重(kg)身高(cm)手術時間(h)A 組 36 65.3 ±5.2 15/11 65.8 ±7.2 166.31 ±7.2 3.7 ±0.5 B 組 36 66.1 ±4.7 13/13 66.4 ±8.1 165.31 ±6.2 3.8 ±0.4

1.2 實驗方法

患者術前飽胃患者常規(guī)置入胃管負壓引流。術前30 min均常規(guī)肌注阿托品0.5 mg異丙嗪25 mg。入手術間后多功能監(jiān)測儀監(jiān)測HR、SBP、SpO2、ETCO2，全部病人均行右鎖骨下靜脈及動脈置管并記錄中心靜脈壓(CVP)及有創(chuàng)動脈壓(MVP);麻醉誘導 Remifentanil 1.0 ug/kg、Propofol(靜安)2.5 mg/kg及Shun acid atraurium 0.15 mg/kg;置鋼絲氣管導管后連接麻醉機，設置參數(shù)(VT8～10 ml/kg，RR12～14次/分，I∶E=1∶1.5)ETPCO2維持在 40 mmHg左右。術中持續(xù)泵注Remifentanil 0.5～1 ug/(kg·min)、Propofol(靜安)4～12 mg/(kg·h)、atraurium 1 ～2 mg/(kg·min)。硝酸甘油注射液(規(guī)格:1 ml/5 mg，國藥準字H37021469)，鹽酸艾司洛爾注射液(規(guī)格:2 ml:0.2 g，國藥準字H20093381)。

1.3 術中管理血壓MAP維持基礎值70%，根據(jù)術中情況調(diào)整泵注麻醉藥劑量，使BIS(腦功能狀態(tài)指數(shù))維持在40～60之間，并以此維持，鎮(zhèn)痛并復合肌松藥。手術定位時點行控制性降壓，降壓方法:兩組均泵入硝酸甘油，初始劑量為1 ug/(kg·min)觀察反應后調(diào)整給藥劑量，一般3～6 ug/(kg·min)，使SBP維持在(120～200 mmHg)。A組聯(lián)合泵入艾司洛爾(0.05～0.3 mg/(kg·min))，以SBP維持在(120～200 mmHg)。以開始縫合頭皮停用靜脈麻醉。

1.4 觀察指標

術中連續(xù)觀察記錄各時點 SBP、DBP、MAP、HR、SpO2、ETPCO2。記錄下開始誘導時(T0)、定位時(T1)、切皮時(T2)、切開腦膜(T3)、縫合結束時(T4)，各時點指標。

1.5 統(tǒng)計學分析

用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計處理，各組計量數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差(±s)表示，在符合正態(tài)分布和方差齊性同時，組間均數(shù)比較采用完全隨機設計的單因素方差分析(One－way ANOVA)，均數(shù)間差別多重比較采用SNK－q檢驗。p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組各時點MAP、HR如下，兩組MAP與同組T0相比較T1、T2、T3均降低(p＜0.05)，A 組與 B 組 MAP在各時點間比較無統(tǒng)計學差異。B組HR在T1、T2、T3較T0時點明顯增快(p＜0.05)，A 組 T2、T3、T4心率較 T0時點明顯減低(p＜0.05);A組 T1、T2、T3、T4時點 HR較 B組同時點較低(p＜0.01)，見表2。

表2 A、B二組各亞組的MAP、HR值結果比較(±s，n=36)

表2 A、B二組各亞組的MAP、HR值結果比較(±s，n=36)

注:1)p＜0.05，vs T0，同時點兩組2)p＜0.01

T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mmHg)A 組 96.5 ±10.2 68.8 ±7.31) 67.8 ±7.41) 66.8 ±7.21)89.5 ±13.6 92.5 ±7.2 93.8 ±7.5 B 組 92.8 ±11.4 67.4 ±7.21) 67.6 ±7.11) 66.6 ±5.81)HR(bmp)A 組 89.5 ±13.2 86.5 ±11.52) 78.4 ±13.61)2) 76.8 ±13.61)2) 77.6 ±12.31)2)B 組 90.3 ±11.7 111.3 ±12.41) 108.3 ±13.21) 100.8 ±12.31)

3 討論

理想的神經(jīng)外科手術麻醉應力求平穩(wěn)，避免出現(xiàn)血壓劇烈波動、嗆咳屏氣及咳嗽、緊張等，因為而加重高血壓可導致顱內(nèi)再次出血和腦組織急性腦血管性水腫，在腦血管自主調(diào)節(jié)功能降低時，高血壓可能通過血管充血導致顱內(nèi)壓(Intracranial Pressure，ICP)升高。有一項回顧性臨床研究證實顱內(nèi)出血與術后高血壓有關，研究證實腦血流量(Cerebral Blood Flow，CBF)的增加與緊急事件中的高血壓有關［2－3］。適宜的圍手術期血流動力學管理對高血壓腦出血手術的成敗有著直接的關系，為使動脈壁松弛，降低跨壁壓，降低動脈體破裂機率，以及減少術中再出血，為手術進行提供良好術野尤為重要［4］。高血壓手術術中血壓波動較大容易導致重要器官缺血再灌注損傷，而且手術器械對腦組織的牽拉壓迫、電凝止血、血管阻斷均易造成腦組織缺血缺氧性損害。同時神經(jīng)細胞及組織對缺血缺氧尤其敏感，合適的平均動脈壓對維持腦血流量(CBF)和腦灌注壓，避免神經(jīng)細胞缺血缺氧及腦組織再灌注損傷。由于神經(jīng)系統(tǒng)和心臟并發(fā)癥均與持續(xù)性高血壓有關，對年老、體弱、心功能差的患者可用硝酸甘油降壓，速率為 0.02 ～0.04 mg/(kg·h)［5］。

ICP高的患者在打開硬腦膜后可能會出現(xiàn)心血管虛脫，充分的容量復蘇可以緩解這種并發(fā)癥。已有實驗證明，受損的腦組織對諸如低血壓、低氧血癥的傷害刺激非常敏感［6］。這種對低血壓敏感性增加可能與損傷后區(qū)域腦組織出現(xiàn)CBF降低、腦的自主調(diào)節(jié)功能喪失有關［7］。在高血壓腦出血手術中，陣發(fā)性高血壓是唯一需要預防的，再出血會導致嚴重后果的。開顱手術時出現(xiàn)血壓波動治療通常采用藥物和支持治療將血壓控制在180 mmHg以下，避免出現(xiàn)再次出血的風險，減少需要再次手術治療，術中盡量避免血壓劇烈過度波動，對控制血壓下降以不低于麻醉前水平的30%為宜［8－9］。國內(nèi)外普遍認為控制性降壓能減少30% ～50%的術中出血［10］。適宜的血管活性藥應具有藥效動力學穩(wěn)定、無毒副作用。本實驗對高血壓腦出血手術中高血壓時給予艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油進行干預觀察分析，結果發(fā)現(xiàn)有一定優(yōu)勢。硝酸甘油是臨床實踐中較常選用血管活性藥物之一，其直接作用于血管平滑肌、主要擴張靜脈系統(tǒng)使心臟前負荷降低而發(fā)揮降壓作用血管外周阻力下降，同時有擴張心外膜冠狀動脈改善心肌供血，但其不足在于引起心跳增快，心肌耗氧增加。而艾司洛爾是一種超短效β1受體阻滯藥，起效快作用時間短，無內(nèi)在擬交感活性及膜定作穩(wěn)用，同時無α受體阻滯作用，從而降低心率血管阻力改善心功能。結合兩種藥物復用即克服單用硝酸甘油不足又可以減少其用量［11］。

高血壓腦出血手術中持續(xù)性高血壓控制與腦保護一直備受神經(jīng)外科手術麻醉醫(yī)師關注，其不僅關系到患者手術的安全性，亦關系患者的預后及成活率。本研究艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油對腦氧代謝的影響，為高血壓腦出血手術更安全有效的控制性降壓提供參考。臨床實踐中，對伴有顱內(nèi)壓增高的病人實施降壓須慎重，由于顱內(nèi)壓增高本身可引起腦血流量的下降，故一般宜在降低顱內(nèi)壓后或切開腦膜后再實施降壓。綜上所述，艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油在高血壓腦出血手術中有較好的降壓效果，且安全可行，可使術中血流動力學更平穩(wěn)，與單純采用硝酸甘油降壓比較，具有更大的優(yōu)勢。

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