北京市醫(yī)療器械技術(shù)審評中心（100061）秦嘉 王晨 于泳 薛玲

1 前言

隨著我國人們生活水平迅速的提高，百姓對于口腔醫(yī)療保健的重視也逐步提高，市場需求不斷增加。屬于應(yīng)用范圍廣，影響大的民用產(chǎn)品。

自從義齒納入醫(yī)療器械管理以來，各地食品藥品監(jiān)督管理局也相應(yīng)制定了加強(qiáng)管理的措施。同時(shí)，我國也制定了相關(guān)的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。這些都為我國齒科材料的監(jiān)管提供了依據(jù)。但是伴隨著義齒行業(yè)飛快的發(fā)展，我國目前的法規(guī)和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)都顯得有些滯后，如何正視目前義齒監(jiān)管存在的差距和問題，從促進(jìn)義齒行業(yè)的長期穩(wěn)定，健康發(fā)展的目的出發(fā)，深入研究創(chuàng)新既符合我國國情又適應(yīng)現(xiàn)代化要求的義齒監(jiān)管體系，是目前迫切需要解決的問題。

2 定制式義齒產(chǎn)品監(jiān)管現(xiàn)狀

2.1 定制式義齒納入醫(yī)療器械統(tǒng)一監(jiān)管

2002年9月17日，國家食品藥品監(jiān)督管理局正式發(fā)布國食藥監(jiān)械[2002]323號(hào)《關(guān)于規(guī)范口腔義齒生產(chǎn)監(jiān)督管理的通知》，義齒產(chǎn)品正式納入二類醫(yī)療器械進(jìn)行管理。自此，定制式義齒的加工生產(chǎn)企業(yè)必須取得《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》，義齒產(chǎn)品必須取得《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證書》。義齒加工企業(yè)在取得以上兩樣證書后方可接受有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的委托加工[1]。

2003年12月23日，國家食品藥品監(jiān)督管理局正式發(fā)布國食藥監(jiān)械[2003]365號(hào)《關(guān)于印發(fā)定制式義齒注冊暫行規(guī)定的通知》，這個(gè)文件的提出，明確指導(dǎo)了定制式義齒產(chǎn)品的注冊管理工作，并明確規(guī)定了定制式義齒產(chǎn)品性能上的最基本要求。

以上兩個(gè)文件的發(fā)布，標(biāo)志著定制式義齒的向醫(yī)療器械體系監(jiān)管過渡，進(jìn)入了一個(gè)新的階段[2]。

2.2 定制式義齒監(jiān)管強(qiáng)度逐年加大

2009年7月6日，國家食品藥品監(jiān)督管理局正式發(fā)布國食藥監(jiān)械[2009]336號(hào)《關(guān)于加強(qiáng)定制式義齒生產(chǎn)監(jiān)管的通知》，文件組要強(qiáng)調(diào)義齒加工企業(yè)應(yīng)依據(jù)YY/T0287建立質(zhì)量體系并有效運(yùn)行，加強(qiáng)義齒產(chǎn)品在加工過程和使用過程的控制，并強(qiáng)調(diào)了義齒生產(chǎn)和使用環(huán)節(jié)的可追溯性要求[3]。

2010年3月22日，國家食品藥品監(jiān)督管理局正式發(fā)布國食藥監(jiān)辦械監(jiān)[2010]28號(hào)《關(guān)于加強(qiáng)定制式義齒注冊產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)管理的通知》，文件明確了定制式義齒需要執(zhí)行的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并提出定制式義齒產(chǎn)品有害金屬元素含量應(yīng)明確控制的要求[4]。

2013年7月5日，國家食品藥品監(jiān)督管理局正式發(fā)布國食藥監(jiān)辦械監(jiān)[2013]30號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定制式義齒生產(chǎn)監(jiān)管的通知》，文件要求進(jìn)一步加強(qiáng)對義齒生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)管[5]。

從以上這些文件可以明顯看出，國家對定制式義齒產(chǎn)品的監(jiān)管力度逐年加大，也表明了國家對義齒行業(yè)徹底整頓的決心。然而，在多年的監(jiān)管過程中，目前的監(jiān)管體系和監(jiān)管方式還不是很科學(xué)，需要進(jìn)一步改進(jìn)。

附圖1 金屬烤瓷修復(fù)體

附圖2 樹脂、冠和橋

3 中國現(xiàn)行的定制式義齒監(jiān)管體系存在的問題

3.1 目前的監(jiān)管方式不科學(xué)，體系考核工作效率有限

從多年實(shí)踐來看，我國現(xiàn)有的定制式義齒監(jiān)管方式還不是很科學(xué)、有效。義齒生產(chǎn)企業(yè)的現(xiàn)場檢查主要分為生產(chǎn)許可證驗(yàn)收和產(chǎn)品注冊前的質(zhì)量體系考核兩個(gè)過程，兩種檢查相互分離，各自為戰(zhàn)。部分檢查內(nèi)容重復(fù)，部分問題又缺乏共享和交流，浪費(fèi)行政成本的同時(shí)，有時(shí)也給企業(yè)也造成困惑。

質(zhì)量體系考核工作更是屬于一次性、單兵作戰(zhàn)式的檢查，缺乏計(jì)劃性和連續(xù)性，檢查時(shí)機(jī)由企業(yè)申報(bào)決定，如此一來，監(jiān)督人員到企業(yè)現(xiàn)場檢查時(shí)很難看見義齒企業(yè)實(shí)際生產(chǎn)情況和過程，只能面對一些文件和記錄對照標(biāo)準(zhǔn)檢查其符合性，長此以往，企業(yè)形成習(xí)慣性的應(yīng)對方案，體系考核工作也越來越流于形式，失去檢查的實(shí)際初衷，自然而然最終的檢查結(jié)果很難反映企業(yè)實(shí)際情況。

3.2 定制式義齒注冊制度相對完善，但環(huán)節(jié)依舊復(fù)雜

定制式義齒產(chǎn)品注冊工作很長時(shí)期以《醫(yī)療器械注冊管理辦法》和國食藥監(jiān)械[2003]365號(hào)文件為主要依據(jù)，對定制式義齒進(jìn)行注冊管理工作。隨著義齒行業(yè)的發(fā)展，相關(guān)法規(guī)明顯滯后，可操作性不強(qiáng)。然而最近國家局適時(shí)發(fā)布了《定制式義齒產(chǎn)品技術(shù)審查指導(dǎo)原則》，該指導(dǎo)原則大大幫助審評人員更好的掌握和理解該類產(chǎn)品的原理、結(jié)構(gòu)、性能和預(yù)期用途等方面內(nèi)容，注冊工作已經(jīng)得到更為明確的指導(dǎo)，一定程度上統(tǒng)一了審查尺度。

但就對義齒生產(chǎn)企業(yè)的調(diào)查問卷反饋的情況而言，部分定制式義齒生產(chǎn)企業(yè)仍然認(rèn)為目前的產(chǎn)品注冊流程過于復(fù)雜，時(shí)限冗長。從生產(chǎn)許可、檢測、體系考核再到產(chǎn)品最后注冊資料的編寫遞交，需要經(jīng)歷很長的周期，付出很多精力。

復(fù)雜的注冊流程在一定程度上影響了部分潛在進(jìn)入的企業(yè)能順利完成產(chǎn)品最終注冊的信心，出現(xiàn)了最不愿意看到的一些現(xiàn)象，比如黑義齒加工窩點(diǎn)增多，無證義齒產(chǎn)品私下交易，非法經(jīng)營等問題，給義齒行業(yè)健康發(fā)展帶來了負(fù)面影響。

附圖3 貴金屬修復(fù)體

附圖4 活動(dòng)義齒、局部義齒

4 美國FDA對于義齒管理的相關(guān)介紹

通過咨詢美國FDA在華辦公室并從美國FDA的網(wǎng)站上信息檢索，定制式義齒在美國FDA不作為醫(yī)療器械管理。美國FDA僅管理預(yù)成型或非定制義齒產(chǎn)品，如樹脂牙，預(yù)成型牙冠等，已超出本文研究范圍。對定制式義齒未見注冊信息。下面附上本文研究獲得產(chǎn)品分類信息（舉例）的截圖，說明FDA目前對定制式義齒暫未進(jìn)行任何管理。

4.1 金屬烤瓷修復(fù)體（見附圖1） 通過附圖1很明確地看出：①FDA給該產(chǎn)品賦予了一個(gè)唯一性的產(chǎn)品代碼：NSO；②產(chǎn)品的分類級(jí)別：沒有被分類；③不需要進(jìn)行GMP現(xiàn)場檢查；④沒有相關(guān)的第三方審核。

4.2 樹脂、冠和橋（見附圖2）

4.3 貴金屬修復(fù)體（見附圖3）

4.4 活動(dòng)義齒、局部義齒（見附圖4）

5 健全我國定制式義齒監(jiān)管體制的對策建議

5.1 優(yōu)化定制式義齒監(jiān)管的法律法規(guī)體系，強(qiáng)調(diào)基于風(fēng)險(xiǎn)控制的實(shí)質(zhì)性審查

目前生產(chǎn)許可證現(xiàn)場檢查和質(zhì)量體系現(xiàn)場考核分列于企業(yè)產(chǎn)品注冊的兩個(gè)階段，但部分檢查內(nèi)容重復(fù)，如企業(yè)的資源環(huán)境（生產(chǎn)設(shè)備、檢驗(yàn)設(shè)備，人員資質(zhì)，涉及生產(chǎn)過程的相關(guān)文件記錄，檢驗(yàn)過程的相關(guān)文件記錄等等）。大量的重復(fù)工作既浪費(fèi)了有限的行政成本，也容易出現(xiàn)各方要求尺度不一，給企業(yè)帶來困擾的情況。

事實(shí)上，如果一個(gè)定制式義齒生產(chǎn)企業(yè)在其獲得生產(chǎn)許可證時(shí)就具備了滿足生產(chǎn)的各項(xiàng)設(shè)備，有合格的管理人員，有經(jīng)驗(yàn)豐富的技術(shù)工人，并且從有資質(zhì)的供貨方選擇優(yōu)質(zhì)的原材料，就為今后該企業(yè)的良性運(yùn)行奠定了良好的基礎(chǔ)。在生產(chǎn)許可證現(xiàn)場檢查時(shí)已經(jīng)可以完成這部分復(fù)核性質(zhì)的工作。

體系考核工作時(shí)這部分內(nèi)容就應(yīng)該可以合理刪減，而只針對企業(yè)實(shí)際運(yùn)行過程進(jìn)行實(shí)質(zhì)性檢查。但也應(yīng)該明確，質(zhì)量體系考核工作應(yīng)該逐漸由被動(dòng)的核查企業(yè)各項(xiàng)記錄的符合性向產(chǎn)品加工制造過程中的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)控制過度，只有基于客觀存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析及控制，才是現(xiàn)場檢查的實(shí)際目的和意義。

通過前期設(shè)計(jì)的生產(chǎn)企業(yè)調(diào)查問卷相關(guān)內(nèi)容的調(diào)查，多數(shù)企業(yè)和省局認(rèn)為各企業(yè)定制式義齒的加工過程大體一致，所以生產(chǎn)過程環(huán)節(jié)應(yīng)該以硬件設(shè)施是否具備為主要檢查依據(jù)或者稱為準(zhǔn)入要求，而體系考核過程認(rèn)為應(yīng)該去更多的關(guān)注企業(yè)義齒產(chǎn)品源頭（原材料的購進(jìn)渠道和材料安全性）以及產(chǎn)品上市后的追溯渠道是否健全到位。

5.2 強(qiáng)調(diào)技術(shù)審評規(guī)范的執(zhí)行，統(tǒng)一注冊審查尺度

進(jìn)一步宣貫并落實(shí)執(zhí)行《定制式義齒產(chǎn)品技術(shù)審查指導(dǎo)原則》是統(tǒng)一注冊審查尺度的好辦法，該規(guī)范已經(jīng)從定制式義齒的原理、結(jié)構(gòu)、性能和預(yù)期用途等方面進(jìn)行詳細(xì)的規(guī)范，建議注冊審查過程要嚴(yán)格執(zhí)行此指導(dǎo)原則。

5.3 可以考慮產(chǎn)品注冊備案制度，提高注冊效率

定制式義齒產(chǎn)品從注冊角度來談，如果產(chǎn)品的原理、結(jié)構(gòu)、性能和預(yù)期用途已經(jīng)在指導(dǎo)原則內(nèi)涵蓋，可考慮備案注冊制度。僅需要提供以下資料：生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、首次檢測報(bào)告、體系考核報(bào)告或質(zhì)量體系認(rèn)證證書、注冊登記表及使用說明書。