北京市門頭溝區(qū)婦幼保健院（102300）崔秀紅

北京婦產(chǎn)醫(yī)院（100026）李長東

剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期子宮出血，是指剖宮產(chǎn)術(shù)后半年，甚至更長時間以上的異常子宮出血，其發(fā)病基礎(chǔ)是因子宮下段剖宮產(chǎn)切口愈合不良所致的解剖學(xué)異常，并由此引發(fā)一系列病理生理改變[1]。隨著宮腔鏡及血管介入栓塞等技術(shù)的應(yīng)用，剖宮產(chǎn)術(shù)后因遠(yuǎn)期異常子宮出血的原因逐步被認(rèn)識，診斷和治療技術(shù)都得到了提高。本文對58例剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期子宮異常出血患者，在門診經(jīng)B超診斷和藥物治療排除與剖宮產(chǎn)手術(shù)無關(guān)的子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜增殖癥、子宮內(nèi)膜癌等進行宮腔鏡個體化治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 門診對剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期異常子宮出血患者有專人進行登記，評估出血原因，超生提示病變在子宮下段，經(jīng)診斷性刮宮、內(nèi)分泌治療而無效，收入院通過宮腔鏡聯(lián)合超生等技術(shù)進行明確診斷并進行個體化治療。這58例患者年齡范圍22～46歲（32.21±6.35）歲，孕產(chǎn)次1～6（3.02±1.31）次，符合剖宮產(chǎn)術(shù)前月經(jīng)正常；剖宮產(chǎn)術(shù)后半年以上；排除功血、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜病變、宮頸病變等；經(jīng)規(guī)范治療無效，仍有異常子宮出血者。

1.2 宮腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜病理檢查 選用奧林巴斯檢查鏡和電切鏡，以0.9%生理鹽水為膨?qū)m介質(zhì)，壓力一般在80～100mmhg,觀察宮腔情況，著重測量宮腔深度、宮頸管長度、剖宮產(chǎn)疤痕距宮頸外口的距離，觀察疤痕處局部有無穹窿狀缺損形成、內(nèi)膜有無結(jié)節(jié)樣增生、有無血管增生情況、疤痕處有無流出陳舊血的小孔。檢查完畢取子宮內(nèi)膜病理檢查。

1.3 手術(shù)方法 ①鏡下見子宮下段剖宮產(chǎn)切口憩室應(yīng)用電切鏡電切切口下緣組織，以消除活瓣作用，即剖宮產(chǎn)憩室流出道切開術(shù)。②剖宮產(chǎn)切口部位息肉則行鏡下切口息肉切除術(shù)，電凝切口內(nèi)再生的內(nèi)膜組織。③剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可腹腔鏡監(jiān)測下宮腔鏡妊娠胚物切除術(shù)，同時修補剖宮產(chǎn)瘢痕組織，避免子宮穿孔。④剖宮產(chǎn)切口處血管異常常見切口處動靜脈瘺、假性動脈瘤；對于子宮切口動靜脈異常，明確診斷后在介入下行血管栓塞治療即可。⑤子宮下段縫線殘留鏡下切除縫線及修復(fù)切口處局部充血水腫的內(nèi)膜。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS統(tǒng)計軟件包（版本13.0）對資料處理分析。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡檢查與超生檢查結(jié)果符合率比較（見附表）。

附表 宮腔鏡檢查與超生檢查結(jié)果符合率比較

2.2 治療結(jié)果與隨訪 剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期異常子宮出血性疾病的病因：①剖宮產(chǎn)切口憩室并憩室腔積血34例，占58.6%。②剖宮產(chǎn)切口息肉12例，占20.7%。③剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠5例，占8.6%。④剖宮產(chǎn)切口處血管異常4例，占6.9%。⑤子宮下段縫線殘留3例，占5.2%。經(jīng)過宮腔鏡手術(shù)個體化治療，術(shù)后恢復(fù)好，無一例再發(fā)生異常陰道流血，明顯改善患者的生活質(zhì)量。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期異常子宮出血原因探討

排除與剖宮產(chǎn)無關(guān)的常見子宮出血原因，如子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生癥、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌等。剖宮產(chǎn)術(shù)后半年以上出現(xiàn)的遠(yuǎn)期異常子宮出血主要有以下原因：剖宮產(chǎn)切口憩室、剖宮產(chǎn)切口息肉、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、剖宮產(chǎn)切口處血管異常（子宮動靜脈瘺、假性動脈瘤）、子宮下段縫線殘留等。

關(guān)于剖宮產(chǎn)切口憩室的研究正不斷增多，有研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后其發(fā)生率約為6.9%[2]；亦有研究認(rèn)為其發(fā)生與剖宮產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)子宮切口位置過低、縫合技術(shù)等有關(guān)[3]，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期子宮出血的最常見原因，月經(jīng)血積存于憩室腔引起的月經(jīng)淋漓不凈，為假性出血，內(nèi)分泌治療效果不佳。

有剖宮產(chǎn)史的患者發(fā)生子宮內(nèi)膜息肉的比例明顯高于無剖宮產(chǎn)史的患者。剖宮產(chǎn)破壞了子宮肌層和內(nèi)膜的連續(xù)性，憩室處有時可見明顯的內(nèi)膜組織增殖，并在局部形成剖宮產(chǎn)切口息肉，病理檢查可能提示切口處內(nèi)膜和子宮腔內(nèi)內(nèi)膜發(fā)育不同步現(xiàn)象。切口處息肉和內(nèi)膜的增生及發(fā)育不同步，是造成剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期出血的另一重要原因。

剖宮產(chǎn)切口處子宮血管異常也是繼發(fā)于切口愈合不良。研究表明，剖宮產(chǎn)后單側(cè)子宮動脈出現(xiàn)假性動脈瘤導(dǎo)致出血是較主要的晚期產(chǎn)后出血原因[4]。子宮動靜脈瘺發(fā)生率低，剖宮產(chǎn)手術(shù)等引起的動靜脈交通，典型的側(cè)-側(cè)或H型動靜脈瘺有近端和遠(yuǎn)端動脈和靜脈，它們通過側(cè)枝動靜脈連接形成周圍血管床動脈和靜脈的交通。彩色超聲多普勒血流顯像顯示病灶呈特征性的豐富血流。子宮動靜脈瘺破裂多出現(xiàn)在月經(jīng)期即子宮內(nèi)膜剝脫時，異常交通的畸形血管暴露破裂出血，呈“開關(guān)式”，出血前缺乏征兆，出血量多、洶涌，因少見容易被忽視。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指孕卵種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處的妊娠，是一種特殊的異位妊娠，約占剖宮產(chǎn)后異位妊娠的6.1%[5]。發(fā)生的可能機制主要是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，尤其是切口縫合不當(dāng)時組織修復(fù)不全，疤痕組織局部形成寬大組織缺損；剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜損傷、血供減少。再次妊娠時受精卵通過穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙并在此處著床，易發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。若未能得到及早診斷和恰當(dāng)處理，會造成嚴(yán)重的出血、子宮破裂并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能切除子宮，危及生命，給婦女造成嚴(yán)重的健康損害。剖宮產(chǎn)切口處縫線殘留原因為手術(shù)使用不吸收縫合線縫合子宮全層，或為個人體質(zhì)縫合線不吸收，異位刺激引起切開處內(nèi)膜增生、出血。

3.2 宮腔鏡對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口病變的診斷價值

因子宮下段剖宮產(chǎn)切口憩室腔積血，或切口處內(nèi)膜增生和血管形成，導(dǎo)致患者長期不規(guī)則子宮出血，內(nèi)分泌藥物治療無效，宮腔鏡下可見子宮下段切口處異常擴大、增寬呈憩室樣改變而明確診斷，鏡下沖洗憩室腔內(nèi)可見大量陳舊性血液或咖啡色黏液狀物排出。剖宮產(chǎn)切口部位息肉在宮腔鏡下可見圓形、橢圓形、舌狀組織凸向?qū)m腔，表面光滑、有蒂，透過菲薄的表面內(nèi)膜血管形態(tài)清晰可見。剖宮產(chǎn)切口妊娠早期易誤診，多因人流后反復(fù)出血或人流時大出血而重視。宮腔鏡檢查可見妊娠組織附著于子宮下段前壁瘢痕內(nèi)，宮頸內(nèi)口水平，新鮮組織呈白色囊樣，陳舊性組織呈淡黃色或暗紅色，如伴有陰道流血可見血凝塊附著；組織較大者可凸向?qū)m腔，妊娠物死亡可見較多壞死組織。

剖宮產(chǎn)切口處縫線殘留，超聲檢查不易發(fā)現(xiàn)，可表現(xiàn)為前壁下段強回聲影像。宮腔鏡下可見殘留縫線呈單個或多個纏繞于剖宮產(chǎn)切口處，局部內(nèi)膜充血、水腫或肉芽組織形成。剖宮產(chǎn)切口處動靜脈瘺，剖宮產(chǎn)手術(shù)引起創(chuàng)傷的子宮動脈分支與肌層靜脈之間發(fā)生聯(lián)通，創(chuàng)傷性子宮動靜脈瘺在彩超上表現(xiàn)為血流方向不一、色彩渾濁。剖宮產(chǎn)術(shù)后假性動脈瘤，彩超提示子宮肌壁間血管擴張并有血管瘤形成。典型病例宮腔鏡下可見紫藍色的血管增粗、迂曲、囊樣或管樣擴張，或見宮腔前壁中下段多個水流狀出血。

綜上所述，認(rèn)為宮腔鏡作為剖宮產(chǎn)術(shù)后異常子宮出血治療的首選，在直視下有利于正確判斷出血病因，以個體化治療。