黃長爐，陳國忠

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院麻醉科，福建福州，350025)

鹽酸帕洛諾司瓊是一種新型的第2代5-HT3受體拮抗劑，具有強有力的止吐性能，許多研究表明，其能有效和安全地預(yù)防致嘔性化療藥物引起的惡心嘔吐，但目前應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛預(yù)防惡心嘔吐的效果鮮見報告。本研究旨在觀察帕洛諾司瓊應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛預(yù)防惡心嘔吐的臨床效果，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年6月—2013年8月?lián)衿谧訉m下段剖宮產(chǎn)手術(shù)患者60例，術(shù)前簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員同意。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡22～30歲，ASAⅠ或Ⅱ級，均為初產(chǎn)婦，無嚴(yán)重心、肺、肝腎功能異常疾患。排除標(biāo)準(zhǔn):有惡心嘔吐史、吸煙史、婦科手術(shù)史、藥物過敏史的患者，術(shù)前有惡心、嘔吐、干嘔癥狀者，近期使用過阿片類藥物者，心電圖提示Q-T間期延長患者。采用隨機數(shù)字表將患者均分帕洛諾司瓊(P組)和生理鹽水對照組(N組)。2組患者年齡、體質(zhì)量、BMI等未見明顯差異。

1.2 試驗方法

全部患者術(shù)前均禁食水，均采用腰-硬聯(lián)合麻醉。取左側(cè)臥位，進針間隙L2～3，穿刺成功后，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因1.8 mL，置入硬膜外管，術(shù)中按需適時追加局麻藥，平面控制在T8以下。手術(shù)結(jié)束后，連接PCIA電子泵裝置，并給予5 mL負荷劑量。P組鎮(zhèn)痛泵配方為帕洛諾司瓊(上海華源藥業(yè)集團有限公司，批號130608)0.25 mg+舒芬太尼2μg/kg+氟哌利多2 mg+生理鹽水配至100 mL，T組為舒芬太尼2μg/kg+氟哌利多2 mg+生理鹽水配至100 mL。采用雙盲研究，鎮(zhèn)痛泵由專人配置，患者及隨訪醫(yī)師均不知情。鎮(zhèn)痛泵規(guī)格相同，容量100 mL，背景輸注2 mL/h，PCA劑量2 mL/次，鎖定時間20 min。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后0～12 h、12～24h、24～36 h、36～48h鎮(zhèn)痛液的使用量。痛覺評分采用視覺模擬評分法(VAS):0分為無痛，10分為劇烈疼痛，若VAS＞4分，則追加鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay評分法:1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡，但能聽從指令;4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒;5分為呼喚反應(yīng)遲鈍;6分為深睡、呼喚不醒。若 Ramsay評分＞4分，則停止鎮(zhèn)痛。PONV采用中文版Rhodes評估量表［1］(INVR)進行評估。該量表評估患者過去12 h內(nèi)惡心、嘔吐和干嘔的發(fā)生頻率，經(jīng)歷時間以及發(fā)生時的嚴(yán)重程度，共8個條目組成，每條目采用0～4分計分，分別代表“完全沒有”、“有一些”、“中等程度”、“十分明顯”和“非常嚴(yán)重難以忍受”。計分時累加，最小值0分，最大值32分。各維度分值越高，表示患者惡心嘔吐干嘔程度越嚴(yán)重。再將INVR得分劃分為輕度(1～8)，中度(9～16)，重度(17～24)，難以忍受(25～32)。記錄患者不包括頭痛、頭暈、腹瀉、便秘、心電圖異常、椎體外系癥狀等不良反應(yīng)。若患者因副作用明顯要求停止鎮(zhèn)痛，則退出實驗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組間數(shù)據(jù)的比較依據(jù)資料的性質(zhì)，采用t檢驗或方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉均完善，全部能夠滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)的需要，術(shù)中均未發(fā)生嚴(yán)重低血壓、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。2組患者全部完成術(shù)后鎮(zhèn)痛，未追加鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后各時間段鎮(zhèn)痛液使用量、VAS鎮(zhèn)痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。術(shù)后12 h，2組Rhodes評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，術(shù)后24、36、48h，P 組惡心嘔吐干嘔發(fā)生率以及嚴(yán)重程度均明顯低于N組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者各時間段惡心嘔吐發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較［n(%)］

3 討論

術(shù)后惡心、嘔吐(PONV)是手術(shù)患者常見的并發(fā)癥，不僅給患者增添痛苦，影響術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重者可引起切口裂開、吸入性肺炎、水電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重后果。據(jù)文獻［2］統(tǒng)計，PONV占全部住院手術(shù)患者發(fā)生率的20% ～37%，高危PONV患者發(fā)生率達70%～80%，術(shù)中或術(shù)后使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛可增高PONV發(fā)生率?；颊咦钥劓?zhèn)痛(PCA)是目前常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，具有起效快、藥物血藥濃度恒定、鎮(zhèn)痛作用完善、不受麻醉方法和手術(shù)區(qū)域限制、適應(yīng)證廣等優(yōu)點。剖宮產(chǎn)手術(shù)患者與其他手術(shù)患者相比，PONV發(fā)生率高，原因可能:①女性血漿促性腺激素水平的變化可能是女性患者嘔吐發(fā)生率高于男性的一個因素;②剖宮產(chǎn)手術(shù)患者以年輕女性居多，對于剖宮產(chǎn)手術(shù)精神較緊張;③子宮、附件和陰道受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯交感神經(jīng)后迷走神經(jīng)相對興奮，同時手術(shù)操作易引起迷走反射、鼓腸，導(dǎo)致血流動力學(xué)改變和惡心嘔吐;④病人多行以阿片類藥物為主的PCA鎮(zhèn)痛。目前臨床上預(yù)防PONV多采用聯(lián)合止吐治療，其中氟哌利多結(jié)合5-羥色胺3(5-HT3)受體拮抗劑是非常有效的治療方案［3］。帕洛諾司瓊是一種高選擇性、高親和力、長血漿消除(半衰期約40h)的5-HT3受體拮抗藥，其通過競爭性抑制和變構(gòu)抑制5-HT3受體，從而產(chǎn)生正協(xié)同作用［4］。2003年7月，帕洛諾司瓊因其長效性和高選擇性成為了首個被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于中度致嘔性化療藥物引起的延遲性惡心、嘔吐的預(yù)防藥物，同時還被批準(zhǔn)用于PONV的預(yù)防［5］。帕洛諾司瓊對5-HT3的親和力比其他5-HT3受體拮抗劑高約100倍，用于預(yù)防化療藥物引起的急性和延遲性嘔吐，半衰期長達40 h，已有成功用于PONV預(yù)防的大量報道，對晚期和遲發(fā)性嘔吐效果較好。國外一項隨機雙盲試驗［6］，帕洛諾司瓊在用于接受致吐化療患者時，0.075 mg就可以達到有效劑量，而用于高度致吐化療時，0.25 mg帕洛諾司瓊被認為是可以保證整個療程有效控制惡心嘔吐的最低劑量。國內(nèi)大量研究結(jié)果顯示，在高致吐性化療患者中，接受0.25 mg帕洛諾司瓊的患者在延遲期獲得比5mg托烷司瓊更高的緩解率［7］。目前帕洛諾司瓊臨床應(yīng)用研究多限于致嘔性化療藥物引起的延遲性惡心、嘔吐及PONV預(yù)防等方面，而用于產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛預(yù)防惡心嘔吐的研究少見報告。據(jù)國內(nèi)外研究［8］數(shù)據(jù)，PONV主要發(fā)生在手術(shù)后6 h(早期PONV)或24h內(nèi)(晚期PONV)，但也可能持續(xù)達5 d甚至更久。本研究中作者選用0.25 mg帕洛諾司瓊用于產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛保證整個療程的有效劑量，利用帕洛諾司瓊的高選擇性、高親和力，在術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中，帕洛諾司瓊的血藥濃度逐漸增加，藥效逐漸增強，其對產(chǎn)婦術(shù)后預(yù)防惡心嘔吐的預(yù)防效果顯著，初步觀察結(jié)果驗證該劑量作為術(shù)后鎮(zhèn)痛輔助用藥預(yù)防惡心嘔吐的合理性。帕洛諾司瓊有較長的(半衰期40 h)，通過鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵注，在有效血藥濃度時間窗上可以達到48h甚至更久，完全滿足臨床用于產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛預(yù)防惡心嘔吐的需要。因此，作者認為帕洛諾司瓊伍用氟哌利多在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛預(yù)防惡心嘔吐的應(yīng)用效果確切，不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣。

［1］Fu Mei，Rhodes V A，Xu B.The Chinese translation of the Index of Nausea，Vomitingand Retching［J］.Cancer Num，2002，25(2):134.

［2］Gan T J，Meyer T A，Apfel C C，et al.Society for Ambulatory Anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting［J］.Anesth Analg，2007，105(6):1615.

［3］Fujii Y.Management of postoperative nausea and vomiting in women scheduled for breast cancer surgery［J］.J Anesth，2011，25(6):917.

［4］Rojas C，Stathis M，Thomas A G，et al.Palonosetron exhibits unique molecular interactions with the 5-HT3 receptor［J］.Anesth Analg，2008，107(2):469.

［5］羅霞，彭六保，譚重慶，等.帕洛諾司瓊:第2代5-羥色胺3受體拮抗藥［J］.中國新藥與臨床雜志，2009，28(9):649.

［6］Maemondo M，Masuda N，Sekine I，et al.A phase II study of palonosetron combined with dexamethasone to prevent nausea and vomiting induced by highly emetogenic chemotherapy［J］.Ann Oncol，2009，20(11):1860.

［7］陳艷.國產(chǎn)鹽酸帕洛諾司瓊注射液預(yù)防化療所致惡心嘔吐的隨機對照研究［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(19):43.

［8］吳新民，羅愛倫，徐建國，等.術(shù)后惡心嘔吐防治專家意見(2012)［J］.臨床麻醉學(xué)志，2012，28(4):413.