莫 麗，劉化橋

(海城市中醫(yī)院，遼寧 海城 114200)

不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死(AMI)之間的一種急性冠脈綜合征(ACS)。血小板的粘附、聚集和激活是ACS導(dǎo)致急性心肌梗死及猝死的重要原因，因此抗血小板和抗凝治療已成為UAP治療的重要手段之一。筆者采用低分子肝素速碧林治療56例UAP患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)2000年的《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和建議》，心絞痛分級2～3級，無應(yīng)用速碧林及阿司匹林禁忌證。選擇2010年9月—2012年9月間因UAP就診的住院患者112例，將其隨機(jī)分成對照組及治療組。對照組56例，男34例，女22例，年齡 (56.1±8.9)歲，體重(62.9 ±6.1)kg;治療組 56 例，男 30 例，女 26例，年齡(55.6 ±9.4)歲;體重(63.2 ±5.8)kg。兩組在性別、年齡、體重、UAP發(fā)病病程及心功能等一般情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對照組給予β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、阿司匹林、降脂藥口服及靜脈點(diǎn)滴硝酸鹽類藥物，心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，療程1周。治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用速碧林0.4～0.6mL(含4100IU～6150IU抗Ⅹa活性)，按1mg/(kg·次)的劑量(0.1mL=1mg=100IU)皮下注射，1次/d，療程為1周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察用藥前后下述指標(biāo)的變化:①心絞痛發(fā)作次數(shù);②心電圖檢查ST-T改變;③硝酸甘油消耗量;④監(jiān)測血小板、出凝血時(shí)間及出血情況;⑤治療期間的不良反應(yīng)。

1.4 療效判定

顯效:心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間比用藥前減少＞80%，硝酸甘油使用量減少80%以上，心電圖原有缺血性ST恢復(fù)＞0.1mV;有效:心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少50%～80%，硝酸甘油使用量減少50%～80%，缺血性ST段恢復(fù)0.05～0.1mV;無效:心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少＜50%，硝酸甘油使用量減少＜50%，心電圖無明顯改善或惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心絞痛發(fā)作次數(shù)比較

兩組治療1周及出院后隨訪2個(gè)月內(nèi)心絞痛發(fā)作次數(shù)比較，治療組優(yōu)于對照組，兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后及出院后隨訪2個(gè)月內(nèi)心絞痛發(fā)作次數(shù)比較 ()

表1 兩組治療前后及出院后隨訪2個(gè)月內(nèi)心絞痛發(fā)作次數(shù)比較 ()

注:與對照組比較，*P ＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 出院后隨訪1周 2個(gè)月對照組56 5.2 ±1.4 3.9 ±1.7 4.1 ±0.9治療組 56 5.3 ±1.1 2.6 ±1.3* 2.3 ±1.5*

2.2 心絞痛癥狀及硝酸甘油使用量比較

兩組治療1周后心絞痛癥狀及硝酸甘油使用量比較，治療組優(yōu)于對照組，兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后心絞痛癥狀及硝酸甘油使用量比較 [n(%)]

2.3 安全性

治療期間，治療組出現(xiàn)皮膚輕度紫癜2例，兩組各有牙齦出血3例，均未見嚴(yán)重出血及肝腎功能損害。

2.4 隨訪結(jié)果

隨訪2個(gè)月，治療組心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯少于對照組(P＜0.05)，治療組發(fā)生AMI 3例，而對照組發(fā)生 AMI 10例，猝死1例。治療組心臟事件發(fā)生率為5.4%，對照組為19.6%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

UAP的病情復(fù)雜且不穩(wěn)定，其預(yù)后遠(yuǎn)不及慢性穩(wěn)定型心絞痛，住院病死率、再梗塞率高，近期約有10%～30%可能發(fā)展為AMI甚至猝死，其中5%發(fā)生在2個(gè)月內(nèi)[1]。UAP病情的不穩(wěn)定性主要取決于冠狀動(dòng)脈局部病變本身的不穩(wěn)定性。UAP患者血栓形成起始于冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊破裂，膠原及組織因子暴露，組織因子/凝血因子VIIa復(fù)合物促使凝血酶原激活物形成(因子X轉(zhuǎn)化為有活性的因子Xa)，進(jìn)而Xa參與凝血酶原復(fù)合物的形成(凝血因子Xa+凝血因子V+Ca2+膜磷脂)促使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?組織因子/凝血因子VIIa復(fù)合物還可激活凝血因子IX，使其變成有活性的凝血因子IXa，進(jìn)一步促進(jìn)血栓形成[2]。

近年來，臨床應(yīng)用普通肝素能有效控制UAP發(fā)作并減少急性心血管事件發(fā)生，但可導(dǎo)致血小板減少癥或影響血小板功能而引起出血等副作用[3]。低分子肝素(LMWH)/肝素通過與抗凝血酶III形成復(fù)合物干擾血栓形成，二者同時(shí)對凝血因子Xa、IIa均有抑制效應(yīng)，但LMWA對凝血因子Xa的抑制效應(yīng)強(qiáng)于對IIa的抑制，(LMWH對Xa及對IIa抑制的比率約為2～4∶1)[4]，因此LMWH通過對抑制位于凝血系統(tǒng)上游的凝血因子而控制凝血級聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生，這一作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于普通肝素，且LMWH還通過對組織因子途徑抑制物滅活凝血因子VIIa和Xa而起到抗凝作用。與普通肝素相比，LMWH對血小板功能影響較小，罕見發(fā)生血小板減少癥。LMWA與肝血漿蛋白親和力低，生物利用度高，半衰期長，應(yīng)用期間無明顯出血傾向，一般劑量無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測[5]。UAP患者斑塊不穩(wěn)定，血液處于高凝狀態(tài)，存在于早期凝血系統(tǒng)被激活和繼發(fā)纖溶的全過程，LMWA對其高凝狀態(tài)有明顯的干預(yù)作用。本研究中加用速碧林的治療組療效和臨床癥狀緩解率均明顯高于對照組，且副作用少，出院后隨訪兩個(gè)月近期療效確切。因此，在常規(guī)治療UAP的基礎(chǔ)上加用低分子肝素(速碧林)有望降低UAP患AMI、再梗塞甚至猝死的風(fēng)險(xiǎn)，降低因應(yīng)用肝素而引起血小板減少，或影響血小板功能而致出血的可能性。

[1]王志新.速碧林序貫治療不穩(wěn)定型心絞痛68例臨床療效探討[J].井岡山醫(yī)專學(xué)報(bào)，2004，11(2):44-45.

[2]IDRUS ALWI.The role of low-molecular-weight heparins in the management of unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction[J].Acta Medica Indonesiana，2008，40(4):228-232.

[3]GORE JM，SPENCER FA，GOLDBERG RJ，et al.Use of heparins in Non-ST-elevation acute coronary syndromes[J].Am J Med，2007，120(1):63-71.

[4]DE CATERINA R.The current role of anticoagulants in cardiovascular medicine[J].Cardiovasc Med(Hagerstown)，2009，10(8):595-604.

[5]袁曉東.舒血寧聯(lián)合低分子量肝素鈣治療老年不穩(wěn)定型心絞痛療效觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2013，9(4):183-184.