莊康保

手是非常精細的運動和感覺器官，由于其功能特點，在生活勞動中最易遭受創(chuàng)傷。屈肌腱位于手及前臂遠端的掌側，由于解剖結構復雜，不僅與手部的血管和神經毗鄰，同時，位于指部鞘管內、腕管內的肌腱損傷，其周圍組織極容易發(fā)生粘連。因此，在手指的屈肌腱損傷中，在不同的部位，有不同的損傷特點、修復要求和康復治療方法。2011年3月～2013年3月，我院采用了在顯微鏡視野下改良Kessler法吻合屈指肌腱，術后治療組采用中藥熏蒸配合練功療法，取得良好的治療效果?，F(xiàn)將臨床治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月～2013年3月，廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院骨科住院患者86例，男56例，女30例;年齡16～54歲，平均31.0歲。受傷原因:切割傷50例，電鋸傷18例，機器壓榨傷15例，夾傷3例。受傷部位:拇指8例，示指22例，中指30例，環(huán)指18例，小指8例。隨機分為治療組46例，術后采用中藥熏蒸配合練功療法，對照組40例，術后單純采用功能練習，總療程均為8 w。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 患者平臥于手術臺上，局麻或臂叢麻，麻醉滿意后，傷肢置于外展位的小手術臺上，常規(guī)消毒，在顯微鏡視野下徹底清創(chuàng)，修整齊肌腱斷端，采用5－0肌腱線行改良Kessler法單線吻合，然后用8－0肌腱縫合線，連續(xù)內翻縫合肌腱外膜，使其表面平整光滑。如腱鞘損傷輕者可修復。最后，石膏托固定患肢于腕關節(jié)掌屈20°～30°，掌指關節(jié)屈曲45°～60°位。

1.2.2 基礎治療 治療組和對照組術后傷口均定期換藥，應用抗生素24～48 h預防感染，2 w傷口拆線，術后石膏外固定約3 w。

1.2.3 中藥熏蒸 術后2 w手術切口I/甲愈合后，3 w拆石膏托后，在康復醫(yī)生指導下開始使用舒筋活血洗劑1號方熏蒸治療，一邊熏蒸一邊行肘關節(jié)主動屈伸訓練。使用崢嶸醫(yī)療器械有限公司的XZQ－V型中藥熏蒸治療器，選擇舒筋活血洗劑1號方。藥物組成:骨碎補20 g，蘇木20 g，桑寄生 20 g，伸筋草 30 g，威靈仙 30 g，桃仁20 g，續(xù)斷20 g，當歸尾50 g，桑枝20 g，川芎20 g，紅花50 g。配成中藥煎煮液倒入中藥熏蒸器中，加熱至沸騰噴出霧氣，噴頭對準患側手部進行熏蒸，溫度為45～55℃，30 min，每日一次。

1.2.4 練功療法 早期練功(術后1～3 w)，石膏托固定下，在我科骨療館在康復醫(yī)師指導下行傷指被動屈曲和主動伸直練功;減少指間關節(jié)屈曲攣縮的發(fā)生率。中期練功(術后3～5 w):石膏托拆除后，中藥熏蒸配合練功療法同時進行。醫(yī)者先推拿按摩合谷、陽溪、曲池、尺澤、手三里等穴，在痛點處著重揉按，達到激發(fā)和調整經氣的作用，疏通經脈，調理氣血，達到放松目的。然后，在康復醫(yī)師指導下，患者可適當行傷指主動屈曲和伸直練習，力量不適過大。后期練功(術后6～8 w):在手指功能訓練器輔助下，傷指大力量練習主動屈曲和伸直活動。

1.2.5 單純功能練習 早期練功(術后1～3 w)，石膏托固定下，在我科骨療館在康復醫(yī)師指導下行傷指被動屈曲和主動伸直練功。中期練功(術后3～5 w):石膏托拆除后，在康復醫(yī)師指導下，患者傷指行主動屈曲和伸直練習，力量不適過大。后期練功(術后第6～8 w):在手指功能訓練器輔助下，傷指大力量練習主動屈曲和伸直活動。

1.3 觀察指標

按照國際手外科肌腱療效評定法作療效評定［1］，具體的評價標準:屈曲活動正常，TAM≥220°為優(yōu);功能為健指的 75%以上，TAM 200°～219°為良;功能為健指的50% ～75%，TAM為180°～199°為中;功能為健指的50%以下，TAM ＜180°為差。

1.4 統(tǒng)計學處理

對所有數(shù)據(jù)都采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理;計量資料且服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，用t檢驗;計數(shù)資料用χ2檢驗;p＜0.05表示有顯著性差異，p＜0.01表示有非常顯著性差異。

2 結果

經過早、中、后期共三期8 w治療后，按照國際手外科肌腱療效評定法做療效評定，見表1。術后3個月隨訪評定療效，見表2。

表1 治療8 w后兩組療效比較 (%)

3 討論

3.1 中藥熏蒸

中藥熏蒸療法是中醫(yī)外治法的一種，集溫熱效應和藥物局部的滲透雙重功效于一體。祖國醫(yī)學認為，筋傷后局部必有積癖，氣血運行不暢，血瘀氣阻，血脈凝濕，脈絡不通，導致氣血阻滯、經脈閉阻，筋脈關節(jié)失去氣血津液的溫煦濡養(yǎng)，故導致筋脈絡攣縮，以至關節(jié)活動不利，甚至粘連僵硬。本治療所采用的舒筋活血洗劑1號方，以中醫(yī)基本理論為理論指導，以陰陽五行、氣血津液、臟腑經絡等學說以及整體觀念為基礎。方中用桃仁、紅花、川芎、歸尾、蘇木活血化瘀;桑枝、威靈仙、伸筋草祛風除濕，舒筋通絡;桑寄生、續(xù)斷、骨碎補補腎強筋;川芎、桑枝等藥性上浮，主上升而向外，因而本劑適合于上肢熏洗。通過熱力熏蒸后，藥物直接作用于傷肢，達到調節(jié)陰陽、舒松關節(jié)筋絡、疏導腠理、流通氣血、活血止痛等功效，適用于筋脈損傷瘀血積聚、關節(jié)強直拘攣、酸痛或損傷夾風寒濕者。有學者研究表明，中藥熏洗方被證實具有改善血液流變學，抗炎止痛以及降低血液點滯度和改善微循環(huán)等作用［2］。陳允周等［3］在觀察CPM配合中藥薰洗對髖膝關節(jié)置換術后功能康復的研究中認為，中藥薰洗能加快局部血液循環(huán)，有效促進術后血腫吸收，減輕CPM機操練和功能鍛煉造成的疼痛，很好地配合了術后康復鍛煉。曾林如等［4］用中藥熏洗治療手屈指肌腱Ⅱ區(qū)修復后功能恢復研究表明，中藥熏洗具有抗炎、消腫、止痛、軟化瘢痕組織的作用，試驗組優(yōu)良率達85.5%，對照組優(yōu)良率為54.8%。本研究，從治療8 w后和術后3個月隨訪結果可知，單純功能練習因病理性瘢痕的存在，局部營養(yǎng)組織交流障礙，導致深部瘢痕的硬化，隨著時間推移，最終導致傷指的部分功能的喪失;而治療組因中藥前期改善了局部血液循環(huán)，軟化瘢痕組織，脈絡通暢，后期傷指功能反而有所改善。

3.2 練功療法

祖國醫(yī)學認為，人體是一個統(tǒng)一的整體，其正常生命活動依賴于氣血、營衛(wèi)、臟腑、經絡等維持。若機體遭受損傷，則其正?；顒颖厝皇艿接绊?，產生功能紊亂，出現(xiàn)一系列的病理改變和臨床表現(xiàn)。臨床實踐證明，練功療法對損傷部位有推動氣血流通和加速祛瘀生新的作用，可改善血液與淋巴液循環(huán)，促進血腫、水腫的吸收和消散，加速骨折愈合，使關節(jié)、筋絡得到濡養(yǎng)，防止筋肉萎縮、關節(jié)僵硬、骨質疏松，有利于功能恢復。其次，人體布滿脈絡，練功過程中對體表腧穴施予特殊手法，能起到激發(fā)和調整經氣的作用，疏通經脈，調理氣血，防病治病，達到陰平陽秘。本練功療法將傳統(tǒng)的功能鍛煉和推拿按摩腧穴相結合，更加符合人作為一個統(tǒng)一整體的生理，收到的效果也更佳。因此，一個科學的、完整的、個體化的康復訓練計劃，使患者更容易接受，并能正確、及時指導患者進行術后功能鍛煉，提高患者的依從性［5］。

通過兩組結果比較，本人認為中藥熏蒸配合練功施治，兩者能產生協(xié)同作用，取長補短，可加快創(chuàng)傷組織的修復，促進筋脈愈合，防止關節(jié)功能障礙，效果較單純采用功能練習更佳，亦較早期采用手功能鍛煉結合物理治療的效果更佳［6］。因此，中藥熏蒸配合練功療法在治療屈指肌腱斷裂術后功能恢復方面具有良好的臨床應用前景，值得推廣。

［1］王澍寰.手外科學［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:417－822.

［2］李 巍，吳國志，陳德喜，等.熏蒸一、二號方治療膝骨性關節(jié)炎的藥效學研究［J］.中醫(yī)外治雜志，2007，16(2):5 －7.

［3］陳允周，洪勁松，李保林.CPM配合中藥薰洗對髖膝關節(jié)置換術后功能康復的臨床觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2007，7(10):67－68.

［4］曾林如，王利祥，宋云峰，等.中藥熏洗用于手屈指肌腱Ⅱ區(qū)修復后功能恢復［J］.浙江中西醫(yī)結合雜志，2006，16(12):746－747.

［5］張佩霞，郭 秋，張愛蓮，等.早期功能鍛煉對鎖骨骨折內固定術后康復的效果觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11(10):79 －80.

［6］李蘭春.60例屈指肌腱修復術后的康復治療［J］.中國醫(yī)藥科學，2013，3(19):208－209.