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【摘要】 目的 探討翻轉(zhuǎn)體位前后聯(lián)合入路治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)體位、手術(shù)入路、手術(shù)方法和臨床療效。方法 回顧性分析采用翻轉(zhuǎn)體位前后聯(lián)合入路治療且隨訪完整的15例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料。均采用翻轉(zhuǎn)體位后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路聯(lián)合前外側(cè)入路行鋼板螺釘內(nèi)固定， 關(guān)節(jié)面塌陷者采用同種異體骨或自體髂骨植骨術(shù)。結(jié)果 所有患者獲得隨訪， 隨訪時(shí)間8～24個(gè)月， 平均隨訪16.3個(gè)月， 全部病例獲得影像學(xué)上的骨性愈合， 愈合時(shí)間l6～26周， 平均愈合時(shí)間20周。術(shù)中未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷， 術(shù)后無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂， 術(shù)后1例出現(xiàn)淺表傷口感染。術(shù)后末次隨訪Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為15～28分， 平均24.3分， 其中優(yōu)6例， 良7例， 可2例， 優(yōu)良率86.7%。術(shù)后末次隨訪Rasmussen放射學(xué)評(píng)分12～18分， 平均評(píng)分16.7分， 其中優(yōu)9例， 良5例， 可1例， 優(yōu)良率93.3%。結(jié)論 對(duì)于涉及后方平臺(tái)的復(fù)雜脛骨平臺(tái)三柱骨折， 翻轉(zhuǎn)體位前后側(cè)聯(lián)合入路可以很好地暴露骨折塊， 復(fù)位良好， 并發(fā)癥少， 近期取得滿意療效。

【關(guān)鍵詞】 脛骨骨折；翻轉(zhuǎn)體位；手術(shù)入路

【Abstract】 Objective To investigate the operative position， operative approach， operative method and clinical effect of posteromedial and anterolateral approaches in flipping supine position in the treatment of complex tibial plateau fractures. Methods The clinical data of 15 cases of complex tibial plateau fracture， which underwent the treatment of posteromedial and anterolateral approaches in flipping supine position with completed follow-up， were retrospectively analyzed. All cases were treated by posteromedial converse “L” approach and anterolateral approach in flipping supine position with steel screw internal fixation. Allograft bone or autogenous iliac bone transplantation were conducted for articular surface collapse. Results All the cases were followed up for 8 to 24 months， and the average time were 16.3 months. All cases had imaging bone union with the healing time ranged from 16 to 26 weeks， and the average time was 20 weeks. There were no intraoperative blood vessel or nerve injuries and postoperative internal fixation loosening or breakage occurred， while 1 case of postoperative superficial wound infection appeared. Rasmussen knee function score in the last follow-up was 15～28 points with an average score as 24.3 points， and there were 6 excellent cases， 7 good cases and 2 fair cases with the good rate as 86.7%. Postoperative Rasmussen radiologic score in the last follow-up was 12～18 points with an average score as 16.7 points. There were 9 excellent cases， 5 good cases and 1 fair case with the good rate as 93.3%. Conclusion Posteromedial and anterolateral approaches in flipping supine position of treating complex tibial plateau fractures can expose the fractures block with good fixation and less complication， and its short-term effect is satisfying.

【Key words】 Tibial fractures； Flipping supine position； Operative approach

復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折一般均為高能量損傷， 其具有發(fā)病率低， 骨折復(fù)位困難， 術(shù)后并發(fā)癥高， 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差等特點(diǎn)， 一直以來是臨床處理的難點(diǎn)， 也是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。本文回顧性分析2011年6月～2013年6月收治且獲得隨訪的15例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者資料， 均采用翻轉(zhuǎn)體位前后聯(lián)合入路多鋼板固定， 療效良好， 現(xiàn)報(bào)告如下。endprint

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2011年6月～2013年6月采用翻轉(zhuǎn)體位前后聯(lián)合入路治療且隨訪完整的15例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者， 男7例， 女8例；年齡39～64歲， 平均隨訪50.9歲。致傷原因：車禍傷10例， 高處墜落傷5例。Schatzker Ⅴ型骨折10例， Ⅵ型骨折5例， 按羅從風(fēng)等[1]提出的理論均為三柱骨折；外傷至手術(shù)時(shí)間為4～18 d。

本組患者術(shù)前行完整詳細(xì)的影像學(xué)檢查， 包括膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片， 二維、三維CT掃描， MRI檢查以明確骨折移位情況及骨折類型。

1. 2 治療方法 患者入院后予適當(dāng)固定， 待軟組織條件允許后行手術(shù)治療， 其中5例予抬高患肢， 棉墊加壓包扎， 10例予跟骨牽引， 受傷至手術(shù)時(shí)間為4～18 d， 平均時(shí)間8 d。作者采用Chang等[2]介紹的翻轉(zhuǎn)體位， 患者全身麻醉成功后， 取仰臥位， 消毒包扎雙下肢， 健側(cè)屈髖、屈膝， 髖關(guān)節(jié)內(nèi)收， 將健肢拉向患肢上方， 患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)外旋， 暴露患肢膝關(guān)節(jié)后方。取右膝后內(nèi)側(cè)倒“L”型切口， 先行豎切口部分， 以腓腸肌內(nèi)側(cè)頭為解剖標(biāo)志， 沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭做一皮膚切口， 長(zhǎng)6～8 cm， 止于關(guān)節(jié)線， 切開皮下組織和腘筋膜， 鈍性分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭并牽向外側(cè)， 向內(nèi)側(cè)牽開半膜肌， 隨后找到腘肌， 從腘肌上緣將其向下牽開， 暴露脛骨平臺(tái)后內(nèi)柱及前內(nèi)柱骨塊， 復(fù)位骨折， 置入鋼板， 沿腘橫紋行水平切口至腓側(cè)， 向外牽開腘窩血管神經(jīng)束， 于腓骨小頭后方暴露后外側(cè)平臺(tái)， 復(fù)位骨折， 鋼板固定， 傷口留置負(fù)壓引流， 縫合皮膚， 健側(cè)肢體外展外旋， 恢復(fù)仰臥體位， 行常規(guī)前外側(cè)入路固定前外側(cè)柱骨折。分離顯露前外側(cè)平臺(tái)骨折及干骺端骨折， 切開的關(guān)節(jié)囊， 直視下暴露并復(fù)位劈裂骨折及塌陷骨折塊， 以克氏針臨時(shí)固定關(guān)節(jié)面骨塊， 復(fù)位滿意后取自體髂骨或同種異體骨填充松質(zhì)骨缺損， 外側(cè)置脛骨干骺端鎖定鋼板支撐固定， 并在“C”形臂X線機(jī)透視下判斷骨折復(fù)位是否滿意， 內(nèi)固定放置是否合理。確認(rèn)后傷口留置負(fù)壓引流， 縫合皮膚。同一組高年資醫(yī)師完成手術(shù)。

1. 3 術(shù)后處理 患者術(shù)后常規(guī)予預(yù)防感染、脫水， 抗凝等對(duì)癥治療。24～48 h后拔除引流管。早期予機(jī)器輔助被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)， 防止下肢深靜脈血栓形成， 4周后拄拐不負(fù)重下地行走， 3～5個(gè)月后復(fù)查X線片， 骨折基本愈合后患肢負(fù)重行走。

1. 4 隨訪及療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)Rasmussen[3]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能， 該標(biāo)準(zhǔn)包括患者主觀自評(píng)及臨床醫(yī)師客觀查體， 即疼痛（6分）、行走能力（6分）、伸膝（6分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（6分）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（6分）5項(xiàng)指標(biāo)；總分30分， 優(yōu)≥27分， 良26～20分， 可19～10分， 差9～6分。

采用Rasmussen放射學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位滿意度， 其中內(nèi)容包括：關(guān)節(jié)面塌陷（6分）、髁部變寬（6分）、成角畸形（外翻或內(nèi)翻）（6分）3項(xiàng)指標(biāo)；總分18分， 18分為優(yōu)， 12～17分為良， 6～12分為可， <6分為差。

2 結(jié)果

15例患者術(shù)后獲平均16.3個(gè)月（8～24個(gè)月）隨訪。術(shù)中無(wú)血管、神經(jīng)損傷， 術(shù)后無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂；術(shù)后1例出現(xiàn)淺表傷口感染， 換藥后治愈， 骨折均愈合， 愈合時(shí)間16～26周， 平均愈合時(shí)間20周。本組未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形和骨折再移位。術(shù)后末次隨訪Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為15～28分， 平均評(píng)分24.3分；其中優(yōu)6例， 良7例， 可2例， 優(yōu)良率86.7%。術(shù)后未次隨訪Rasmussen放射學(xué)評(píng)分12～18分， 平均評(píng)分16.7分， 其中優(yōu)9例， 良5例， 可1例， 優(yōu)良率93.3%。

3 討論

3. 1 手術(shù)體位優(yōu)缺點(diǎn) 與傳統(tǒng)先俯臥， 再仰臥位雙切口治療脛骨平臺(tái)骨折相比， 其有如下優(yōu)點(diǎn)：①節(jié)約一次消毒時(shí)間， 降低感染機(jī)會(huì)。②術(shù)中可以前后入路同時(shí)復(fù)位骨折并固定骨折塊， 避免因一側(cè)傷口閉合而無(wú)法調(diào)整復(fù)位不佳骨塊。③術(shù)中可以方便的安置透視“C”形臂機(jī)， 獲得滿意的術(shù)中影像學(xué)資料。④與Luo等[4]提出的患側(cè)漂浮體位相比， 翻轉(zhuǎn)健側(cè)肢體可以防止骨折在搬動(dòng)中再移位。但是該體位也有一些缺點(diǎn)：①對(duì)于脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱暴露有限， 鋼板放置較困難， 只能采用間接復(fù)位原則將鋼板斜向放置， 骨折遠(yuǎn)端打入螺釘固定鋼板， 通過鋼板間接復(fù)位骨折塊。②對(duì)于同時(shí)合并有胸外傷、骨盆骨折、脊柱骨折的患者不適用， 另一側(cè)肢體合并骨折的患者亦不適用。③過于肥胖， 肌肉牽開困難的患者不適用。

3. 2 后方脛骨平臺(tái)手術(shù)入路選擇 隨著對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折的研究深入， 自20世紀(jì)90年代以來， 一些醫(yī)生開始嘗試通過后側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)骨折：De Boeck等[5]報(bào)告采用后側(cè)“S”型入路治療后內(nèi)髁骨折；Carlson等[6]報(bào)告采用后外側(cè)入路（經(jīng)腓骨后方）治療脛骨后髁骨折。Lobenhoffer等[7]提出了改良后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折， 2007年Fakler等[8]報(bào)告通過此入路成功復(fù)位并固定2例患者。本文采用的后內(nèi)側(cè)倒“L”型入路較前提出的手術(shù)入路更為方便， 一個(gè)切口可以暴露后內(nèi)后外雙柱骨折， 同時(shí)也可沿“L”型切口向前剝離暴露并固定前內(nèi)側(cè)骨塊， 但由于采取的并非標(biāo)準(zhǔn)俯臥位， 術(shù)中后外側(cè)平臺(tái)顯露位置較深， 暴露及復(fù)位不滿意， 不能實(shí)現(xiàn)完全的解剖復(fù)位原則， 只能采用間接復(fù)位原則， 防止骨折塊向后再移位。

3. 3 骨折分型對(duì)于治療的指導(dǎo) 臨床上對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折的分型較多， 其中Schatzker分型及AO分型應(yīng)用最為廣泛， 但以上分型方式基本是建立在膝關(guān)節(jié)X片基礎(chǔ)上， 無(wú)法進(jìn)行骨折斷端三維形態(tài)的描述， 特別是后方平臺(tái)骨折的描述， 因此無(wú)法對(duì)骨折的治療方式起到很好地指導(dǎo)。隨著影像學(xué)的發(fā)展， 二維、三維CT的廣泛使用， 國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出了一些基于CT的脛骨平臺(tái)分型方式， Khan等[9]提出一種新的分型方式， 將脛骨平臺(tái)后方骨折單立為一個(gè)類型， 分為后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)， 但該分型未整體考慮脛骨平臺(tái)。羅從風(fēng)等在2009年提出新的脛骨平臺(tái)骨折三柱分型， 將脛骨平臺(tái)分為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、后側(cè)柱， 使得脛骨后方平臺(tái)骨折得到了充分認(rèn)識(shí)， 從而可以采取合適的后方入路及后側(cè)支持鋼板固定后方平臺(tái)骨折。朱奕等[9]進(jìn)一步完善了“三柱”理論基礎(chǔ)， 把后柱骨折進(jìn)一步分為后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)。有學(xué)者[10]更是提出了所謂的“四柱或四象限”概念， 本文15例患者均為三柱骨折， 采取傳統(tǒng)內(nèi)外側(cè)雙切口或正中切口復(fù)位無(wú)法準(zhǔn)確復(fù)位三柱骨折， 因此采用翻轉(zhuǎn)體位聯(lián)合入路則可以很好地解決這個(gè)問題。endprint

3. 4 術(shù)中治療策略 脛骨平臺(tái)三柱骨折為關(guān)節(jié)面粉碎性骨折， 骨折塊包括前外側(cè)柱， 前內(nèi)側(cè)柱， 后側(cè)柱， 而后柱又包括后內(nèi)側(cè)柱和后外側(cè)柱。術(shù)中按什么順序， 如何復(fù)位骨折塊亦是治療的難點(diǎn)， 作者體會(huì)在骨折復(fù)位過程中采取“先內(nèi)再外， 先后再前”的原則可以取得事半功倍的效果， 術(shù)中復(fù)位順序如下：后內(nèi)側(cè)柱-前內(nèi)側(cè)柱-后外側(cè)柱-前外側(cè)柱， 由于后內(nèi)側(cè)骨折塊為劈裂剪力骨折， 所以一般不存在關(guān)節(jié)面的塌陷， 所以只需復(fù)位骨折遠(yuǎn)端并在后方放置防滑鋼板即可獲得滿意復(fù)位， 同樣前內(nèi)側(cè)骨塊也為劈裂剪力骨折， 同理只需在前內(nèi)側(cè)放置防滑鋼板亦可取得滿意的復(fù)位， 兩者均無(wú)需暴露關(guān)節(jié)面及植骨。后外側(cè)骨折較少見， 往往伴有關(guān)節(jié)面的劈裂及塌陷， 但由于面積較小， 不影響平臺(tái)關(guān)節(jié)面的寬度， 只需防止其向后側(cè)移位即可。前外側(cè)柱骨塊為壓縮劈裂骨折， 關(guān)節(jié)面塌陷及向外增寬明顯， 往往與干骺端相連， 所以術(shù)中采用干骺端的解剖鎖定鋼板， 關(guān)節(jié)面缺損的予人工或自體骨植骨， 在靠近關(guān)節(jié)面處使用排釘技術(shù)， 防止關(guān)節(jié)面二次塌陷， 干骺端采用鎖定釘穿透雙側(cè)皮質(zhì)使得骨折與脛骨干獲得牢固固定， 由于放置鋼板螺釘較多， 術(shù)中要合理放置螺釘， 防止螺釘“打架”， 置入困難。

綜上所述， 在合并三柱骨折的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療中， 選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)體位， 合適的手術(shù)入路非常重要， 術(shù)中采取正確的治療策略， 可以取得滿意的療效。本文介紹翻轉(zhuǎn)體位前后聯(lián)合入路治療脛骨平臺(tái)骨折， 術(shù)中操作方便， 骨折暴露清楚， 復(fù)位滿意， 術(shù)后功能恢復(fù)良好。

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[收稿日期：2014-06-20]endprint