趙凌軍

化膿性角膜炎是眼科常見疾病之一，嚴重威脅患者的視功能，是世界上主要致盲性眼病之一[1]。近年來，隨著廣譜抗生素的大量使用及糖皮質(zhì)激素的濫用，導致化膿性角膜炎的致病菌種類和分布不斷變遷，病原菌的抗菌譜和耐藥性在發(fā)生變化，新發(fā)感染和再發(fā)感染的增加，使化膿性角膜炎的臨床表現(xiàn)越來越不明顯[2]，這些都對化膿性角膜炎的臨床診斷和治療提出了更大的挑戰(zhàn)，而臨床上化膿性角膜炎的及時診治在一定程度上取決于對病原及危險因素的變化和現(xiàn)狀分析[3-4]。因此，掌握區(qū)域范圍內(nèi)化膿性角膜炎的病原學特征、耐藥性變化和主要危險因素，對于化膿性角膜炎的診治具有重要意義。

1 對象與方法

1.1研究對象收集2009年1月至2014年1月在新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院眼科進行治療的化膿性角膜炎患者共277例(277眼)。納入標準參照文獻[5]：試驗室病原學檢查，包括刮取角膜病變組織或分泌物涂片、角膜刮取物或術后病變組織培養(yǎng)(細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng))、術后病變角膜組織病理檢查，以上條件中任何一項為陽性者；病原學檢測為陰性，但是有典型的臨床表現(xiàn)(急性亞急性起病，化膿性角膜感染病灶，有眼痛、眼瞼痙攣等眼部刺激癥狀者)。排除病毒性角膜炎、暴露性角膜炎、免疫性角膜潰瘍、Terrien角膜病變、邊緣性角膜變性及角膜營養(yǎng)不良等病例。

1.2病原學檢測方法患者滴4 g·L-1鹽酸奧布卡因滴眼液行眼部表面麻醉，在無菌條件下刮取潰瘍邊緣和底部的壞死組織，制成2 mol·L-1氫氧化鉀濕片和革蘭染色涂片，分別在顯微鏡下檢查細菌和真菌。培養(yǎng)用無菌棉拭子涂抹角膜潰瘍表面取材，置于無菌試管內(nèi)送檢，將取材的棉拭子直接劃線接種在血平板和沙堡瓊脂培養(yǎng)基中，分別進行細菌和真菌培養(yǎng)。陽性菌株采用全自動細菌鑒定及藥敏系統(tǒng)分析儀進行進一步菌種鑒定及藥敏分析，按照美國臨床試驗室標準化委員會標準，判定敏感(S)、中介(I)或耐藥(R)[5]。

1.3資料收集方法采用描述性研究方法，用設計好的表格詳細記錄每例患者的基本資料(性別、年齡、職業(yè))及臨床就診資料，包括就診日期、危險因素、病原學檢查結(jié)果(涂片和培養(yǎng))，將所有資料按照危險因素、臨床癥狀、病原檢查及治療情況進行整理分析。

1.4統(tǒng)計分析應用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，由專業(yè)人員對患者臨床資料進行錄入和審核，將數(shù)據(jù)庫轉(zhuǎn)為SAS數(shù)據(jù)集，運用SAS 9.1進行統(tǒng)計分析。分析一般人口學特征描述，計算各種病原體的構(gòu)成比、致病危險因素構(gòu)成比，采用卡方檢驗分析不同菌屬病原體的耐藥性情況，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1患者人口學特征277例化膿性角膜炎患者中，年齡6～95(47.22±17.16)歲；男152例，女125例，性別比1.221；患者中農(nóng)民179例(64.62%)，其次為工人35例(12.64%)，教師和公務員共29例(10.47%)，學生和自由職業(yè)者分別為20例(7.22%)和14例(5.05%)；調(diào)查對象的文化程度以高中/中專為主，有126例(45.67%)，其次是初中62例(22.50%)，小學及以下文化程度和大學及以上文化程度分別為29例(10.47%)和60例(21.66%)。

2.2化膿性角膜炎患者病原學特征

2.2.1病原檢出率277例患者全部開展了病原學檢測，共檢出104例，檢出率為37.55%。其中送檢細菌涂片檢查、細菌培養(yǎng)者共265例，細菌陽性者94例，檢出率為35.47%；送檢真菌涂片檢查、真菌培養(yǎng)者共178例，真菌陽性者75例，檢出率為42.13%。不同年份送檢標本的真菌檢出率均高于細菌檢出率，但差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05，見表1)；進一步分析還發(fā)現(xiàn)，盡管2012年細菌檢出率略低于2011年檢出率，但整體上看，2009年至2013年的細菌檢出率呈上升趨勢(χ2=1.20，P>0.05)，各年份真菌檢出率也呈上升趨勢(χ2=0.94，P>0.05)，細菌、真菌檢出率差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 不同年份化膿性角膜炎患者病原檢出率比較

2.2.2陽性菌屬分布病原學檢測檢查的94株細菌中，革蘭陽性球菌56株(59.57%)，革蘭陰性桿菌28株(29.79%)，革蘭陽性桿菌10株(10.64%)。如表2所示，革蘭陽性球菌以凝固酶陰性葡萄球菌(24株，45.86%)、表皮葡萄球菌(17株，30.36%)為主；革蘭陰性桿菌以銅綠假單胞菌(13株，46.43%)為主；革蘭陽性桿菌以枯草桿菌(6株，60%)為主。病原學檢測檢出的75株真菌中，以曲霉菌(26株，34.67%)、白假絲酵母菌(13株，17.33%)為主，還檢出克柔假絲酵母菌8株和毛霉菌6株。

表2 化膿性角膜炎患者檢出陽性病原菌屬分布情況

2.2.3培養(yǎng)陽性菌株的耐藥性如表3所示，本研究僅對細菌培養(yǎng)陽性的菌株進行了藥物敏感試驗：耐藥比=(I+R)/(S+I+R)×100%，其中S為“敏感”，I為“中介”，R為“耐受”，包括葡萄球菌屬48株，革蘭陰性桿菌屬19株。試驗結(jié)果顯示，葡萄球菌屬對哌拉西林、氨芐西林、紅霉素等耐藥比較高，而對慶大霉素和萬古霉素敏感；革蘭陰性桿菌屬對紅霉素、氨芐西林、環(huán)氧氟沙星的耐藥比較高。不同菌屬病原體對哌拉西林、紅霉素和左氧氟沙星的耐藥比差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。

表3 化膿性角膜炎患者病原學陽性菌株耐藥性比較

2.3化膿性角膜炎危險因素277例化膿性角膜炎患者中，角膜外傷是導致化膿性角膜炎的主要危險因素(110例，39.71%)，其中植物性外傷有62例(56.36%)，其次是沙石異物和金屬異物，分別占19.09%和15.45%；原有眼部疾病導致化膿性角膜炎者占12.64%，其中以慢性化膿性淚囊炎為主(12例，占34.29%)；全身疾病導致化膿性角膜炎者占10.11%，其中甲狀腺功能亢進和感冒分別占35.71%和32.14%；化膿性角膜炎的危險因素還包括眼部手術史(7例，2.53%)、配戴角膜接觸鏡(22例，7.94%，見表4)。

3 討論

國內(nèi)外關于化膿性角膜炎病原檢出率的報道存在差異，國外研究者調(diào)查的檢出率在40%～68%之間[6-8]，我國山東省為69.1%，成都市為56.7%[2,9]。本研究中化膿性角膜炎的病原檢出率為37.55%，低于國內(nèi)外的檢出水平，這與患者就診前已局部使用抗生素治療有關，濫用抗生素及不規(guī)范用藥是造成檢出率低的主要原因[9]。目前，化膿性角膜炎的致病菌仍以細菌感染為主。近年來，真菌感染引起的化膿性角膜炎的發(fā)病率呈逐年緩慢上升的趨勢，在西方一些國家甚至已超過細菌性角膜炎[7,10]。

表4 277名化膿性角膜炎患者發(fā)病的危險因素分析

本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，化膿性角膜炎患者真菌檢出率為42.13%，高于細菌檢出率35.42%，這提示我們今后在眼科臨床治療中應更加關注對真菌性化膿性角膜炎的防治。對本組細菌菌種進行分析發(fā)現(xiàn)，細菌以革蘭陽性球菌(56株，59.57%)和革蘭陰性桿菌(28株，29.79%)為主，革蘭陽性球菌的主要致病菌是表皮葡萄球菌(17株，30.36%)和凝固酶陰性葡萄球菌(24株，45.86%)，而銅綠假單胞菌(13株，46.43%)和鮑曼不動桿菌是主要的革蘭陰性桿菌菌屬。這與孫旭光等[11]的研究結(jié)果一致。

在溫暖潮濕地區(qū)，真菌性角膜炎的發(fā)病率高，尤其在發(fā)展中國家報道居多，這與發(fā)展中國家的經(jīng)濟以農(nóng)業(yè)為主有關[6,12]。本次調(diào)查中，真菌性角膜炎的主要病原體為曲霉菌，其次為白假絲酵母菌，而黎黎等[13]調(diào)查顯示，鐮孢菌屬和曲霉菌是我國北方真菌性角膜炎的主要致病真菌，與本次調(diào)查略有區(qū)別。這一結(jié)果對指導臨床用藥、改善治療效果具有重要臨床意義。

近年來，抗生素耐藥問題越來越嚴重，引起了醫(yī)師們的高度重視[14]。本次調(diào)查中，革蘭陰性桿菌對哌拉西林和左氧氟沙星的敏感性較高，特別是哌拉西林，是治療革蘭陰性桿菌引起的化膿性角膜炎的良好選擇。但分析結(jié)果也表明，葡萄球菌屬對哌拉西林、氨芐西林、紅霉素等耐藥比較高，而對慶大霉素和萬古霉素敏感；革蘭陰性桿菌屬對紅霉素、氨芐西林、環(huán)氧氟沙星的耐藥比較高，鑒于此，眼科醫(yī)師在治療該類疾病時應考慮少用此類藥物，并根據(jù)病原學檢查結(jié)果，規(guī)范臨床合理用藥，選擇敏感性好的藥物。

文獻資料表明，配戴角膜接觸鏡和眼部外傷是世界范圍內(nèi)化膿性角膜炎的主要危險因素[15]，而美國等發(fā)達國家配戴角膜接觸鏡是中青年患者的主要致病原因[3,6]。本次調(diào)查中，角膜外傷是導致化膿性角膜炎的主要危險因素，同時眼部手術史、原有眼部疾病、全身疾病也是導致化膿性角膜炎的危險因素。針對化膿性角膜炎的危險因素，相關部門應開展針對性宣傳教育，使居民遠離危險因素，降低角膜炎的發(fā)生率。

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