夏 娟，韋紅群

(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院，重慶 408400)

據(jù)調(diào)查，2010年我國糖尿病和糖尿病前期的患病率迅速增加，9．7%的成年人患病，這一數(shù)據(jù)可能正在增加，保守估計(jì)我國糖尿病患者早已超過1億[1]。胰島素替代治療是糖尿病最主要也是終生治療的唯一方法。在胰島素治療過程中，低血糖是危險(xiǎn)而常見的并發(fā)癥，也是影響胰島素治療效果的主要障礙[2]。本研究中對52例發(fā)生低血糖暈厥患者的臨床資料特點(diǎn)和未發(fā)生低血糖的糖尿病患者295例進(jìn)行對比分析，分析影響低血糖發(fā)生的因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

采用前瞻性病例－對照研究，隨機(jī)選取自2012年1月至2013年12月我院就診的2型糖尿病患者352例，均為家庭注射胰島素患者。其中發(fā)生低血糖的患者57例為試驗(yàn)組，男32例，女25例;年齡 42～71歲，平均(54．5±13．1)歲;就診原因?yàn)榧彝プ⑸湟葝u素發(fā)生低血糖反應(yīng)，測血糖水平低于3．9 mmol/L，或急診低血糖昏迷入院。未發(fā)生低血糖的患者295例為對照組，男156例，女 139例;年齡 36～71歲，平均(56．2±11．2)歲。兩組均排除感染性疾病、深靜脈血栓、腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、嚴(yán)重的肝腎功能障礙等明顯影響檢測值的情況。兩組患者一般資料相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

患者血糖監(jiān)測采用毛細(xì)血管血糖儀(美國強(qiáng)生公司)測定。所有患者均監(jiān)測四段血糖，即睡前和三餐前血糖，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量以及家庭皮下注射胰島素的方法。回顧性分析患者病程、糖化血紅蛋白水平、是否患有高血脂、是否患有高血壓、是否并發(fā)糖尿病腎病、體重指數(shù)(BMI)、注射胰島素劑量大小等情況。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差()，應(yīng)用 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量數(shù)據(jù)正態(tài)性采用Shapiro－Wilk檢驗(yàn)法;方差齊性采用Levene’s檢驗(yàn)，若方差不齊，采用 t'檢驗(yàn)，否則采用 t檢驗(yàn)。χ2檢驗(yàn)四格表資料滿足例數(shù)不低于40例，所有理論頻數(shù)不低于5，否則采用 χ2檢驗(yàn)的連續(xù)性校正統(tǒng)計(jì)。試驗(yàn)組和對照組各種因素計(jì)數(shù)資料屬于多分類資料，采用 χ2檢驗(yàn)，有序多分類采用有序多分類Kruskal－Wallis H檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析，分析發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2．1 糖尿病病程

由表1可見，試驗(yàn)組患者病程明顯比觀察組病程短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。發(fā)生低血糖患者糖尿病病程多在1～2年，對照組病程較長，多數(shù)在2～3年。

表1 兩組患者病程對比分析(例)

2．2 臨床指標(biāo)

由表2可見，試驗(yàn)組的糖化血紅蛋白水平明顯高于對照組(P＜0．05);高血壓病例數(shù)兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);試驗(yàn)組高血脂與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);試驗(yàn)組24 h胰島素總劑量明顯高于對照組(P＜0．05)。

表2 兩組患者高血壓、高血脂及糖化血紅蛋白水平對比

2．3 BMI

由表3可見，對照組患者的BMI指數(shù)明顯高于實(shí)驗(yàn)組，可能在一定范圍內(nèi)糖尿病患者BMI越大，發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)越小。

表3 兩組患者BMI對比(例)

2．4 低血糖多因素Logistic回歸分析

采用Logistic回歸分析低血糖各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，具體包括高血脂(1表示有，0表示無)、病程、糖化血紅蛋白水平、BMI、24 h胰島素總量。由表4看出，低血糖發(fā)病率的相關(guān)因素中，高血脂、糖尿病腎病、糖化血紅蛋白、BMI及24 h胰島素總量 OR大于1，即這些因素水平增高，低血糖發(fā)生概率增大;而病程 OR小于1，即病程越長，發(fā)生低血糖的概率減小。

表4 低血糖多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

糖尿病治療的目的是嚴(yán)格控制血糖，使血糖接近正常水平，減少糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生并控制其發(fā)展，對于糖尿病治療有重要的意義。隨著降糖藥的臨床廣泛應(yīng)用，由于多種因素影響，導(dǎo)致治療過程中低血糖反應(yīng)也明顯增加。低血糖可誘發(fā)心腦血管疾病，反復(fù)低血糖可導(dǎo)致腦功能受損，嚴(yán)重的可能使腦細(xì)胞產(chǎn)生不可逆的器質(zhì)性損害，甚至可危及生命。糖尿病患者在控制血糖的同時(shí)預(yù)防低血糖的發(fā)生尤為重要，也是持續(xù)治療過程的重要基礎(chǔ)[3－4]。

糖化血紅蛋白是目前臨床反映血糖控制水平的最重要指標(biāo)。在糖尿病胰島素治療過程中，定期檢測糖化血紅蛋白是血糖控制是否理想的觀察指標(biāo)[5]。糖化血紅蛋白水平每下降1%，發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加5．56倍[6]，血糖控制越嚴(yán)格，低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性越大。本研究中試驗(yàn)組糖化血紅蛋白水平明顯高于對照組，說明前者血糖水平不穩(wěn)定，發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)高。老年糖尿病患者一般病程較長，多數(shù)伴有糖尿病神經(jīng)病變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性不能很好地反映機(jī)體對血糖的需求，容易出現(xiàn)無感知的低血糖[7]。而且老年人肝、腎功能逐漸減退，特別是伴有糖尿病腎病患者，藥物代謝變慢，容易在體內(nèi)蓄積，降糖藥物的清除更加緩慢，往往常規(guī)劑量胰島素也有可能可誘發(fā)低血糖[8]。但本研究結(jié)果顯示，和對照組相比，試驗(yàn)組糖尿病病程短，發(fā)生低血糖的概率小，與文獻(xiàn)[9]報(bào)道的結(jié)果不符合?？赡苁且?yàn)殚L期糖尿病患者治療依從性強(qiáng)，定期復(fù)診，血糖控制穩(wěn)定，故低血糖發(fā)生概率低下，也有可能是樣本量不夠?qū)е屡c實(shí)質(zhì)結(jié)果的差異。

BMI一般正常人參考值為20～25 kg/m2，超過則提示體重超標(biāo)。BMI指數(shù)是糖尿病患者發(fā)生低血糖的保護(hù)因素，肥胖糖尿病患者發(fā)生低血糖機(jī)會較小的可能原因是胰島素抵抗[10]。另外，脂肪組織分泌的腎上腺素對機(jī)體低血糖應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生具有保護(hù)作用[11]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的BMI秩和比對照組小，高血脂的患病率比對照組低，可見BMI和高血脂是糖尿病發(fā)生低血糖的保護(hù)因素。另外，胰島素替代治療的胰島素總量越大，發(fā)生低血糖的概率越大。

綜上所述，家庭注射胰島素糖尿病患者發(fā)生低血糖與性別及是否患有高血壓無關(guān)，病程、糖化血紅蛋白水平、24 h胰島素使用總量、糖尿病腎病及年齡是糖尿病患者發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素，高血脂、BMI是低血糖的保護(hù)因素。

[1]余 飛，費(fèi) 苛，張震巍，等．我國糖尿病死亡損失壽命年和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究[J]．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30(4):73 －74．

[2]鄒曉瑩，孫中華，韓 晶，等．糖尿病患者治療過程中發(fā)生低血糖的原因分析[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(6):690 －693．

[3]馬鉅行，姚 斌．社區(qū)老年糖尿病患者對低血糖危險(xiǎn)因素的認(rèn)知狀況[J]．中國老年學(xué)雜志，2013，33(17):4 238－4 240．

[4]朱 平，冉建民，勞干誠，等．2型糖尿病患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件危險(xiǎn)因素分析[J]．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32(12):1 289－1 293．

[5]陶 花，黃曉萍．門診行胰島素治療的糖尿病病人低血糖發(fā)生情況及護(hù)理對策[J]．護(hù)理研究，2013，27(29):3 246 －3 247．

[6]唐小飛，趙錫麗．2型糖尿病患者發(fā)生低血糖的原因及護(hù)理對策[J]．重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，37(9):838 －840．

[7]Palomar－Morales M，Mendez J D．Hypoglycemia as a risk factor in embryonic development in maternal diabetes mellitus．Review of the literature[J]．Ginecol Obstet Mex，1999(67):42((5 － 432．

[8]李 津，楊黛稚，林少達(dá)，等．廣東省1型糖尿病嚴(yán)重低血糖發(fā)病率及危險(xiǎn)因素分析[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2012，33(18):2 718－2 721．

[9]李 亞，李社莉，徐 杰，等．采用臨床信息管理系統(tǒng)對糖尿病患者血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)率及低血糖事件的影響[J]．中國糖尿病雜志，2012，20(4):270 －273．

[10]楊 晨，郭志榮，胡曉抒，等．脂質(zhì)蓄積指數(shù)和體重指數(shù)與糖尿病關(guān)系比較的前瞻性研究[J]．中華流行病學(xué)雜志，2010，31(1):5－8．

[11]Logue J，Wild S，Sattar N．BMI and mortality among adults with incident type 2 diabetes[J]．N Engl J Med，2014，370(14):1 362．