北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院（102300）向麗平

職業(yè)暴露（Occupational exposure）是指在疾病防治工作中經(jīng)呼吸道或經(jīng)皮膚受傷，接觸到具有傳染性的血液或其他潛在傳染性的體液及實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本的情況。醫(yī)院是血液性疾病傳播的重要場(chǎng)所，護(hù)理人員作為一線的醫(yī)務(wù)人員，面臨著嚴(yán)峻的職業(yè)暴露的危險(xiǎn)[1]。國(guó)際上，早在20世紀(jì)80年代就開始了有關(guān)護(hù)理人員職業(yè)暴露的相關(guān)研究[2]。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心也就預(yù)防和減少護(hù)理人員職業(yè)暴露提出了“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的策略。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是“指認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者必須采取防護(hù)措施[3]。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是醫(yī)院隔離預(yù)防的基礎(chǔ)[4]，護(hù)理人員作為醫(yī)院內(nèi)職業(yè)暴露的高危人群，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行的好壞至關(guān)重要。為了有效地減少或避免護(hù)理人員職業(yè)暴露發(fā)生的可能性，減輕或降低銳器傷造成的損害，筆者根據(jù)職業(yè)暴露的特點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的要求設(shè)計(jì)了問卷，對(duì)351名護(hù)士進(jìn)行了回顧性調(diào)查分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇北京幾所醫(yī)院2011～2012年發(fā)生的351例職業(yè)暴露或銳器傷資料中的當(dāng)事護(hù)理人員進(jìn)行回顧性調(diào)查。所選資料均符合職業(yè)暴露標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方式 本研究以自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查形式收集資料。對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，共發(fā)放問卷360份，回收351份，有效問卷351份，有效回收率97.5%。

1.2.2 調(diào)查工具 問卷分為2部分，第一部分為一般資料，包括：性別、年齡、工作年限、護(hù)理工作種類、文化程度、所在科室、免疫接種情況、接受防護(hù)知識(shí)教育程度等項(xiàng)目。第二部分為職業(yè)暴露和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行情況，包括職業(yè)暴露及銳器傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、暴露物或銳器種類、發(fā)生銳器傷種類、處理方法以及發(fā)生暴露或銳器傷時(shí)護(hù)理人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行的情況包括是否戴手套和職業(yè)暴露后上報(bào)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均輸入SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組調(diào)查結(jié)果顯示，351例調(diào)查對(duì)象中，工作年限≤5年59名，占16.81%；5～10年的117名，占33.33%；≥10年的175名，占49.86%。接種乙肝疫苗者為292名，占83.19%，未接種者為59名，占16.81%。在292名接種者中接種時(shí)間≤5年85名，占29.11%；5～10年的133名，占45.55%；≥10年的74名，占25.34%。

2.2 不同科室護(hù)理人員職業(yè)暴露情況見附表1。可能發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的執(zhí)行情況見附表2。護(hù)理人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)掌握情況見附表3。

3 討論

3.1 控制和減少職業(yè)暴露重在預(yù)防 職業(yè)暴露是指醫(yī)護(hù)人員在從事疾病防治工作的過程中，意外地暴露于含有病人的血液、體液或?qū)嶒?yàn)室培養(yǎng)液而具有被感染可能性的情況。在臨床操作中，護(hù)理人員直接接觸患者次數(shù)最多，因此職業(yè)暴露頻率顯著高于普通人群[5]，且隨著血源性疾病發(fā)病率的不斷提高，醫(yī)務(wù)人員所面臨職業(yè)暴露的危險(xiǎn)也在逐步上升。本組調(diào)查結(jié)果也顯示：護(hù)理人員所暴露的患者人群中乙肝281例（占80.01%），丙肝47例（占13.39%）。2007年的一項(xiàng)調(diào)查表明：我國(guó)乙型肝炎表面抗原陽性率9.75%，丙肝的感染率為3.2%，艾滋病也已經(jīng)進(jìn)入快速增長(zhǎng)期[6]。另有資料表明：國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露率為62.8～98.0%，遠(yuǎn)高于國(guó)外的22.5～73.0%。這些客觀的數(shù)據(jù)都說明一個(gè)重要現(xiàn)象，血源性疾病職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素隨處可在。臨床護(hù)理人員要控制和減少職業(yè)暴露的發(fā)生，重在事先控制。

附表1 不同科室護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露或銳器傷的情況

附表2 可能發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)護(hù)理人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行情況

附表3 護(hù)理人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)掌握情況（人次）

3.2 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是規(guī)避職業(yè)暴露的重要措施 本組調(diào)查中的351名護(hù)理人員在發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)有234名（占66.7%）未戴手套，能夠做到正確洗手的有242名（占68.95%），處理利器時(shí)有175名（占49.86%）護(hù)理人員未直接放入利器盒，有59名（占16.81%）護(hù)理人員從未接種過乙肝疫苗，對(duì)于可能有血液接觸的操作時(shí)沒有一名護(hù)理人員穿隔離衣。這都是潛在職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是醫(yī)院隔離預(yù)防的基礎(chǔ)[2]。有研究表明：標(biāo)準(zhǔn)的洗手方法，能使醫(yī)務(wù)人員手的菌落符合衛(wèi)生部的標(biāo)準(zhǔn)要求[1]。另有研究表明：一個(gè)被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套，醫(yī)務(wù)人員接觸的血量比未戴手套時(shí)減少50%以上[7]，證明了在操作及處理污物時(shí)戴手套的重要性。本組調(diào)查另一結(jié)果顯示：有54名（占15.38%）護(hù)理人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的知識(shí)是不了解的程度，這與李明艷[2]的調(diào)查結(jié)果（14.75%）相一致。臨床大量事實(shí)表明：醫(yī)務(wù)人員只有在發(fā)生職業(yè)暴露后，才想起如何去采取補(bǔ)救措施，這說明臨床護(hù)理人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重缺乏。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視采用不同形式告知其標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的執(zhí)行對(duì)于減少職業(yè)暴露發(fā)生的重要意義。

3.3 強(qiáng)化知識(shí)培訓(xùn)是保證標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施落實(shí)的基礎(chǔ) 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員教育已被公認(rèn)為是減少職業(yè)性損傷的有效措施之一[8]。本組調(diào)查結(jié)果中有119名（占33.90%）護(hù)理人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的重要性不了解，與李明艷[2]的調(diào)查結(jié)果（32.87%）相近，說明有相當(dāng)一部分護(hù)理人員未認(rèn)識(shí)到標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的重要意義。強(qiáng)化教育不夠是導(dǎo)致護(hù)理人員防護(hù)意識(shí)淡薄的主要原因。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能部門，應(yīng)該從護(hù)理人員的上崗前教育入手，指導(dǎo)她們進(jìn)行規(guī)范的操作技術(shù)、正確處理醫(yī)療銳器、防護(hù)用品的正確應(yīng)用、預(yù)防職業(yè)暴露的各項(xiàng)措施以及發(fā)生職業(yè)暴露后所采取的正確、緊急的處理和報(bào)告的程序等。此外，要加強(qiáng)全員護(hù)理人員的培訓(xùn)和考核。要在醫(yī)務(wù)人員中強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的執(zhí)行是避免和減少職業(yè)暴露保障的概念，以提高醫(yī)務(wù)人員自身防護(hù)的依從性，普及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的實(shí)施。

3.4 必備的安全防護(hù)措施是落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的保障 在職業(yè)暴露引起的感染病例中，約90%是由針刺傷引起的[5]。本組調(diào)查結(jié)果也表明351名職業(yè)暴露的護(hù)理人員中有315名（占89.74%）發(fā)生了銳器傷。發(fā)生銳器傷時(shí)多數(shù)護(hù)士未戴手套，其中一個(gè)很重要的原因就是科室領(lǐng)導(dǎo)限制消耗品的使用而未足夠配備。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在重視標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)的同時(shí)，配備必要的防護(hù)設(shè)備，以減少或避免護(hù)理人員手與銳器的直接接觸，可以減少職業(yè)暴露的概率[1]。如免疫接種措施的執(zhí)行可使護(hù)理人員職業(yè)暴露后起到一定的保護(hù)作用；配備洗手設(shè)備，保障洗手條件，可以提高手衛(wèi)生的依從性；配備手套、防護(hù)眼鏡、面罩及防水圍裙，需要時(shí)應(yīng)用可避免血液、體液的噴濺；配備標(biāo)準(zhǔn)的銳器盒，使得銳器丟進(jìn)不可倒出，減少銳器損傷，以保證安全等。臨床工作中醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要重視防護(hù)設(shè)施的配備，因只有安全措施足夠，才能保證醫(yī)務(wù)人員有效地執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

3.5 加強(qiáng)院感管理督導(dǎo)是確保標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施落實(shí)的關(guān)鍵 管理者的重視與引導(dǎo)直接關(guān)系到標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的落實(shí)，提高認(rèn)識(shí)，落實(shí)規(guī)章制度和規(guī)范是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的關(guān)鍵[2]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不但要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)的培訓(xùn)和措施執(zhí)行的落實(shí)，還要了解醫(yī)院醫(yī)療職業(yè)暴露預(yù)防的重點(diǎn)科室和主要部位，根據(jù)科室業(yè)務(wù)特點(diǎn)和高危環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不正確的行為習(xí)慣，對(duì)違背操行的行為給予及時(shí)的教育，對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露的護(hù)理人員要告知及時(shí)上報(bào)的重要意義，并幫助其查找原因，找出工作中應(yīng)避免的問題。

總之，職業(yè)暴露的發(fā)生對(duì)臨床護(hù)理人員的危害是客觀存在和不可忽視的，而有效規(guī)避和減少職業(yè)暴露的關(guān)鍵是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的實(shí)施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備各項(xiàng)安全防護(hù)設(shè)施，以保障標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的執(zhí)行，并給予適當(dāng)監(jiān)督和指導(dǎo)，使護(hù)理人員更好地執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，提高自身防護(hù)，有效地減少或避免職業(yè)暴露的發(fā)生，提高臨床工作安全性。