張金玲 朱皓皓 廖宇潔

白內障是世界上致盲率最高的一種眼部疾病，隨著人口老齡化的加快，我國年齡相關性白內障（age－related cataract，ARC）患者呈逐年遞增趨勢。手術治療是目前公認的提高白內障患者視力最有效的方法，術后眼壓的穩(wěn)定有助于維持角膜的透明性，而角膜透明性的保持是獲得術后良好視力的關鍵因素。為此我們對我院2010年6月至2011年5月ARC患者行白內障超聲乳化摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術后眼壓、視力變化和術前角膜內皮情況進行分析，以期發(fā)現患者角膜內皮情況與術后早期眼壓、視力之間的關系，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年6月至2011年5月因ARC在我院行白內障超聲乳化摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術的患者141例（141眼），其中男60例（60眼），女81例（81眼）；年齡56～96（77.67±7.89）歲。術前視力低于0.3，既往無眼外傷、角膜疾病、葡萄膜炎、青光眼、糖尿病視網膜病變等重要眼部及全身疾病史，眼壓均在正常范圍內（10～21mmHg，1kPa＝7.5mmHg），核硬度為Ⅱ～Ⅲ級。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者術前30min用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，常規(guī)消毒、鋪巾，采用體積分數2%利多卡因和體積分數0.75%布比卡因等體積共5mL做球旁麻醉，在顯微鏡下常規(guī)行白內障超聲乳化摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術。上方角鞏膜緣以穹隆為基底切開球結膜，于角鞏膜緣做一拱橋狀切口，切口弦長3mm，同時作一長約2 mm的隧道，分別在3點鐘位和9點鐘位角膜緣穿刺作輔助切口，穿刺進入前房，前房內注入黏彈劑，撕囊鑷環(huán)行撕囊，直徑約5.5mm，進行水分離清除晶狀體殘留皮質。植入人工晶狀體于囊袋內，沖洗黏彈劑及殘余皮質。術畢典必殊眼膏涂術眼，眼帶包封。所有患者均由技術熟練的同一位醫(yī)師在同等條件下進行。

1.2.2 檢查方法 患者術前及術后3d、7d、14d、1個月行視力及眼壓檢查，測量所有患者術前中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）、角膜內皮細胞密度（corneal endotnelial cell density，CECD）及六角形細胞百分比（percentage of hexagonal cells，HEX）。眼壓測量使用日本NIDEX非接觸式NT－2000眼壓計，于術前、術后3d、7d、14d及1個月測量眼壓，測量時選擇角膜中央位置，測量術眼眼壓3次，取平均值。角膜內皮細胞觀察由同一熟練技術員使用SP－3000P型非接觸式角膜內皮顯微鏡（Topcon，日本）檢查中央CEC，采用低閃光／自動拍攝模式獲取圖像，排除成像質量差的病例，利用自帶軟件計算CCT、CECD及 HEX，打印出熒屏上相同黑白照片存檔。每例患者測3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學處理 本研究統(tǒng)計學處理使用SPSS 17.0軟件包，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后分組 術后3d按視力分為≥0.3組與＜0.3組，分別有患者110例、31例；按眼壓分為眼壓升高組94例（≥0.3者75例，＜0.3者19例）和眼壓不升高組47例（≥0.3者35例，＜0.3者12例）。

2.2 術后不同視力或眼壓患者術前角膜情況比較術后3d視力≥0.3組與＜0.3組其術前CCT、CECD和HEX比較見表1，由表1可以看出：2組各項指標差異均無統(tǒng)計學意義（均為P＞0.05）。94例患者術后眼壓較術前有不同程度升高（66.7%），術后3d視力＜0.3眼壓升高的患者與眼壓不升高患者比較，角膜內皮細胞密度差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.024，見表2）；其余亞組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2－表3）。

表1 術后視力≥0.3和＜0.3患者CCT、CECD、HEX比較Table 1 Comparison of CCT，CECD and HEX between patients with postoperative visual acuity more or less than 0.3

表2 術后視力＜0.3患者中眼壓升高和眼壓不升高患者CCT、CECD、HEX比較Table 2 Comparison of CCT，CECD and HEX between high IOP group and normal IOP group in patients with postoperative visual acuity less than 0.3

表3 術后視力≥0.3患者中眼壓升高和眼壓不升高組CCT、CECD、HEX比較Table 3 Comparison of CCT，CECD and HEX between high IOP group and normal IOP group in patients with postoperative visual acuity more than 0.3

3 討論

白內障超聲乳化術作為復明手術，提高視力是其主要的目的。作為眼球重要的屈光介質，角膜透明性的保持是能否獲得良好術后視力的關鍵因素。角膜的透明性有賴于角膜內皮細胞結構的完整和生理功能的正常［1－2］。臨床上一般建議當角膜內皮細胞數低于1000 mm－2時避免行白內障超聲乳化手術，這樣引起失代償的可能性較小，對患者來說比較安全［3］。而CECD對于維持白內障手術前后眼壓穩(wěn)定的作用，相關報道少見。

作為白內障術后重要并發(fā)癥［4］，術后24～48h的眼壓升高已引起人們的廣泛重視。眼壓高峰期一般在術后4～8h［5］。白內障術后早期眼壓升高可引起眼痛、眼脹、角膜水腫及視盤損害，甚至可對患者視力產生永久性的影響。白內障術后眼壓升高的原因十分復雜［6］，包括：（1）小梁網阻塞；（2）手術損傷；（3）炎癥刺激；（4）房水分泌增加；（5）黏彈劑的使用［7］。

近年來，隨著超聲乳化白內障吸出術的普及和推廣，角膜內皮細胞功能失代償這一嚴重手術并發(fā)癥逐步得到臨床重視［8－9］。因此，白內障術前檢查角膜內皮對判斷預后極為重要。越來越多的學者主張應將角膜內皮細胞檢查列為白內障術前的常規(guī)檢查［10］。本研究中發(fā)現，術后早期視力＜0.3術后眼壓不升高與術后眼壓升高患者比較，前者的CECD較高（P＜0.05）。這一結果有力地證明了角膜內皮細胞對于維持眼壓的穩(wěn)定性有一定的作用，我們考慮角膜內皮細胞上依賴碳酸氫根離子的主動轉運泵可有效維持內眼術后眼壓的穩(wěn)定，其機制可能是角膜內皮細胞離子泵功能在將角膜基質層中過多的水分轉運至房水、維持正常角膜厚度的同時，也預防了因角膜水腫增厚而影響房角的開放，從而維持術后眼壓的穩(wěn)定。術前檢查CECD不僅可以降低白內障術后角膜內皮失代償的發(fā)生率，而且也可以降低術后高眼壓、青光眼的發(fā)生率，可以更好地指導術前與患者的溝通，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

白內障超聲乳化術聯(lián)合人工晶狀體植入術，雖然對角膜內皮造成的損傷很小，但是對于不同的患者來說，還是會或多或少地給角膜內皮帶來損傷。如何進一步減少手術對角膜內皮的損傷，對不同人群的角膜內皮進行術前評估和術中保護。尋求白內障超聲乳化術對角膜內皮損傷的防護措施，需要臨床醫(yī)師和基礎研究人員今后共同的努力。

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3 Hayashi K，Yoshida M，Manabe S，Hirata A.Cataract surgery in eyes with low corneal endothelial cell density［J］.JCataractRefractSurg，2011，37（8）：1419－1425.

4 張晶，周玉梅.兩種粘彈劑對小切口白內障術后眼壓的影響［J］.眼科新進展，2003，23（4）：271－273.

5 唐義林.白內障超聲乳化吸出人工晶狀體植入術后24小時眼壓變化的臨床分析［J］.臨床眼科雜志，2010，18（3）：213－215.

6 張偉，湯欣，張軍，楊瑞波，袁佳琴.白內障超聲乳化術后當日眼壓升高臨床觀察［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26（7）：12－14.

7 Sandu P，Stefaniu T，Zamfir C，Drǎgan I，IonicǎN.Premature elevated intraocular pressure after cataract surgery［J］.Ofialmologia，2001，54（4）：61－64.

8 Masket S.Consulation section：cataract surgical problem［J］.J CataractRefractSurg，1999，25（8）：1426－1431.

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10 孟志為，楊麗霞，胥亞男.超聲乳化白內障手術對年齡相關性白內障患者角膜內皮細胞的影響［J］.國際眼科雜志，2010，10（5）：942－943.