黎浩良 譚志堅(jiān)

肺癌的治療進(jìn)程極其緩慢，五年生存率不超過(guò)17%，多數(shù)患者在診斷肺癌一年內(nèi)經(jīng)歷各種痛苦癥狀而死亡。從本世紀(jì)初開(kāi)始，各家著名癌癥中心也開(kāi)始在起源于上世紀(jì)的姑息醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上大力開(kāi)展癥狀控制研究。氬氦刀冷凍治療作為治療失去手術(shù)機(jī)會(huì)肺癌的一種新方法，是靶向治療肺部腫瘤的微創(chuàng)方法之一。我院從2006年6月引入氬氦刀治療系統(tǒng)，已治療原發(fā)肺癌106例，取得良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例以2006年6月～2012年2月我院經(jīng)病理學(xué)確診，不能手術(shù)或不愿手術(shù)的肺癌患者，且自愿接受氬氦刀治療的住院患者106例，男59例，女47;年齡48～86歲，腺癌42例，鱗癌64例。合并肺內(nèi)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移5例，共112個(gè)病灶，單發(fā)病灶98例，多發(fā)灶8例。氬氦刀共治療108個(gè)病灶。腫瘤直徑1.3～9.0 cm。其中病灶直徑＜2 cm 13個(gè)，2～4 cm 57個(gè)，＞4 cm 38個(gè)。

1.2 儀器

氬氦刀靶向手術(shù)治療系統(tǒng)。刀直徑分別為2、3、5、8 mm。應(yīng)用TOSHIBA Aquilion 16層螺旋CT掃描機(jī)?；颊吲鋫湫碾姳O(jiān)護(hù)設(shè)備。

1.3 方法

了解影像資料中的腫瘤大小、部位及與鄰近組織關(guān)系，確定每次治療的病灶數(shù)和對(duì)病灶擬采用的穿刺術(shù)式，標(biāo)出需要避開(kāi)的較大血管和支氣管等。術(shù)前在腫瘤體表投影上黏貼一排狀須與掃描方向垂直的金屬標(biāo)記再次進(jìn)行定位掃描，利用掃描層面確定氬氦刀的種類(單刀或多刀組合)、方位，并確定刀頭端進(jìn)入瘤體內(nèi)的最近點(diǎn)(須盡量避開(kāi)肋骨、胸椎及肩胛骨的影響)做好標(biāo)記。設(shè)計(jì)原則是單刀或多刀組合冷凍所形成的冰球盡可能包容瘤體組織且冷凍范圍應(yīng)盡可能大于腫瘤邊緣1 cm以上。

1.4 手術(shù)方式

患者采用仰或側(cè)臥位，視具體病灶位置而定，于穿刺體表投影點(diǎn)行局部麻醉。依據(jù)術(shù)前掃描照片所確定的進(jìn)針?lè)较?、角度、深度等因素，囑患者予以呼吸配合，把氬氦刀穿刺針刺入肺部腫瘤中外部，期間需觀察患者反應(yīng)，以確定是否增加局麻劑量。再將氬氦刀插入瘤體內(nèi)。啟動(dòng)手術(shù)系統(tǒng)，先冷凍，升溫，再冷凍，再升溫。術(shù)后常規(guī)再掃描一次，了解冷凍治療效果及有無(wú)出血、氣胸等并發(fā)癥，并予以對(duì)癥治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用列表對(duì)所有資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行列表予以對(duì)比。

1.6 療效評(píng)價(jià)方法

1.6.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)前后進(jìn)行CT掃描，測(cè)量腫瘤大小和CT值，術(shù)后定時(shí)復(fù)查，觀察病灶變化。參照實(shí)體瘤的最新療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià):全部病灶消失維持4 w(CR)，病灶兩個(gè)最大垂直徑乘積縮小50%維持4 w、最長(zhǎng)徑總和縮小30%維持3 w(PR)，病灶長(zhǎng)徑總和有縮小但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PR(SD)，病灶兩個(gè)最大垂直徑乘積增加＞25%或最長(zhǎng)徑總和＞20%(PD)。

1.6.2 CT 影像評(píng)價(jià)［1－3］①根治性冷凍:CT 顯示有效冷凍范圍大于腫瘤邊緣1 cm以上，且冰球包繞覆蓋全部腫瘤組織者。其療效接近手術(shù)切除，如無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有望達(dá)到根治。②顯著減瘤冷凍:CT顯示冷凍覆蓋腫瘤體積80%以上。③有效減瘤冷凍:CT顯示冷凍覆蓋腫瘤體積70%～80%者。④無(wú)效減瘤冷凍:CT顯示冷凍覆蓋范圍小于瘤體60%以下，可基本視為無(wú)效?？傆行?冷凍覆蓋范圍大于瘤體70%以上瘤灶數(shù)/總冷凍瘤灶數(shù)×100%。以冷凍前后同一部位CT值下降30 HU作為判斷瘤細(xì)胞已滅活的參考指標(biāo)［1－2］。圖1～圖4為冷凍治療示例圖。

2 結(jié)果

肺部原發(fā)腫瘤CT引導(dǎo)下氬氦刀靶向治療術(shù)前、術(shù)后病灶CT影像改變:隨著冷凍治療開(kāi)始后，腫瘤區(qū)緩慢出現(xiàn)一個(gè)類圓形，以刀尖為中心的低密度冷凍區(qū)域，與周圍組織有明顯界限。參照實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查，結(jié)果見(jiàn)表1。

氬氦刀治療后隨訪復(fù)查，大部分腫瘤平均直徑均較前縮小，以直徑4 cm以下最明顯，特別是直徑小于2 cm的病灶，隨訪復(fù)查部分病灶消失并且大部分病灶纖維化或不同程度的中心壞死空洞。

表1 經(jīng)氬氦刀靶向治療術(shù)后復(fù)查病灶大小的變化n(%)

3 討論

3.1 肺部氬氦刀靶向冷凍治療后影像變化

氬氦刀治療后CT掃描病灶呈明顯低密度改變，冷凍結(jié)束后，CT掃描顯示病灶范圍多較治療前有所增大，其原因可能與鄰近組織出血、炎癥相關(guān)［3］。隨著時(shí)間推移，術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查CT顯示大多數(shù)直徑小于4 cm的腫瘤逐漸縮小，治療區(qū)域出現(xiàn)液化、壞死區(qū)，壞死組織機(jī)化和纖維索條狀改變。本研究顯示，當(dāng)原發(fā)腫瘤直徑＞4 cm時(shí)，因病灶體積較大，容易出現(xiàn)病灶冷凍不徹底，腫瘤組織殘存，從而導(dǎo)致病灶復(fù)發(fā)，術(shù)后復(fù)查顯示部分病灶體積增大。

3.2 CT影像對(duì)療效的評(píng)價(jià)

肺部腫瘤經(jīng)氬氦刀靶向治療，其療效與有效殺傷腫瘤細(xì)胞的范圍明顯相關(guān)［1－2］。對(duì)于較大腫瘤，因病灶范圍較大，特別在多刀聯(lián)合治療下仍難以覆蓋的病灶，其冷凍治療效果明顯下降，并且在多刀的損傷下更容易導(dǎo)致發(fā)熱、氣胸、血胸等并發(fā)癥。通過(guò)手術(shù)前后CT掃描圖像中的病灶密度變化作為判斷依據(jù)。冷凍后CT掃描顯示其CT值較術(shù)前明顯下降，冷凍前后同一部位CT值下降30～50 Hu作為腫瘤細(xì)胞滅活的參考指標(biāo)［1－3］.按病灶直徑大小顯示，對(duì)于刀尖所能冷凍覆蓋的范圍，與其治療效果明顯相關(guān)。對(duì)于中央型肺癌(CT提示肺門(mén)腫塊)，在穿刺治療中，難度較大，需格外小心避開(kāi)肺門(mén)大血管及氣管，對(duì)施術(shù)者的要求較高，具有一定的偶然性，因而治療受到很大限制，影響療效。

3.3 氬氦刀治療肺部原發(fā)腫瘤療效評(píng)價(jià)

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)提示術(shù)后復(fù)查病灶平均直徑較治療前均有縮小。以直徑4 cm以下最明顯，中央型肺癌患者的治療效果不佳，筆者不建議采用該治療方法。對(duì)于直徑小于1.0 cm的病灶，因病灶較小或發(fā)病部位難以達(dá)到理想的穿刺效果，需加以慎重考慮，綜上所述，對(duì)于治療因各種原因不能手術(shù)治療的周圍型肺癌，CT導(dǎo)向氬氦刀治療是一種重要的局部姑息治療手段之一［4－6］，CT影像學(xué)是其療效評(píng)估的重要依據(jù)。

［1］王洪武.現(xiàn)代腫瘤靶向治療技術(shù)［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2005:77－141

［2］王洪武，段蘊(yùn)鈾，張燕群，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺氬氦刀靶向治療肺癌的臨床應(yīng)用［J］.海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào)，2004(17):8－15.

［3］李寶平，周云芝，尹曉明，等.肺部腫瘤CT導(dǎo)向氬氦刀冷凍治療前后的影像表現(xiàn)［J］.中華放射學(xué)雜志，2007(7):745－749.

［4］王洪武，張燕群，羅晶，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺氬氦靶向治療肺癌的臨床應(yīng)用［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27(5):311－314.

［5］劉育新，劉達(dá)信，黃浩枝，等.低劑量CT引導(dǎo)下經(jīng)皮氬氦刀微創(chuàng)治療肺部腫瘤的研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10(7):13 －17.

［6］劉育新，劉達(dá)信，黃浩枝，等.低劑量CT影像引導(dǎo)下肺部腫瘤微創(chuàng)治療的研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(4):12 －16.