張新怡,吳莉,劉智艷,郭慧,曲紅巖,李永凱,劉娟,楊歡,曹琳

(1.新疆醫(yī)科大學,烏魯木齊 830000;2.新疆自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,烏魯木齊 830000)

變應性鼻炎又稱過敏性鼻炎,是一種常見的變態(tài)反應疾病,是特應性個體接觸致敏原后由 IgE介導的介質(zhì)(主要是組胺)釋放,并有多種免疫活性細胞和細胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥反應性疾病,以鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進、鼻黏膜腫脹等為主要特點[1]。目前西醫(yī)治療本病的主要方案是遠離過敏源、免疫療法以及藥物治療,遠離過敏源是其首要治療方法[2],效果尚可,但藥物治療副反應較大,易復發(fā)。天灸療法是臨床上常用治療變應性鼻炎的有效方法,具有操作簡便、安全可靠、毒副反應小等優(yōu)勢。筆者采用三伏天天灸療法對肺氣虛寒型變應性鼻炎患者進行治療,并選用不同炮制方法制備的天灸藥膏及不同穴位組合,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本試驗經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準,倫理號為2013XE050?；颊呔鶃碓从?013年3月至2013年6月就診于新疆自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科、耳鼻喉科的門診患者。選擇符合納入標準的患者 92例,按照就診先后順序根據(jù)隨機數(shù)字表,隨機分為4組,觀察末剔除8例,脫落4例,實際統(tǒng)計病例數(shù)80例,每組20例。組間患者性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 4組患者一般資料比較 (n=20)

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照2009年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會推薦的變應性鼻炎診斷標準[3]。①常年性發(fā)病,具有打噴嚏(每次連續(xù)3個以上)、流清涕和鼻黏膜腫脹3個主要臨床表現(xiàn);②1年內(nèi)發(fā)病日數(shù)累計超過6個月,1 d內(nèi)發(fā)病時間累計超過0.5 h,發(fā)病至少1年;③變應原皮膚實驗陽性,特異性IgE抗體檢測陽性或變應原鼻激發(fā)試驗陽性,且與皮膚試驗及病史符合,鼻分泌物涂片檢查嗜酸性粒細胞陽性。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4],高等醫(yī)藥院校第7版教材《中醫(yī)耳鼻喉科學》[5]“鼻鼽”肺氣虛寒型。①發(fā)作突然,先有鼻腔發(fā)癢、酸脹不適,繼則噴嚏頻作,鼻塞不通,流涕清稀量多,嗅覺暫時減退;②檢查見鼻內(nèi)肌膜腫脹濕潤,其色淡白或灰白,鼻涕清稀。此外,全身還可出現(xiàn)頭痛、耳鳴、聽力障礙等癥狀。諸癥來去迅速,癥狀消失后,則如常態(tài);③全身辨證可見倦怠懶言,氣短,音低,或有自汗,面色蒼白,舌淡苔薄白,脈虛弱。

1.3 納入標準

①符合診斷標準,西醫(yī)診斷為常年變應性鼻炎,中醫(yī)診斷為鼻鼽(肺氣虛寒型);②年齡在18～65歲之間;③簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①西醫(yī)診斷為季節(jié)性變應性鼻炎;②妊娠或哺乳期婦女;③合并有嚴重心、腦、肝、腎病變,及血液病、糖尿病等;④不能堅持治療者。

1.5 剔除標準

①雖符合納入標準但納入后未接受治療,或接受治療但未完成全部治療者;②納入后接受其他外治療法;③發(fā)生不良事件、并發(fā)癥,不宜繼續(xù)接受治療者。

1.6 脫落標準

①治療過程中自行要求退出者;②不能堅持治療者;③資料記錄不全、影響療效判定者。

2 治療方法

2.1 天灸藥膏的制備

2.1.1 藥物制備

①炒白芥子制備:取適量河南產(chǎn)白芥子藥材,洗凈,干燥,置熱鍋中,用小火炒,溫度約130℃,炒至外皮為深黃色,放涼后置于干燥器中備用。②姜汁制備:選用鮮姜60 g,洗凈,浸泡后搗碎,擠汁,放置備用。③天灸藥膏的制備:取生白芥子或炒白芥子適量,分別與甘遂、元胡、細辛各等份研成細末,每次取1/3藥末,加生姜汁調(diào)成稠膏,取約0.5 g調(diào)配好的天灸藥膏,涂于5 cm×5 cm的天灸貼上。

2.1.2 藥物處方選用

天灸1組、天灸2組選用生白芥子制備的天灸藥膏;天灸3組、天灸4組選用炒白芥子制備的天灸藥膏。

2.2 取穴

天灸1組和天灸3組取雙側肺俞、風門、膏肓;天灸2組和天灸4組取雙側大杼、膈俞、腎俞。

2.3 操作方法

患者取坐位,暴露治療穴位皮膚,用碘伏常規(guī)消毒穴位皮膚,將制備好的天灸藥膏分別貼在相應的穴位上,患者如自覺貼藥處有明顯不適,可自行取下。

選擇2013年“三伏天”進行治療,夏季入伏日起,于初伏、中伏、末伏的第1天(即2013年7月13日,7月23日,8月12日)分別治療1次,3次為1個療程,每次貼敷時間為2 h。

2.4 皮膚反應

藥膏貼敷部位可有發(fā)紅、燒灼感,部分患者取下藥膏后皮膚會有小水泡,通常3～4 d即逐漸干癟結痂,一般無需特殊處理。

2.5 注意事項

①固定天灸藥膏,以免移位或脫落;②敷藥處一旦出現(xiàn)小水泡,囑患者保護創(chuàng)面,以防感染;③治療期間囑患者忌食牛肉、羊肉、魚蝦海味、辛辣等食物。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 癥狀體征積分

噴嚏:噴嚏癥狀消失,計0分;1次連續(xù)個數(shù)達3～9個,計1分;1次連續(xù)個數(shù)達10～14個,計2分;1次連續(xù)個數(shù)達≥15個,計3分。

流涕:流涕癥狀消失,計0分;每日撓鼻次數(shù)≤4次,計1分;每日撓鼻次數(shù)5～9次,計2分;每日撓鼻次數(shù)≥10次,計3分。

鼻堵:無鼻堵癥狀,計0分;偶有鼻堵癥狀,計1分;介于偶有鼻堵癥狀和幾乎全天用口呼吸之間,計2分;幾乎全天用口呼吸,計3分。

鼻癢:無鼻癢癥狀,計0分;間斷出現(xiàn)鼻癢癥狀,計1分;蟻行感但可忍受,計2分;蟻行感難忍受,計3分。

鼻黏膜腫脹程度:下鼻甲未見腫脹,鼻中隔、中鼻甲可見,計0分;下鼻甲輕度腫脹,鼻中隔、中鼻甲尚可見,計1分;下鼻甲與鼻中隔(或鼻底)緊靠,下鼻甲與鼻底(或鼻中隔)之間尚有小縫隙,計2分;下鼻甲與鼻底、鼻中隔緊靠,見不到中鼻甲,或中鼻甲黏膜息肉樣變、息肉形成,計3分。

3.1.2 實驗室指標

鼻腔分泌物EOS計數(shù)標準[6]:少數(shù)分散的嗜酸性粒細胞(+);中等數(shù)量或聚集成團的嗜酸性粒細胞(++);嗜酸性粒細胞聚集成較大的團簇或充斥全片(+++)。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件,計量資料以均數(shù)±標準差表示,對于不同時間點同一指標測量數(shù)據(jù)采用重復測量資料的方差分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

治療前4組患者癥狀、體征積分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。經(jīng)重復測量資料分析,4組治療后癥狀、體征積分比較差異有統(tǒng)計學意義(F噴嚏=16.95,F流涕=17.27,F鼻堵=11.83,F鼻癢=15.14,F體征=12.72,均P＜0.05),4組3個月后隨訪癥狀、體征積分比較差異有統(tǒng)計學意義(F噴嚏=10.26,F流涕=18.60,F鼻堵=9.72, F鼻癢=13.11,F體征=11.11,P＜0.05),可見不同處理方案治療效果有差異。時間因素有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),治療前得分最高,治療后得分降低,而3個月后有所增高,但仍低于治療前。且經(jīng)過兩兩比較發(fā)現(xiàn),天灸1組、天灸3組在治療后和3個月隨訪分別與天灸2組、天灸4組治療效果存在統(tǒng)計學差異(P＜0.05),且時間因素與分組因素之間存在交互作用,由數(shù)據(jù)可見,天灸1組和天灸3組對變應性鼻炎患者癥狀、體征改善更明顯。詳見表2、表3。

表2 各組治療前后癥狀積分比較 (±s,分)

表2 各組治療前后癥狀積分比較 (±s,分)

注:與天灸1組比較1)P＜0.05;與天灸3組比較2)P＜0.05

組別 噴嚏流涕治療前 治療后 3個月后隨訪1.90±0.79 0.25±0.55 0.80±0.70 1.85±0.81 1.35±0.741)2) 1.85±0.811)2)1.85±0.75 0.45±0.60 0.85±0.88 1.85±0.81 1.40±0.681)2) 1.80±0.831)2)鼻堵治療前 治療后 3個月后隨訪天灸 1 組 1.90±0.79 0.40±0.60 0.70±0.73天灸 2 組 1.95±0.76 1.50±0.691)2) 2.05±0.671)2)天灸 3 組 1.95±0.76 0.40±0.50 0.90±0.79天灸 4 組 1.95±0.76 1.35±0.751)2) 1.95±0.691)2)組別 鼻癢治療前 治療后 3個月后隨訪 治療前 治療后 3個月后隨訪天灸 1 組 1.90±0.79 0.35±0.59 0.75±0.72 1.90±0.79 0.35±0.59 0.75±0.85天灸 2 組 1.80±0.77 1.25±0.721)2) 1.70±0.731)2) 1.85±0.75 1.35±0.751)2) 1.85±0.751)2)天灸 3 組 1.85±0.75 0.40±0.60 1.10±0.64 1.90±0.79 0.35±0.59 0.80±0.70天灸 4 組 1.80±0.77 1.25±0.721)2) 1.80±0.771)2) 1.85±0.75 1.30±0.661)2) 1.80±0.701)2)

表3 各組治療前后體征積分比較 (±s,分)

表3 各組治療前后體征積分比較 (±s,分)

注:與天灸1組比較1)P＜0.05;與天灸3組比較2)P＜0.05

組別 治療前 治療后 3個月后隨訪天灸1組 1.90±0.79 0.35±0.59 0.85±0.75天灸2組 1.80±0.77 1.20±0.621)2) 1.85±0.751)2)天灸3組 1.80±0.77 0.40±0.60 0.85±0.75天灸4組 1.85±0.75 1.30±0.731)2) 1.75±0.721)2)

4 討論

變應性鼻炎為典型Ⅰ型變態(tài)反應[7],為臨床常見病、多發(fā)病。近年來其患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增高的趨勢,西醫(yī)主要以阻斷變態(tài)反應為治療原則,因此多采用口服或鼻吸抗組胺藥、鼻用糖皮質(zhì)激素、肥大細胞膜穩(wěn)定劑、鼻用抗膽堿能藥物、抗白三烯藥物等藥物進行治療[8],其中鼻用皮質(zhì)類固醇和口服抗組胺藥(H1受體拮抗劑)在變應性鼻炎藥物治療中起核心作用[9],但藥物治療持續(xù)療效不佳,停藥后易復發(fā),且長期用藥還可影響機體正常生理功能。過量應用鼻用皮質(zhì)類固醇可導致全身血液循環(huán)中外源性糖皮質(zhì)類固醇的增加,繼而抑制內(nèi)源性皮質(zhì)類固醇的產(chǎn)生,出現(xiàn)(繼發(fā)性)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥[10]。多數(shù)第一代抗組胺藥(H1受體拮抗劑)可通過由血管內(nèi)皮細胞、星形膠質(zhì)細胞和周細胞組成的血腦屏障,通過與H1受體的競爭性結合,阻斷內(nèi)源性組胺的作用[11-12],從而引起嗜睡、中樞鎮(zhèn)靜、記憶力減退、注意力渙散等中樞神經(jīng)系統(tǒng)副反應[13]。

變應性鼻炎屬中醫(yī)學“鼻鼽”的范疇,中醫(yī)學認為鼻鼽的發(fā)病多因臟腑功能失調(diào),外感之邪乘虛入侵,導致津液停聚,壅塞鼻竅所致。據(jù)相關調(diào)查研究顯示本病以肺氣虛寒型為多見[14-16],《諸病源候論·卷二十九·鼻涕候》中記載:“夫津液涕唾得熱即干燥,得冷則流溢,不能自收。肺氣通予鼻,其臟有冷,冷隨氣入乘于鼻故使津涕不能自收?！狈伍_竅于鼻,肺氣虛損,風寒之邪乘虛侵入,使邪氣聚于鼻竅,正邪相爭,祛邪外出,故見鼻癢、噴嚏頻作;肺主宣發(fā)肅降,寒邪阻肺,使肺失宣降,津液停聚,而見清涕自留,鼻塞不通;日久則邪阻脈絡,病程遷延反復。

天灸療法是采用對皮膚有刺激性的中藥制成膏藥,貼敷于穴位或患處,使其局部皮膚自然充血、潮紅或起泡的治療方法[17],屬非火熱性灸法的一種。三伏天為一年中陽氣最為旺盛的節(jié)氣,此時人體腠理疏松,氣血通暢,選用刺激性的藥物貼敷于體表穴位,以經(jīng)絡為通道,直達臟腑,從而達到陰平陽秘、祛除病邪的治療目的。現(xiàn)代研究提示天灸療法可能通過藥物及經(jīng)絡的共同作用,興奮β腎上腺素能受體或抑制α腎上腺素能及膽堿能受體,使腺苷酸環(huán)化酶生成增多,導致cAMP(環(huán)磷腺苷)生成增多,cAMP能使蛋白激酶A活化,抑制脫顆粒,因而減輕炎癥介質(zhì)所引起的慢性炎癥反應[18]。

本研究用藥,君取白芥子溫肺通絡之效,臣以甘遂瀉水逐飲之功,佐以延胡索行氣活血,細辛宣通鼻竅之用,諸藥相配,則肺氣固,寒邪去,共達補肺益氣、化飲祛寒之功效。在藥物炮制方面,分別選用生白芥子和炒白芥子。白芥子中所含白芥子油對皮膚有刺激作用,可引起皮膚發(fā)紅、充血,甚至發(fā)泡[19]。有報道對炒制前后提取物的鎮(zhèn)咳、平喘和祛痰作用比較發(fā)現(xiàn)炒制后藥效顯著提高[20]。相關研究表明,白芥子在炒制過程中1747cm-1油脂特征峰的相對強度變化不明顯,說明白芥子羧酸酯相對較穩(wěn)定[21]。因此,筆者采用不同炮制方法制備的天灸藥膏進行比較研究,以探索其治療變應性鼻炎療效的差異。

本研究共選用兩組穴位,一組為風門、肺俞、膏肓,另一組為大杼、膈俞、腎俞。穴位處方的選用多為歷代醫(yī)家常用的經(jīng)驗穴位,因本病的發(fā)生與肺、脾、腎關系密切,夏季治療當以補腎、健脾、養(yǎng)肺為主要法則;選穴以膀胱經(jīng)腧穴及相應的背俞穴為主,背俞穴是內(nèi)臟經(jīng)氣輸注之處,五臟六腑之腧穴皆位于背部,中藥穴位貼敷于背俞穴,通過“肺朝百脈”和經(jīng)絡的“行氣血營陰陽”作用于全身而發(fā)揮效能,還可通過局部皮膚的吸收及刺激作用于體表,達到全身調(diào)節(jié)作用[22]。另外,背俞之間有縱向經(jīng)氣擴布的聯(lián)系,故上下相鄰的背俞穴,由于位置相近,經(jīng)氣相通,主治效能常有相同之處[23]。大杼與膈俞、腎俞相配,共奏益氣固本、祛風散寒、養(yǎng)血調(diào)血之功。肺俞與風門、膏肓相配,可達補虛散寒、宣通肺氣之效。本研究通過對肺氣虛寒型變應性鼻炎患者癥狀、體征在治療前后的比較分析,肺俞、風門、膏肓穴位組合優(yōu)于大杼、膈俞、腎俞。

本研究選用不同炮制方法制備的天灸藥膏、不同穴位組合治療肺氣虛寒型變應性鼻炎,觀察結果表明,生白芥子與炒白芥子制備的天灸藥膏治療療效相當,風門、肺俞、膏肓穴位組合對肺氣虛寒型變應性鼻炎患者的療效顯著,為臨床天灸治療變應性鼻炎的藥物選擇及選穴提供依據(jù)。

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