燕好軍等

【摘要】 目的 探討有限手術(shù)治療腰椎椎體后緣離斷癥的臨床療效。方法 回顧分析有限手術(shù)治療腰椎椎體后緣離斷癥患者16例的臨床資料。結(jié)果 依據(jù)日本骨科學(xué)會（JOA）下腰痛評分標(biāo)準(zhǔn)， 隨訪4～10 年， 療效：優(yōu)14 例（87.5%）， 良1例（6.25%）， 可1例（6.25%）， 優(yōu)良率達(dá)93.75%。未發(fā)現(xiàn)腰椎繼發(fā)不穩(wěn)和出現(xiàn)腰椎管狹窄癥狀。結(jié)論 椎板間撐開側(cè)隱窩減壓、摘除突出椎間盤髓核及椎體后緣骨塊解除神經(jīng)壓迫治療腰椎椎體后緣離斷癥， 術(shù)野暴露良好， 操作簡便， 降低了手術(shù)難度， 可以充分保護(hù)脊柱后柱結(jié)構(gòu)， 是一種全新的診療思維和恰當(dāng)?shù)倪x擇。

【關(guān)鍵詞】 有限手術(shù)；腰椎；椎體后緣離斷癥

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of limited operation in the treatment of posterior bony edge separation of the vertebral body. Methods A retrospective analysis was made of the clinical date of 16 cases of posterior bony edge separation of the vertebral body treated by limited operation. Results According to Japanese orthopaedic association （JOA） scoring criteria， follow-up ranged from 4 years to 10 years. There were 14 excellent cases （87.5%）， 1 good case （6.25%）， 1 medium case （6.25%）， and the good rate was 93.75%. Lumbar secondary instability and lumbar spinal stenosis did not occur. Conclusion Interspinous distraction side recess decompression， removal of herniated nucleus pulposus and vertebral bone decompression of nerve in the treatment of posterior bony edge separation of the vertebral body have the advantages of good operative field exposure， easy operation， and reducing the operation difficulty. This therapy can fully protect the spinal column structure as a new diagnosis and treatment idea and appropriate choice.

【Key words】 Limited operation； Lumbar spine； Lumbar posterior edge separation

作者自2002年開始， 在對有限手術(shù)（椎板間撐開腰椎椎管及側(cè)隱窩顯露）治療腰椎間盤突出癥成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上[1]， 利用此法治療腰椎椎體后緣離斷癥[2]患者16例， 取得良好的治療效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組16例患者， 其中男11例， 女5例， 年齡36～52歲， 平均年齡44歲， 病程3個月～7年， 平均病程11個月。癥狀和體征均有腰腿痛和下肢節(jié)段性神經(jīng)功能障礙， 其中下肢間歇性跛行者9 例， 直腿抬高試驗陽性者13例， 棘突旁壓痛者15例， 踇趾背伸肌力減弱者12例， 伴膀胱直腸功能障礙者1例。

1. 2 影像學(xué)資料 X 線平片顯示平腰畸形13例， 脊柱側(cè)彎3例， 椎體后緣游離骨塊12例， 非游離骨塊4例， 增生7例， 椎間隙變窄7例。所有病例術(shù)前均行CT掃描：椎間盤突出13例， 膨出3例。病變節(jié)段L4～5 9例、L5～S1 7例， 合并腰椎管狹窄4例。

1. 3 手術(shù)方法 術(shù)前均拍攝定位X正側(cè)位片并標(biāo)記病變節(jié)段， 采用連續(xù)硬膜外或者腰——硬聯(lián)合麻醉， 患者俯臥于拱形支架上， 腹部懸空， 以病變間隙為中心， 取腰部后正中切口長約6～8 cm。剝離棘突兩側(cè)的豎脊肌， 暴露雙側(cè)椎板， 銳刀切開病變間隙的棘上及棘間韌帶， 專用工具置于上下棘突根部， 輕柔撐開上下椎板。 切除暴露清楚的黃韌帶后再進(jìn)一步撐開椎板， 注意保護(hù)好兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊， 此時可清楚的看到硬膜囊和兩側(cè)的神經(jīng)根。輕柔分離并保護(hù)硬膜和神經(jīng)根， 顯露后突的椎間盤及椎體后緣離斷骨塊。然后應(yīng)用135°椎板咬骨鉗切除內(nèi)板， 施行椎管及側(cè)隱窩潛行擴(kuò)大減壓， 從而增大了手術(shù)操作空間， 使得術(shù)中切除后突的椎體后緣離斷骨塊和椎間盤變得十分方便。 術(shù)畢撤除椎板撐開器， 小關(guān)節(jié)、椎板及棘突恢復(fù)原位， 縫合棘上韌帶， 關(guān)閉切口， 放置負(fù)壓引流管。術(shù)后24 h拔除引流管， 臥硬板床2～3周后可帶腰圍下床活動。

2 結(jié)果

隨訪16例患者， 最長10年， 最短4年， 平均隨訪5年3個月。術(shù)后未出現(xiàn)切口感染， 無腦脊液漏， 無圍手術(shù)期死亡， 1例術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根牽拉傷， 感覺一側(cè)肢體麻木、放射痛， 無運動障礙。給予營養(yǎng)神經(jīng)、脫水等治療3個月后恢復(fù)。14例腰腿痛和下肢節(jié)段性神經(jīng)功能障礙， 其中下肢間歇性跛行9 例， 直腿抬高試驗陽性患者， 術(shù)后腰腿痛及下肢間歇性跛行消失， 直腿抬高試驗>70°， 腰部活動恢復(fù)正常， 下肢感覺基本恢復(fù)正常；1例活動多時有輕微腰腿痛和下肢麻木， 腰部活動基本正常， 直腿抬高試驗60～70°；1例腰腿痛改善， 下肢麻木無改善， 背伸力部分恢復(fù)。手術(shù)療效依照日本骨科學(xué)會下腰痛評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)14例， 良1例， 可1例， 優(yōu)良率達(dá)93.75%。endprint

3 討論

3. 1 診斷 腰椎椎體后緣離斷癥占手術(shù)治療腰腿痛病例的3%～5%， 發(fā)病年齡14～65歲、20～40歲年齡段最多見。約半數(shù)有明確的外傷史， 患者以體力勞動者較多[2]。早期癥狀多為非特異性腰痛， 有的伴單側(cè)或者雙側(cè)的下肢放射疼痛， 多數(shù)休息后能夠緩解。日后逐漸演變成類似腰椎間盤突出或者椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)。

本癥通過詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真查體、攝腰椎正側(cè)位X片， 超過半數(shù)可診斷。尤其是近年來， CT在臨床的普遍應(yīng)用， 對于本癥的診斷水平有很大提高。同時對于鑒別診斷和指導(dǎo)治療亦具有重要價值。CT掃描能發(fā)現(xiàn)X線片難于顯示的骨塊及椎體內(nèi)骨質(zhì)缺損， 還能確定其位置、大小、椎管狹窄程度、椎間盤突出等對硬膜囊或（和）神經(jīng)根壓迫的情況。

3. 2 治療

3. 2. 1 手術(shù)適應(yīng)證 本癥一經(jīng)確診需積極治療。無神經(jīng)壓迫癥狀者可以保守治療， 密切觀察。出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀、體征者須及時手術(shù)， 直視下切除椎體后緣離斷骨塊， 以及并存的椎間盤和軟骨板后凸， 解除椎管狹窄和神經(jīng)壓迫。

3. 2. 2 有限手術(shù)優(yōu)點 大多數(shù)學(xué)者對本癥采用的術(shù)式是半側(cè)椎板切除或者全椎板切除入路[3]， 手術(shù)創(chuàng)傷大， 一定程度上破壞了脊柱后柱的穩(wěn)定性。有限手術(shù)治療腰椎椎體后緣離斷癥， 較好的解決了上述難題， 并取得了良好的效果：①切斷棘上韌帶、棘間韌帶后撐開棘突和椎板， 可使椎板間隙增大， 手術(shù)操作空間大于開窗法和半椎板法， 更便于術(shù)者直視下操作， 從而降低了醫(yī)源性損傷硬膜及神經(jīng)根的可能。②切除增生的黃韌帶又可以進(jìn)一步撐開椎板間隙， 從而顯露硬膜及神經(jīng)根更加充分。③患者俯臥于拱形支架上， 腹部懸空， 使腰椎前凸消失， 本手術(shù)撐開棘突椎板， 使腰椎呈屈曲位， 增大了椎管的容積及椎體后方間隙[4]。增加手術(shù)操作空間， 使操作器械更容易進(jìn)入椎管、椎間隙內(nèi)， 有利于切除后緣離斷骨塊及髓核組織， 避免殘存髓核再突出。④對于離斷骨塊或（和）間盤側(cè)方突出較大、卡壓神經(jīng)根較緊的患者， 可從對側(cè)切開椎間盤纖維環(huán)， 摘除部分髓核， 降低了突出椎間盤內(nèi)壓力， 突出髓核得以回縮。降低了神經(jīng)根損傷的風(fēng)險。椎板間撐開對手術(shù)切除中央型椎間盤突出及椎體后緣的骨塊、骨贅變得更容易、方便[5]。

有限手術(shù)對于無明顯的關(guān)節(jié)突增生、內(nèi)聚患者， 不需要切除骨質(zhì)， 切斷的棘上韌帶和棘間韌帶可以在手術(shù)后縫合， 2～3周愈合后不影響韌帶的堅韌度， 繼續(xù)發(fā)揮維持脊柱后方穩(wěn)定性的作用。即使遇到嚴(yán)重的關(guān)節(jié)突增生、內(nèi)聚、側(cè)隱窩狹窄的患者， 手術(shù)中采用長柄窄骨鑿、長柄135°椎板咬骨鉗， 只需要少量切除外板和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突， 就能達(dá)到充分顯露術(shù)野的目的， 從而很容易地進(jìn)行椎管內(nèi)病變清除。這樣， 保證了脊柱后柱結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性， 減少了腰椎不穩(wěn)的發(fā)生率， 降低了術(shù)后下腰痛的患病率。

3. 3 展望 雖然下述患者不宜實行此術(shù)式[6-9]：①脊柱韌帶骨化者， 如重癥強(qiáng)直性脊柱炎、肥大性脊柱炎；②發(fā)育性椎管狹窄者；③脊柱畸形， 如椎板融合、漂浮棘突患者；④以往疾病、手術(shù)或者外傷破壞了棘突的結(jié)構(gòu)， 如全椎板切除者。但是， 本術(shù)式既解除了神經(jīng)壓迫， 又較好的保持了脊柱后柱穩(wěn)定性。此外， 保留了椎板外板， 可有效地避免術(shù)后硬膜外瘢痕粘連造成的醫(yī)源性腰椎管狹窄。所以， 本術(shù)式無疑是治療腰椎椎體后緣離斷癥的一種全新的診療思維和恰當(dāng)?shù)倪x擇。但本研究病例數(shù)尚少， 準(zhǔn)確的療效分析， 仍需進(jìn)一步大樣本量的隨訪， 認(rèn)真進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究。

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[收稿日期：2014-06-23]endprint