王 芳

(江蘇省南京市胸科醫(yī)院藥劑科，江蘇 南京 210029)

2007年5月1日，衛(wèi)生部頒布了《處方管理辦法》，對(duì)處方管理、處方權(quán)、處方開(kāi)具等作出了詳細(xì)的規(guī)定和要求，其中明確指出醫(yī)院應(yīng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度。2010年2月10日，衛(wèi)生部正式印發(fā)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》，對(duì)處方點(diǎn)評(píng)作出了具體規(guī)定。根據(jù)《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的要求，我院結(jié)合實(shí)際工作，建立了適合我院的處方點(diǎn)評(píng)制度。該制度的建立，一方面可以起到促進(jìn)我院的規(guī)范用藥，防范潛在的用藥失誤，優(yōu)化藥品品種結(jié)構(gòu)，改善醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療品質(zhì);另一方面可以提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，增強(qiáng)醫(yī)生和藥師合理用藥的意識(shí)和水平[1－2]。

1 資料和方法

資料來(lái)源于我院2013年1月至3月出院帶藥的用藥處方5 098張。根據(jù)我院處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)規(guī)定和指標(biāo)，在藥劑科領(lǐng)導(dǎo)的主持下，由本院處方點(diǎn)評(píng)專家組成員進(jìn)行審核和評(píng)議，逐一查閱處方，將調(diào)查內(nèi)容填寫(xiě)在設(shè)置的專用表格(處方點(diǎn)評(píng)用藥表)中，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[2－4]。

2 結(jié)果與分析

2．1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1和表2。

2．2 分析

2．2．1 處方基本指標(biāo)分析

我院平均用藥品種數(shù)為3．50種，符合《處方管理辦法》中每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品的規(guī)定?？咕幬锸褂寐试?013年第一季度平均超過(guò)20%，略超出《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中規(guī)定的“抗菌藥物處方不得超過(guò)20%”的標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)開(kāi)展抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化醫(yī)師合理用藥的意識(shí)，努力符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中的相關(guān)規(guī)定。注射劑在出院帶藥時(shí)使用率較低，由于一些患者存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，認(rèn)為輸液治療好得快，主動(dòng)要求醫(yī)師為其開(kāi)具注射藥品，我院此前加強(qiáng)了醫(yī)師合理用藥宣傳教育工作，使得該項(xiàng)指標(biāo)得到了很好的控制。藥品通用名的使用情況明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)師逐漸改掉寫(xiě)藥品商品名的習(xí)慣，通用名處方比例大幅提升。基本藥物使用率不高，要加強(qiáng)基本藥物的相關(guān)政策宣傳，降低患者的藥品費(fèi)用。

2．2．2 不合格處方分析

臨床診斷未寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)不全:處方內(nèi)容缺項(xiàng)是處方不規(guī)范的常見(jiàn)現(xiàn)象，尤以診斷不寫(xiě)最多見(jiàn)。醫(yī)師通常認(rèn)為，處方的重點(diǎn)是正文，即用藥內(nèi)容，且部分醫(yī)師認(rèn)為漏寫(xiě)診斷與合理用藥關(guān)系不大，思想上不夠重視、責(zé)任心不強(qiáng)，屬于習(xí)慣性“漏”;另一種情況是，醫(yī)師考慮到患者的隱私權(quán)，故意不填診斷項(xiàng)。若屬后這種情況，尚不違背《處方管理辦法》，可視為合格處方，但最好以適當(dāng)?shù)男问襟w現(xiàn)“特殊情況”。處方診斷書(shū)寫(xiě)不全，藥師在審核、調(diào)配處方時(shí)會(huì)有疑問(wèn)，給藥師審核處方用藥安全性、適宜性等帶來(lái)了一定的困難。

醫(yī)師未簽名只蓋章或只簽名不蓋章或未簽名蓋章:根據(jù)《處方管理辦法》，醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)處方完畢后，必須簽名并蓋章。但在實(shí)際工作中，常發(fā)現(xiàn)在處方后記中，有些醫(yī)師只蓋章不簽字，這與患者較多、醫(yī)師工作量大有關(guān)。建議我院加大教育宣傳力度，進(jìn)一步提高處方合格率。

規(guī)定必須做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)(皮試)的藥品，醫(yī)師未注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定:這種情況最多。目前，阿莫西林克拉維酸鉀作為抗結(jié)核病二線用藥，住院期間一直常規(guī)使用。一般結(jié)核科患者出院時(shí)，醫(yī)師均會(huì)開(kāi)具阿莫西林克拉維酸鉀(安奇)，但往往會(huì)忘記加蓋皮試陰性章，導(dǎo)致藥師發(fā)藥時(shí)判定其為不合格處方。

表1 5 098張?zhí)幏交局笜?biāo)情況

表2 80張不合格處方不合理用藥情況

處方用藥與臨床診斷不相符:處方用藥必須與臨床診斷相符。但我院處方存在一些不合規(guī)定的現(xiàn)象，如診斷為肺結(jié)核，開(kāi)強(qiáng)力枇杷露、日夜百服寧、頭孢丙烯分散片;診斷為高血壓，處方阿卡波糖;診斷為肺癌，處方鹽酸二甲雙胍片;診斷為咳血，處方阿卡波糖片、格列齊特緩釋片等糖尿病用藥;診斷為肺部感染，處方苯磺酸氨氯地平(絡(luò)活喜)、銀杏葉片等。這種情況可能與患者主動(dòng)要求購(gòu)藥有關(guān)。另外的可能是，有些糖尿病、高血壓等慢性病患者來(lái)我院開(kāi)藥，造成了處方用藥與臨床診斷沒(méi)有關(guān)聯(lián)。這就需要醫(yī)生開(kāi)藥時(shí)應(yīng)詢問(wèn)患者的病史，準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)臨床診斷。

藥品劑量、用法不適宜:由于醫(yī)師疏忽及習(xí)慣造成的處方劑量、用法書(shū)寫(xiě)不規(guī)范較常見(jiàn)。如患者女，40歲，診斷為“急性氣管炎”，過(guò)敏試驗(yàn)陰性，無(wú)頭孢類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏史，用藥為“頭孢地尼膠囊，0．1 g×6 粒 /0．1 g，bid”。此處方屬于用法、用量不適宜，頭孢地尼血漿半衰期為1 h，成人常用量為0．05～0．1 g，每8 h給藥1次。又如患者男，77歲，診斷為“慢性阻塞性肺氣腫”，用藥為“茶堿緩釋膠囊，0．1 g×24 粒 /0．1 g，tid”。茶堿緩釋膠囊為緩釋制劑，半衰期為 12 h，成人常用量為 0．1～0．2 g，每 12 h給藥1次。藥品劑量、用法不適宜在不合格處方中所占比例不大，其主要原因有，醫(yī)師缺乏藥代動(dòng)力學(xué)知識(shí)，以及對(duì)藥物相互作用了解不夠;醫(yī)師不熟悉特殊人群禁用藥物及藥品的不良反應(yīng);醫(yī)師不清楚藥品適合的溶劑或?qū)Ｓ萌軇?/p>

劑型與給藥途徑選用不合理:選用劑型與給藥途徑，是開(kāi)具處方的關(guān)鍵因素之一。在實(shí)踐中，常遇到極個(gè)別醫(yī)師將劑型與給藥途徑書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤。如外用藥創(chuàng)口貼，在用法上寫(xiě)“口服”。該類(lèi)問(wèn)題可能是由于醫(yī)生平時(shí)工作繁忙，開(kāi)具處方時(shí)思想麻痹大意、態(tài)度不端正，可以通過(guò)加強(qiáng)宣傳教育加以糾正。

重復(fù)給藥:較為普遍，在不合格處方中占較大比例。如患者男，45歲，診斷為“冠心病”，同一處方上既有硝酸異山梨酯又有單硝酸異山梨酯。這兩種藥均屬于硝酸酯類(lèi)抗心絞痛藥物，藥理作用相似，無(wú)需同時(shí)使用。又如患者女，65歲，診斷為“高血壓”，處方即有安博維((厄貝沙坦片)又有安博諾(厄貝沙坦氧氯塞嗪片)。這兩種藥的成分有重復(fù)(都含有厄貝沙坦)，有可能會(huì)使厄貝沙坦血藥濃度超標(biāo)。同類(lèi)藥品的重復(fù)使用，不僅會(huì)造成醫(yī)藥資源的浪費(fèi)，也易引起毒性增加而導(dǎo)致不良反應(yīng)甚至更嚴(yán)重的后果。

潛在的藥物相互作用和配伍禁忌:潛在有臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌現(xiàn)象較普遍。如處方雙岐桿菌三聯(lián)活菌膠囊(培菲康)+抗菌藥物頭孢克洛膠囊，餐后服用。前者為活菌制劑，服用后通過(guò)調(diào)整正常菌群而發(fā)揮藥理作用，若聯(lián)用抗菌藥物，會(huì)失去應(yīng)有的作用。若確需聯(lián)用，這兩種藥物要分開(kāi)服用且至少要間隔2 h。又如處方青霉素鈉針+利巴韋林注射劑在同一輸液瓶中靜脈滴注。因兩藥之間存在滴速矛盾，青霉素要求快速靜脈滴注以防降解而降效和發(fā)生不良反應(yīng)，而利巴韋林快速靜脈滴注會(huì)導(dǎo)致心肌損害等不良反應(yīng)，兩藥應(yīng)分開(kāi)使用。由于醫(yī)師受專業(yè)知識(shí)限制，較少關(guān)注藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及藥物間的相互作用，容易導(dǎo)致藥物的重復(fù)使用、配伍禁忌。因此，藥師應(yīng)充分發(fā)揮臨床把關(guān)作用，嚴(yán)把處方審核關(guān)。

未使用藥品規(guī)范名稱處方:規(guī)范的處方書(shū)寫(xiě)，要求醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)應(yīng)使用藥品通用名。有些藥品通用名長(zhǎng)且難以記憶，由于多年的書(shū)寫(xiě)習(xí)慣，一些醫(yī)師尤其是年齡較大的醫(yī)師處方時(shí)只寫(xiě)商品名而漏寫(xiě)通用名。如將“單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液”寫(xiě)成“申捷”“復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊”寫(xiě)成“新康泰克”。

處方用量超限:無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7 d用量，急診處方超過(guò)3 d用量，或慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由。按照我院《處方管理辦法》規(guī)定，所有藥品處方不允許超過(guò)1個(gè)月的用量。醫(yī)師為了方便而開(kāi)具整包裝的藥品，往往會(huì)出現(xiàn)超量處方。如結(jié)核病治療藥物，因需按療程長(zhǎng)期服用而造成處方超量尚不違反《點(diǎn)評(píng)管理辦法》，但因抗生素超量而出現(xiàn)的不合格處方比較常見(jiàn)。又如臨床診斷為肺部感染，處方開(kāi)具“頭孢丙烯分散片0．25 g×6片×10盒，用法每日2次”，醫(yī)師未在劑量處注明理由和簽名。此類(lèi)現(xiàn)象還常見(jiàn)于心內(nèi)科出院帶藥處方中。心內(nèi)科常規(guī)應(yīng)用利尿劑，如呋塞米和螺內(nèi)酯等，由于利尿劑都是100片包裝，有些醫(yī)師由于怕麻煩而習(xí)慣性地開(kāi)具整瓶(即100粒)，造成處方不合格。

特殊管理藥品處方不合規(guī)定:開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定。抽查處方中，發(fā)現(xiàn)用普通處方代替“精二”處方2張，第二類(lèi)精神藥品處方超過(guò)7 d量1張，麻醉藥品未用麻醉專用處方有1張。根據(jù)《處方管理辦法》，必須將第二類(lèi)精神藥品用“精二”處方開(kāi)具，麻醉藥品必須使用紅色的麻醉專用處方開(kāi)具，第二類(lèi)精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7 d常用量。醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行此規(guī)定，以免造成精神藥品濫用和監(jiān)管困難，引發(fā)社會(huì)危害。

抗菌藥物處方違規(guī):根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》相關(guān)規(guī)定，確認(rèn)有細(xì)菌感染時(shí)才可酌情使用抗菌藥物。醫(yī)生選擇抗菌藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)治療指南或?qū)＜夜沧R(shí)或規(guī)范及有關(guān)管理規(guī)定，循證醫(yī)藥學(xué)證據(jù)。如診斷為“上呼吸道感染”，就是“普通感冒”，無(wú)需使用抗菌藥物，除非有白細(xì)胞升高、咽部膿苔、咳黃痰和流鼻涕等細(xì)菌感染證據(jù)?？筛鶕?jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)史和經(jīng)驗(yàn)用藥，可選用口服青霉素、第1代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，不一定非要使用第3代頭孢菌素。我院第3代頭孢菌素有頭孢地尼膠囊和頭孢地尼分散片，按照我院《處方管理辦法》，只有主治醫(yī)師以上職稱才有資格開(kāi)具此類(lèi)抗生素。但經(jīng)常發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師開(kāi)具此藥，該類(lèi)處方被判定為不合格處方，需要上級(jí)醫(yī)師簽字蓋章后方可調(diào)配發(fā)藥。

3 討論

處方是患者用藥的書(shū)面憑證，直接關(guān)系到患者的治療效果，應(yīng)符合全面、完整、準(zhǔn)確、有效的基本要求;其次，處方也具有法律效應(yīng)，對(duì)醫(yī)、藥、護(hù)人員也具有重要意義。不合理用藥的原因是多方面的:由于我院采用電子處方打印系統(tǒng)，醫(yī)生開(kāi)電子處方時(shí)稍有疏忽按錯(cuò)鍵，就會(huì)導(dǎo)致處方用法用量錯(cuò)誤或缺失;由于醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)局限，較少關(guān)注藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及藥物間的相互作用，易導(dǎo)致藥物的重復(fù)使用、配伍禁忌的出現(xiàn)等;藥房調(diào)劑人員對(duì)不合理處方的判斷能力有限，未能?chē)?yán)把處方審查關(guān);另外，醫(yī)院電子處方系統(tǒng)的不完善，如不能書(shū)寫(xiě)多個(gè)臨床診斷等，也易導(dǎo)致對(duì)處方的判斷出現(xiàn)偏差。

不合理用藥處方直接威脅到患者的安全用藥，直接或間接地為臨床用藥安全帶來(lái)巨大的隱患[5－6]。本次調(diào)查結(jié)果表明，我院用法用量不適宜處方占不合格處方較大比例，其次是有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌、重復(fù)給藥現(xiàn)象。這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本一致[7－8]。合理用藥是每個(gè)醫(yī)師的職責(zé)，醫(yī)師都應(yīng)具有強(qiáng)烈的責(zé)任感、良好的職業(yè)道德。醫(yī)師在使用藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的病情做到選藥正確、配伍用藥合理、劑量恰當(dāng)及給藥途徑適宜，以便充分發(fā)揮藥物的療效，盡量減少或避免藥品不良反應(yīng)。醫(yī)院應(yīng)把處方的質(zhì)量控制作為提高醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，納入到醫(yī)療質(zhì)量管理的日常工作中。藥房是患者安全用藥的最后一道關(guān)卡，藥師要改變簡(jiǎn)單調(diào)配處方的傳統(tǒng)模式，應(yīng)嚴(yán)格按照“四查十對(duì)”審核處方、調(diào)劑處方;注重提高和加強(qiáng)自身的藥學(xué)知識(shí)，重視藥物的合理應(yīng)用;遇到潛在的或?qū)嶋H的不合理用藥，要及時(shí)和醫(yī)生溝通，并做好記錄。

處方點(diǎn)評(píng)制度是一項(xiàng)對(duì)國(guó)家、醫(yī)師、藥師和患者都有利的制度，也是提高藥事管理水平的手段。醫(yī)院應(yīng)通過(guò)授予藥師考評(píng)權(quán)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問(wèn)題及時(shí)點(diǎn)評(píng)與分析、定期公示、提出合理建議，從而加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師處方用藥合理性的干預(yù)和警示，提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)院的藥品管理、處方開(kāi)具和調(diào)劑以及醫(yī)療費(fèi)用控制等更加合理、規(guī)范，并逐步建立起醫(yī)院合理用藥管理的長(zhǎng)效機(jī)制。隨著處方點(diǎn)評(píng)工作的深入，應(yīng)逐步建立合理的高級(jí)目標(biāo)以及實(shí)施步驟，從而進(jìn)一步完善醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度。

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