李穎 李玉杰 于敏 金焰

血清鈉濃度<135 mmol/L時稱為低鈉血癥［1］。低鈉血癥造成的危害很大, 由于細胞中缺少鈉離子, 使得患者血漿滲透壓下降, 細胞間的水轉(zhuǎn)運增加, 使得細胞出現(xiàn)水腫。嚴重低鈉血癥(血清鈉< 120 mmol/L)易誘發(fā)低鈉性抽搐, 致意識障礙, 不及時快速處理可致死亡, 其病死率可能超過50%［2］。本科2012年6月～2013年6月行鼻竇炎手術(shù)患者156例,出現(xiàn)低鈉血癥45例, 其中重度低鈉血癥1例, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者45例, 年齡20～65歲, 平均年齡45歲, 其中男30例, 女15例, 45例患者術(shù)前鼻竇CT顯示竇腔均有不同程度的軟組織密度影, 伴有不同程度的鼻中隔偏曲, 雙下甲肥大, 其中40例患者鼻腔可見白色半透明狀腫物。術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌證, 心、甲狀腺、肝腎功能正常,均在全身麻醉下行鼻竇開放術(shù)+鼻中隔偏曲矯正術(shù)+雙下甲部分切除術(shù), 術(shù)程順利。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者術(shù)后第1天復查電解質(zhì), 130 mmol/L≤Na+<135 mmol/L, 37例, 患者輕微頭痛、乏力, 大部分患者無明顯不適。120 mmol/L≤Na+<130 mmol/L, 7例, 出現(xiàn)頭痛、胸悶、肌肉震顫、言語不清。Na+<120 mmol/L, 1例, 患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、言語不清、查體不合作、小便失禁, 急查顱腦CT示左側(cè)大腦半球灰白質(zhì)分解模糊, 左側(cè)顳頂葉密度減低, 術(shù)后第2天復查血鈉示：118.6 mmol/L, 患者反應遲鈍、不能交流、嗜睡、尿量增加。

1.3 治療方法 低鈉血癥患者每天復查電解質(zhì), 重度低鈉血癥患者每2小時復查電解質(zhì), 并及時復查尿常規(guī)、血常規(guī)、24 h出入量和尿鈉, 綜合觀察尿量、尿比重、血球壓積、電解質(zhì),確定尿鈉丟失情況、血容量情況、低鈉的嚴重程度。主要采用補鈉、補液治療, 按補鈉公式［(142-血鈉測定值)×體重×0.6］/17給予氯化鈉全量補充, 靜脈補3%～5%氯化鈉溶液。大劑量、高濃度鈉(3%氯化鈉)能快速彌散至組織間液, 迅速減輕組織細胞內(nèi)水腫, 快速改善患者意識狀態(tài)。通常前12 h內(nèi)補充計算失鈉總量的2/3多可及時糾正低鈉［3］, 但需指出每日糾正低鈉不要超過10 mmol/L, 以避免滲透性脫髓鞘發(fā)生。低鈉血癥已經(jīng)持續(xù)24 h以上, 且有癥狀時, 應注射50 g/L高滲鹽水, 按每小時提高血鈉0.5～1.0 mmol/L的速度給予, 并且24 h內(nèi)提高速度不宜超過12 mmol/L［4］。

2 結(jié)果

經(jīng)積極治療后所有患者未發(fā)生與低鈉血癥相關(guān)的嚴重并發(fā)癥, 血鈉恢復正常, 患者全部痊愈出院。

3 討論

低鈉血癥是外科術(shù)后常見的電解質(zhì)紊亂之一, 常伴血氯降低。低鈉血癥發(fā)生后, 細胞外液處于低滲狀態(tài), 細胞外水分向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移, 造成或加重細胞尤其是腦細胞的水腫, 進而導致細胞代謝紊亂, 可產(chǎn)生一系列神經(jīng)功能障礙［5］。外科術(shù)后患者若出現(xiàn)頭痛、躁動、抑郁、抽搐、表情淡漠、昏睡、甚至昏迷的應及時檢查血鈉。

本科鼻竇炎術(shù)后患者第1天出現(xiàn)低鈉血癥, 考慮有以下原因：①排鈉過多, 攝入減少：鼻竇炎術(shù)后, 鼻腔填塞, 患者頭痛, 影響正常進食, 加之患者術(shù)后體質(zhì)虛弱, 出汗多, 也相應地增加了排鈉量, 致血鈉濃度進一步降低。②手術(shù)創(chuàng)傷：鼻竇炎術(shù)后, 手術(shù)創(chuàng)傷可能影響垂體- 腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的功能, 抗利尿激素(ADH)分泌不受血漿滲透壓等因素調(diào)節(jié),ADH 異常分泌增多導致體內(nèi)水潴留、尿鈉排出增多、稀釋性低血鈉, 而低鈉血癥抑制了ADH 的分泌, 使腎臟遠端腎小管對水的重吸收下降, 導致排尿增多。③血管加壓素釋放增加：鼻竇炎術(shù)后, 鼻腔填塞, 頭痛明顯, 術(shù)后疼痛刺激釋放血管加壓素增加導致血鈉降低。

積極治療低鈉血癥, 預防其發(fā)生, 對耳鼻喉科患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期有重要意義。圍手術(shù)期應該注意：①嚴密觀察病情變化, 準確記錄出入量, 若出現(xiàn)生命體征的變化, 應注意檢查電解質(zhì)。②耳鼻喉術(shù)后應注意維持水電解質(zhì)平衡, 注意復查電解質(zhì), 重視監(jiān)測血和尿的生化改變；注意患者術(shù)后飲食及水的攝入量和出汗量、尿量等細節(jié), 以保持出入量平衡, 通過術(shù)后常規(guī)的血液生化檢查, 積極采取措施, 避免延誤治療。③重視飲食護理：一般術(shù)后宜給清淡易消化及衛(wèi)生食物, 建議根據(jù)患者的個體差異、進食情況、病情及血鈉濃度, 指導患者進食, 應鼓勵患者進食含鈉高的食物, 如用鹽開水代替白開水, 進食肉汁、果汁等, 患者常因術(shù)后創(chuàng)面疼痛食欲減退, 應觀察其攝食情況, 提供患者平時所喜好的食物；同時由于患者長期臥床, 易引起便秘, 應多食新鮮蔬菜、水果等粗纖維食物, 但應慎用瀉藥, 以免造成腹瀉不止, 避免因腹瀉而加重電解質(zhì)紊亂。

綜上所述, 鼻竇炎術(shù)后密切觀察患者的病情變化, 常規(guī)復查電解質(zhì), 根據(jù)患者病情進展, 采取及時、正確并且具有一定針對性的措施, 給予患者進行補液或補鈉治療, 能夠提高低鈉患者治療救治效果。

［1］陳孝平.外科學.第1 版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:65-67.

［2］趙戰(zhàn)云, 顏炳麗, 郝立海, 等.低鈉血癥的病理生理及治療.醫(yī)學綜述, 2008, 14(2):249-251.

［3］張小鵬, 王偉民, 林健.鞍區(qū)腫瘤術(shù)后鈉代謝紊亂的臨床因素及處理.中華神經(jīng)外科雜志, 2001, 17(9):327-329.

［4］陳敏章, 蔣朱明.臨床水與電解質(zhì)平衡.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2000:18.

［5］Lee DY, Chung CK, Huang YS, et al.Dysembryoplastic neuroepithelial tumor: radiological findings (including PET, SPECT, and MRS)and surgical strategy.J Neurooncol, 2000, 47(2):167-174.