劉鳳玲 陳 鍵

口腔種植已發(fā)展成為口腔醫(yī)學領(lǐng)域中一門新的重要學科，成為目前修復缺失牙的重要手段。上頜后牙缺牙區(qū)受到上頜竇氣化的影響，竇腔可向前、向后、向下擴張，使骨喪失量增加，增加種植手術(shù)難度及不可預測性。隨著CT檢查的普及，特別是近幾年來錐形束CT（CBCT）和多層螺旋CT（MSCT）的發(fā)展和軟件的開發(fā)，三維精確圖像已經(jīng)在種植學領(lǐng)域中得到廣泛應用[1]。我院于2010 年引進德國Kavo錐形束CT（cone-beam CT，CBCT），幫助準確測量上頜后牙區(qū)剩余牙槽嵴高度，判斷上頜竇底黏膜情況，選擇合適的病例行上頜竇外提升手術(shù)，極大降低了手術(shù)盲目所帶來的風險。本研究初步探討如何利用CBCT技術(shù)準確測量相關(guān)數(shù)據(jù)，為手術(shù)提供幫助。

方 法

1.一般資料

收集2010年9月至2013年12月來我院就診的種植科病例57例，其中男38例，女19例，年齡29～67歲，均為上頜后牙區(qū)牙列缺損而需要種植。術(shù)前首先進行常規(guī)口腔檢查，制取種植研究模型，然后CBCT檢查，骨高度測量小于6mm，評價上頜竇解剖形態(tài)及上頜竇黏膜情況，然后制定手術(shù)計劃。

2.方法

1.1 錐形束CT測量：使用卡瓦錐形束CT 系統(tǒng)（KaVo 3D eXame，Imaging Sciences International，德國）進行掃描檢查。掃描范圍包括上、下頜牙列，采用平板探測器獲得影像，掃描條件120kV，5mA；FOV為16cm×10cm，層厚最薄達 0.3 mm，對掃描的原始數(shù)據(jù)進行重建，獲得上頜后牙區(qū)上頜竇、牙槽骨、余留牙等多層面的軸位、矢狀位及冠狀位圖像。根據(jù)獲得的三維圖像，每位患者于冠狀位測量缺牙區(qū)近遠中位點牙槽嵴高度、牙槽嵴寬度、上頜竇外側(cè)壁厚度、上頜竇寬度，觀察竇側(cè)壁骨壁血管信息和相鄰牙根尖情況。矢狀位測量缺牙區(qū)正中位點牙槽骨嵴高度、上頜竇內(nèi)壁距離，觀察上頜竇分隔及竇底黏膜情況，制定合理完善的種植計劃。

1.2 臨床手術(shù)：根據(jù)術(shù)前制定計劃，57例患者共植入155顆ITI植體，包括4例上頜竇內(nèi)出現(xiàn)分隔并進行雙開窗手術(shù)。同時測量開窗孔上、下、近中、遠中4 個位點的上頜骨側(cè)壁厚度，定期進行復診。

結(jié) 果

57例患者中4例上頜竇內(nèi)出現(xiàn)分隔，進行雙開窗手術(shù)(圖1)，117枚植體進行上頜竇提升術(shù)并同期植人種植體，38枚植體先進行上頜竇提升術(shù)后六個月后植人，植體植入后6個月行永久性種植修復，隨訪6～24個月，種植體穩(wěn)定，未見明顯骨吸收，所有病例均無上頜竇并發(fā)癥，按Albrektsson 標準評價種植體成功率，本組病例種植成功率為100%。

討 論

上頜后牙區(qū)牙缺失后，多種因素使該區(qū)缺牙前后的可用骨量發(fā)生巨大變化，增加種植手術(shù)的難度。Boyne等[2]通過上頜竇側(cè)壁開窗、黏膜剝離、推高并移植入自體骨，解決了上頜后牙區(qū)因上頜竇氣化增大致使種植區(qū)骨量不足的問題。從此，上頜竇外提升技術(shù)得到快速發(fā)展并普及。上頜竇骨內(nèi)間隔是影響上頜竇提升術(shù)的重要解剖因素之一。Kasabah等[3]對146個上頜竇外提升術(shù)進行分類觀察，研究發(fā)現(xiàn)間隔組與非間隔組的上頜竇穿孔率差異無統(tǒng)計學意義。但大多數(shù)的學者認為上頜竇骨內(nèi)間隔可使上頜竇提升術(shù)中上頜竇黏膜穿孔的危險性增加，從而加大上頜竇炎的發(fā)生概率。我們根據(jù)CBCT顯示的上頜竇骨間隔的位置而改變開窗部位或進行雙開窗，無上頜竇黏膜穿孔病例。

國內(nèi)外學者對上頜竇間隔的發(fā)生率、位置、大小等統(tǒng)計描述有較大差異。國外學者Kim等[4]學者利用CT對200個上頜竇進行研究，發(fā)現(xiàn)上頜竇間隔總發(fā)生率約26.5%，且在無牙頜和有牙頜發(fā)生率不同。陳寧[5]臨床發(fā)現(xiàn)上頜竇竇間隔的發(fā)生率高達44. 81%，其形態(tài)、長度和位置變異較大。因此，建議臨床醫(yī)師在進行上頜后牙區(qū)域種植手術(shù)前，應進行CBCT 檢查，全面了解該區(qū)域的相關(guān)解剖學結(jié)構(gòu)，采取適宜的處理方案，提高種植手術(shù)成功率。

目前較常用的影像學手段主要包括：曲面體層攝影(全景片)，上頜正、側(cè)位體層攝影，根尖片和CT檢查等。其中曲面體層攝影于臨床中應用最廣泛，它一次曝光即可將全口牙齒、牙周組織及相鄰解剖結(jié)構(gòu)的體層影像投照在一張膠片上；同一張全景片上可觀察到雙側(cè)上、下頜骨基本全貌，種植區(qū)骨高點，上頜竇及下頜神經(jīng)管等重要解剖結(jié)構(gòu)[6]。但是體層攝影只能獲取選定層面上的組織結(jié)構(gòu)影像，而且X線測量機的調(diào)整是根據(jù)機器預設(shè)的平均頜程序，不能排除個體差異，致使曲面體層攝影存在組織結(jié)構(gòu)不均勻的放大現(xiàn)象與扭曲現(xiàn)象，難以提供精確的量化指標。根尖片可以反映牙槽骨的骨質(zhì)狀態(tài)，但照射野有限且無法顯示牙槽骨唇頰側(cè)和舌腭側(cè)的狀態(tài)。而上頜正、側(cè)位體層攝影細微的組織結(jié)構(gòu)較為模糊，并且有鄰近組織的重疊影像。因此，在指導牙種植手術(shù)方面，它們的臨床應用價值受到限制。

1998年世界上第一臺口腔專用錐體束CT（conebeam computed tomography，CBCT）問世，是一種新型口腔三維數(shù)字成像技術(shù)。CBCT特點之一掃描速度快，輻射劑量低，范圍為33．84μSV，與傳統(tǒng)的CT相比，放射量減少了近98%[7]。CBCT的另一特點是提供冠狀位、矢狀位和斜位等多平面重建影像，重建平面主要包括斜平面重建、曲面重建、連續(xù)的經(jīng)平面重建及多平面容積重建[8]。在上頜后牙區(qū)種植前CBCT檢查，連續(xù)的經(jīng)平面重建對上頜竇底位置和形態(tài)、種植區(qū)骨高度和寬度有精確的測量作用，為種植科醫(yī)生制定上頜竇側(cè)壁開窗骨增量手術(shù)計劃及風險評估提供依據(jù)。