蔣 磊，錢(qián) 俊，駱 純，胡國(guó)漢，盧亦成，沈宏亮

（第二軍醫(yī)大學(xué) 長(zhǎng)征醫(yī)院：A.神經(jīng)外科；B.外科學(xué)教研室，上海 200003）

神經(jīng)外科臨床見(jiàn)習(xí)是年輕神經(jīng)外科醫(yī)師成長(zhǎng)過(guò)程中的第一步，是連接基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床中的實(shí)際技能操作的重要環(huán)節(jié)，是通過(guò)臨床實(shí)踐使其所學(xué)理論知識(shí)得以鞏固和升華的重要過(guò)程［1］。神經(jīng)外科本身是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、神經(jīng)解剖操作復(fù)雜的臨床學(xué)科，隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的改革深入，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式難以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要。因此，通過(guò)嘗試多種教學(xué)新模式的結(jié)合，使醫(yī)學(xué)生在較短時(shí)間的臨床見(jiàn)習(xí)中更好的掌握常見(jiàn)病、多發(fā)病的理論知識(shí)和基本技能，作者在神經(jīng)外科問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)計(jì)劃過(guò)程中，引入循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行二次加工并綜合分析，最后獲得合理的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論，可有效引導(dǎo)學(xué)生獲得正確結(jié)論，據(jù)此指導(dǎo)神經(jīng)外科臨床實(shí)踐，對(duì)神經(jīng)外科臨床教學(xué)大有裨益。

1 在神經(jīng)外科臨床見(jiàn)習(xí)中引入循證醫(yī)學(xué)結(jié)合問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)法的必要性

1.1 神經(jīng)外科問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)法的應(yīng)用及問(wèn)題

20世紀(jì)末，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem－based Learning，PBL）在醫(yī)學(xué)教育改革實(shí)踐中獲得廣泛認(rèn)可，作者所在院校的神經(jīng)外科較早的引入問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問(wèn)題情景中，通過(guò)學(xué)習(xí)者的合作來(lái)解決真正的問(wèn)題，從而學(xué)習(xí)隱含在問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問(wèn)題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力，在促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)機(jī)，自導(dǎo)學(xué)習(xí)和獲得結(jié)論方面都具有積極作用［2］。然而，隨著大量研究客觀證據(jù)的發(fā)布，知識(shí)更新速度的加快，傳統(tǒng)教學(xué)方法日現(xiàn)弊端，需要轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，通過(guò)更好的應(yīng)用科學(xué)證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，在這種模式下，如何收集、評(píng)價(jià)證據(jù)并為我所用成為面臨的問(wèn)題。

1.2 神經(jīng)外科循證醫(yī)學(xué)教育的應(yīng)用及問(wèn)題

1992年David Sackett教授首先提出循證醫(yī)學(xué)（Evidence－based medicine，EBM）模式，其后歐美等國(guó)開(kāi)展的循證醫(yī)學(xué)教育為解決這些問(wèn)題提供了有效途徑，取得了滿(mǎn)意的效果［3］。循證醫(yī)學(xué)以設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、方法科學(xué)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)、系統(tǒng)性評(píng)價(jià)或Meta分析，特別是大規(guī)模、多中心、前瞻性、雙盲RCT的客觀證據(jù)為基礎(chǔ)，研究結(jié)論更具可靠性和可信性，使眾多臨床治療決策發(fā)生了根本的觀念性改變。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，通過(guò)上述循證醫(yī)學(xué)手段和方法，對(duì)其優(yōu)缺點(diǎn)有所揚(yáng)棄，在教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的批判性思維和科學(xué)的方法論，尤其是注重實(shí)證，以臨床證據(jù)為行動(dòng)依據(jù)，注重依靠證據(jù)評(píng)價(jià)解決實(shí)際臨床問(wèn)題［4］。但目前神經(jīng)外科問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)模式中的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容相對(duì)缺乏，神經(jīng)外科學(xué)特別是近年來(lái)涉及顱腦外傷、腦血管病和腫瘤學(xué)的理論與技術(shù)日新月異，許多治療方法、方案大量出現(xiàn)，所以出現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不一甚至相反的現(xiàn)象。在這種情況下，教學(xué)依靠教師個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)積累、觀點(diǎn)缺乏共識(shí)甚至矛盾等，較易令學(xué)生重主觀，重師承，輕客觀，輕實(shí)證，難以達(dá)到預(yù)期教學(xué)效果［5］。因此，在神經(jīng)外科問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)計(jì)劃過(guò)程中，引入循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行二次加工并綜合分析，最后獲得合理的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論，可有效引導(dǎo)學(xué)生獲得正確結(jié)論，據(jù)此指導(dǎo)神經(jīng)外科臨床實(shí)踐，對(duì)神經(jīng)外科臨床教學(xué)大有裨益。

2 結(jié)合問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)法的循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系的內(nèi)容和評(píng)價(jià)

2.1 培訓(xùn)體系的建立及具體授課內(nèi)容

循證醫(yī)學(xué)相關(guān)課程培訓(xùn)：①循證醫(yī)學(xué)課程理論授課。介紹文獻(xiàn)檢索、證據(jù)獲得及評(píng)價(jià)方法；②循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)題講座。Meta分析在神經(jīng)外科疾病診療過(guò)程中的應(yīng)用實(shí)例；③神經(jīng)外科案例分析。重點(diǎn)選取腦腫瘤目前診療進(jìn)展及治療方案薈萃分析評(píng)價(jià)。

舉辦循證醫(yī)學(xué)雜志沙龍（Journal club）：①選擇相關(guān)的新發(fā)表的論著作為Journal club交流文獻(xiàn)。文獻(xiàn)質(zhì)量由主講教員把關(guān)，以提高學(xué)生的關(guān)注程度和討論熱情。②組織學(xué)生提前查閱相關(guān)背景材料，準(zhǔn)備多媒體資料、幻燈片、手術(shù)錄像等，提出待解決的臨床問(wèn)題并匯報(bào)文獻(xiàn)。③組織提問(wèn)和討論，討論內(nèi)容多集中在文中研究方法、統(tǒng)計(jì)方法是否得當(dāng)，文中對(duì)研究數(shù)據(jù)的解釋是否合理，文中的研究結(jié)果是否有臨床應(yīng)用價(jià)值等方面。

問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)具體授課內(nèi)容：由1名主講教員和3名見(jiàn)習(xí)課、討論課授課教員組成教學(xué)團(tuán)隊(duì)，主要由7個(gè)學(xué)時(shí)完成（見(jiàn)表1）。

具體授課內(nèi)容：① 選取神經(jīng)腫瘤典型病例，引導(dǎo)學(xué)生提出有關(guān)疾病診斷、治療等需要解決的問(wèn)題；②組織學(xué)生根據(jù)所需解決的問(wèn)題通過(guò)EBM網(wǎng)站及其他文獻(xiàn)檢索途徑，查尋最新、最佳證據(jù)；③ 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則，以小組為單位對(duì)研究證據(jù)的真實(shí)性和實(shí)用性進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，并結(jié)合病例具體情況，闡述自己的診斷和治療；④ 指導(dǎo)教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和小結(jié)，最后提出臨床處理方案；⑤ 密切觀察和隨訪，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)已進(jìn)行的臨床實(shí)踐作后效評(píng)價(jià)；⑥ 對(duì)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查了解學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下教學(xué)的評(píng)價(jià)。問(wèn)卷內(nèi)容包括循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是否能夠強(qiáng)化基礎(chǔ)理論知識(shí)，是否有利于臨床技能的掌握、擴(kuò)大視野、開(kāi)拓思維、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率，是否有利于提高自學(xué)能力和臨床思維能力以及是否贊成該教學(xué)方式等問(wèn)題。

表1 以問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)授課形式及課時(shí)

2.2 教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

在神經(jīng)外科專(zhuān)科見(jiàn)習(xí)及培訓(xùn)結(jié)束后，增加循證醫(yī)學(xué)案例分析考核評(píng)價(jià)內(nèi)容，使其成為醫(yī)學(xué)生綜合能力考核評(píng)價(jià)系統(tǒng)的一部分。通過(guò)循證醫(yī)學(xué)案例分析考核評(píng)價(jià)的結(jié)果，反饋到教學(xué)各環(huán)節(jié)，進(jìn)一步改善教學(xué)質(zhì)量，提高醫(yī)學(xué)生應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)解決臨床問(wèn)題的能力。在作者所在校2009級(jí)軍醫(yī)五年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)員中，共發(fā)出不記名評(píng)價(jià)表60份，全部收回，并有效。80%以上學(xué)生們認(rèn)為通過(guò)引入循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)法能提高學(xué)習(xí)技能，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，很有必要開(kāi)展PBL結(jié)合EBM教學(xué)。（表2）

表2 學(xué)生對(duì)PBL結(jié)合EBM教學(xué)法的評(píng)價(jià)表［n（%）］

3 在神經(jīng)外科臨床見(jiàn)習(xí)中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法的體會(huì)

多種循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方式的結(jié)合：通過(guò)借鑒國(guó)外的先進(jìn)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合作者所在校的辦學(xué)實(shí)際以及循證醫(yī)學(xué)課程本身的課程特點(diǎn)，采用書(shū)面教學(xué)、專(zhuān)題講座、案例分析、雜志沙龍以及文獻(xiàn)檢索和評(píng)價(jià)等多種循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方式，著重將其與臨床神經(jīng)外科問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)模式結(jié)合，從問(wèn)題、循證、應(yīng)用等多角度、全方位加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維培養(yǎng)，建立一套易接受、可操作性強(qiáng)并能廣泛應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系，該培訓(xùn)體系的建立和逐步應(yīng)用，在臨床見(jiàn)習(xí)過(guò)程中獲得了學(xué)生的肯定，教學(xué)效果佳，并且激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和動(dòng)機(jī)，增加其獲得大量應(yīng)用知識(shí)的機(jī)會(huì)，利于提升其批判性思維能力、掌握并運(yùn)用知識(shí)能力以及與他人協(xié)作的能力。

存在的問(wèn)題：盡管作者及團(tuán)隊(duì)在神經(jīng)外科臨床見(jiàn)習(xí)中將問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)法結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思維培訓(xùn)的方法具有良好的教學(xué)效果和評(píng)價(jià)，但是在實(shí)施過(guò)程中也存在一些問(wèn)題，值得在今后的教學(xué)拓展中注意。①加強(qiáng)教學(xué)團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)。這種教學(xué)法對(duì)臨床帶教教員提出了更高的要求，需要掌握包括本學(xué)科在的諸多相關(guān)學(xué)科知識(shí)，特別是外科醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)理論的儲(chǔ)備，在授課前，組織教員一起討論教案、教學(xué)大綱，對(duì)于現(xiàn)實(shí)教學(xué)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析，在授課后做好總結(jié)，以確保每次教學(xué)質(zhì)量。②活躍課堂氣氛，加強(qiáng)個(gè)體化指導(dǎo)。由于是開(kāi)放式的分組討論形式，應(yīng)進(jìn)一步豐富教學(xué)手段活躍課堂氣氛，對(duì)于性格內(nèi)向，不善于表達(dá)的學(xué)生予以指導(dǎo)和幫助，這里應(yīng)強(qiáng)調(diào)課前的準(zhǔn)備和預(yù)習(xí)工作，合理應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)資源，鼓勵(lì)每位學(xué)員積極參與其中。

［1］洪新雨 崔佳樂(lè) 李蘊(yùn)潛，等.神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)方法改革與探索［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2012，14（11）：871－872.

［2］Parmelee DX，Michaelsen LK.Twelve tips for doing effective Team－based Learning（TBL）［J］.Med Teach，2010，32（2）：118－122.

［3］楊祖耀，張 淵，武珊珊，等.不同研究方法在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)體系中的價(jià)值辨析［J］.中華內(nèi)科雜志，2010，49（12）：1006－1009.

［4］馬麗萍，徐曉璐，朱嘉琦，等.循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式的影響［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2012，21（1）：38－40.

［5］Tam KW，Tsai LW，Wu CC，et al.Using vote cards to encourage active participation and to improve critical appraisal skills in evidence－based medicine journal clubs［J］.J Eval Clin Pract，2011，17（4）：827－831.