張海春 王 怡 胡蓉菲 梁水庭 梁雪婧

肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）為全球第五大常見惡性腫瘤，每年約有80萬新發(fā)病例，我國發(fā)病人數(shù)占全世界肝癌人數(shù)的50%以上[1-2]。影響HCC術后復發(fā)有諸多因素，本研究主要是應用超聲檢查觀察不同部位HCC的聲像圖特征，了解其與術后復發(fā)率間的關系，以評價超聲檢查在預測不同部位HCC術后復發(fā)率中的應用價值。

廣西是中國肝癌高發(fā)區(qū)之一，本研究基于廣西醫(yī)科大學病案信息科的原始資料以及肝癌二級預防小組的隨訪數(shù)據(jù)的基礎研究。

方 法

1.一般資料

1.1 研究對象：收集2003～2009年廣西醫(yī)科大學超聲科診斷并經術后病理證實為HCC的患者的病例資料，共計178例，年齡28～68歲，平均（45±8.5）歲。入選條件包括：腫瘤直徑≤10cm（腫瘤直徑≤5cm稱為小肝癌，5～10cm稱為大肝癌。＞10cm的稱為巨塊型肝癌，易并發(fā)肝內、肝外轉移及門靜脈癌栓，故不在本討論之列），門脈內無癌栓，無肝外轉移，病歷資料完整，除外術后大出血死亡、失訪、術后意外死亡的患者。

1.2 病例分組：依據(jù)Couinaud分段法，將肝臟分成5葉、8段：尾狀葉為Ⅰ段，左外葉為Ⅱ、Ⅲ段，左內葉為Ⅳ段，右前葉為Ⅴ、Ⅷ段，右后葉Ⅵ、Ⅶ段[3]。腫瘤位于肝第Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ段者稱為外周型（圖1）；腫瘤位于肝第Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段者稱為中央型（圖2），若腫瘤同時位于外周及中央型肝段，則將其歸于中央型組。本研究中，外周型共94例，中央型共84例。

1.3 腫瘤形態(tài)及大小：腫瘤形態(tài)包括規(guī)則與不規(guī)則型。腫瘤大?。悍纸M取腫瘤最大直徑或同在半肝兩個腫瘤直徑之和，均取直徑≤10cm。其中外周型：腫瘤直徑5～10cm為34例,占36.1%，腫瘤直徑≤5cm為60例，占63.9%；中央型：腫瘤直徑5～10cm為45例，占53.5%，腫瘤直徑≤5cm為39例，占46.5%。

1.4 彩色多普勒血流信號分級：采用常規(guī)彩色多普勒頻率3.5MHz、彩色標度范圍8～14cm/s、彩色增益約為50%彩色噪音為界。參照乳腺癌Adler分級[4]，共分為0～III級：腫塊內無血流為0級；有1～2個點狀血流為I級；3～4個點狀血流，1～2條血管為II級；＞4個點狀血流或≥2條以上血管為III級。將上述0-I級定性為少血供型，II-III級定性為富血供型。

1.5 術后超聲觀察隨訪：由肝癌二級預防小組組長任專職隨訪人員，術后1年內每2月復查一次，第2～4年每3個月復查一次，第5年每半年復查一次。復查指標包括肝臟超聲、AFP、肝功能及兩對半等。

2.儀器與方法

應用GE LOGIC9、GE S6等彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5MHz，患者取平臥位及左側臥位，位于肝區(qū)進行多切面掃查。記錄原發(fā)病灶的部位、大小、邊界及血供等聲像圖特征。超聲發(fā)現(xiàn)復發(fā)病灶后，經再次術后病理或穿刺活檢病理及CT增強等聯(lián)合確診。

3.統(tǒng)計學方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，選擇卡方檢驗比較不同組間腫瘤復發(fā)率差異，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

178例中，超聲表現(xiàn)為低回聲或弱回聲腫塊56例，占31.4%；超聲表現(xiàn)為中等或稍高回聲腫塊122例，占68.5%。術后病理證實：外周型腫塊中，合并肝硬化或慢性肝損害者共85例，占90.4%；中央型腫塊中，合并肝硬化或慢性肝損害者共79例，占94.0%。

表1 不同部位腫瘤術后復發(fā)率[例(%)]

表2 不同大小、邊界、血供腫瘤術后復發(fā)率[例(%)]

不同部位組腫瘤的術后復發(fā)率有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），外周型腫瘤術后復發(fā)率明顯低于中央型（表1）。

不同大小及邊界組間腫瘤的術后復發(fā)率統(tǒng)計結果見表2。周圍型及中央型中，腫瘤直徑≤5cm組術后復發(fā)率均明顯低于腫瘤5～10cm組（P＜0.05），腫瘤邊界清晰組術后復發(fā)率均明顯低于邊界不清晰組（P＜0.05）。

如表2，無論是周圍型還是中央型肝癌，血供豐富組與不豐富組復發(fā)率均無顯著性差異（P＞0.05）。

討 論

肝細胞肝癌（HCC）是我國臨床上最常見的惡性腫瘤之一，術后復發(fā)率的研究是提高HCC療效的重要課題。諸多學者從臨床的角度研究影響復發(fā)率的相關因素，有無臨床癥狀、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、有無病理脈管瘤栓、血清AFP、肝硬化程度、肝臟外科切除技術、有無腹腔淋巴結轉移、有無大血管侵犯、有無腫瘤破裂或肝外侵犯均是HCC患者術后長期生存的獨立影響因素[5]。本研究針對于不同部位的HCC，從超聲聲像圖方面研究與腫瘤復發(fā)的相關性，可在術前輔助判斷患者術后復發(fā)的危險性。

位于不同部位的腫塊術后復發(fā)率差異顯著，外周型明顯低于中央型。從肝臟解剖的角度，中央型腫瘤距離第一、第二肝門較近，腫瘤周圍是重要的、較粗大的門靜脈，術中的擠壓和損傷易引起癌細胞從門靜脈的轉移，致使癌瘤于術后短期內復發(fā)[6]。

腫瘤大小是影響術后復發(fā)的主要因素之一，腫瘤直徑5～10cm組和腫瘤直徑≤5cm組術后復發(fā)率有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。腫瘤形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰，提示腫瘤可能為浸潤性生長，復發(fā)率明顯高于形態(tài)規(guī)則、邊界清晰的病變。有研究者認為：腫瘤存在微血管浸潤、切除邊緣距離＜1cm、腫瘤直徑＞5cm、術前HbeAg陽性是影響肝細胞肝癌根治切除術后早期復發(fā)的獨立危險因素[7]。另有病理研究證實：腫瘤直徑的大小與肝癌發(fā)生血管浸潤存在正相關關系，在直徑＜2cm、2～5cm、＞5cm的肝癌中發(fā)生微血管浸潤的概率分別是20%、30%～60%與60%～90%[8]。目前認為肝癌的早期復發(fā)主要與肝癌的微小血管浸潤和肝癌的多中心起源相關，其中肝癌的微小浸潤灶是導致肝癌早期復發(fā)的最主要原因[9]。這其中腫瘤直徑＞5cm復發(fā)率高與本次研究的結果一致。特別在外周型肝癌中，邊界清晰、腫瘤直徑≤5cm組復發(fā)率最低。

腫瘤彩色多普勒超聲顯示血供是否豐富，血流豐富組與血流不豐富組的復發(fā)率統(tǒng)計學無顯著差異。是HCC的彩色多普勒表現(xiàn)是在腫瘤內部和周邊有豐富的彩色血流信號，且主要為動脈血流，而有些體積較大的腫瘤中央血供并不十分豐富，可能與較大體積的腫瘤內部出現(xiàn)缺血壞死有關。所以血供并不能直接反映腫瘤的生長狀態(tài)。也有研究認為：通過病理切片顯示腫瘤的血管密度，在直徑＜3cm的肝癌中會影響其預后，而＞3cm者相關性不大[10]。因此次研究樣本量不大，此項還待進一步研究。

對于已有明確原發(fā)灶的腫瘤患者，早期診斷轉移性肝癌具有極其重要的意義[11]。超聲檢查可根據(jù)腫瘤生長的部位、大小、邊界幫助預測HCC切除術后復發(fā)率，臨床醫(yī)生可根據(jù)超聲提供的資料，采取對應的治療及措施，安排相應的術后隨訪的時間、頻率，及時發(fā)現(xiàn)HCC肝內轉移復發(fā)，進而提高患者的術后生存率。