張勝威 鄧業(yè)巍 王華勝 胡方寬

鄭州人民醫(yī)院普外七科，河南鄭州 450003

目前，全直腸系膜切除術(shù)（TME）在臨床上治療直腸癌的效果逐引起臨床醫(yī)師的重視，TME 在20世紀(jì)80年代已經(jīng)開始推廣并得到了利用。在治療直腸癌的臨床手術(shù)中，能夠減少直腸部位局部的復(fù)發(fā)率，提高患者的存活率。能夠有效降低使用腹部的會(huì)陰手術(shù)，保證盆腔中的臟器功能正常運(yùn)行，提高患者的日常生活質(zhì)量[1]。為探討全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌的臨床治療效果，該研究分析該院2010年3月—2012年5月期間102例利用全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌的患者在術(shù)后的存活率以及生活質(zhì)量，并作出相應(yīng)的報(bào)告分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院患有直腸癌并使用全直腸系膜切除術(shù)進(jìn)行治療的患者102例作為研究對(duì)象，其中占有患同期直腸癌的患者比例為51.4%，男70例，占有比例為68.6%，女32例，占有的比例為31.4%；其中，最小年齡為22歲，最大年齡為86歲，平均年齡是47.5歲。腫瘤距離肛門3～7 cm 的有44例，7～11 cm 的有58例，腫瘤的直徑大小平均為（5.2±8.5）cm。所有的102例患者都使用全直腸系膜切除術(shù)，根據(jù)手術(shù)過后的病例狀況經(jīng)過臨床檢查證實(shí)是患有直腸癌。腫瘤癌變一期的患者有23例，二期的患者有27例，三期的患者有36例，四期的患者有16例；按照細(xì)胞組織學(xué)的分類標(biāo)準(zhǔn)來看，高分化腺癌患者共38例、中分化腺癌患者27例，低分化腺癌患者6例，其它31例。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)102例直腸癌患者全部采用全直腸系膜切除手術(shù)治療。根據(jù)腫瘤大小以及距離肛門的長(zhǎng)度，對(duì)其中75例進(jìn)行低位前切除手術(shù)的，27例患者采用腹部會(huì)陰聯(lián)合手術(shù)，在手術(shù)過程中切除患者的腸管、直腸系膜以及腫瘤當(dāng)即鋪設(shè)在治療巾上，在沒有任何張力作用的環(huán)境下沿著直腸的切口邊緣游離于直腸系膜延伸到腫瘤的下緣部位，將直腸系膜的長(zhǎng)寬直徑分別測(cè)量出來[2]，選取距離腫瘤分別為1～5 cm 的直腸系膜，采集10份直腸系膜以及系膜的淋巴結(jié)部分，將處于低位和超低位的直腸癌腫瘤部位的下部直腸系膜長(zhǎng)度不滿5 cm 的患者，以系膜的遠(yuǎn)切口邊緣為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行編號(hào)之后盛入放置有10%濃度的福爾馬林溶液中固定住，進(jìn)行常規(guī)的病理組織切片，注意觀察腫瘤形態(tài)的變化，隨時(shí)測(cè)量腫瘤的直徑大小，并根據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

進(jìn)行低位前切除手術(shù)的有75例患者1年之內(nèi)的存活率為96.8%，2年之內(nèi)的存活率為95.1%；另外27例患者采用腹部會(huì)陰聯(lián)合手術(shù)在1年以內(nèi)的存活率為95.4%，2年以內(nèi)的存活率為94.2%，患者的存活率和組織細(xì)胞類型以及腫瘤的部位比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的局部腫瘤復(fù)發(fā)的概率為8.1%和15.2%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此外，在70例男性直腸癌患者中，性欲減少的有5例（7.1%），勃起障礙的有3例（4.2%），射精障礙的有1例（1.4%）?？傮w的性功能障礙患者概率12.9%。在32例女性患者中有2例 （6.3%） 患者無性欲，3例（9.3%）患者由于陰道內(nèi)的分泌物減少，在性交過程會(huì)感到疼痛，總體的性功能障礙概率為15.6%；測(cè)試102例患者手術(shù)過后1個(gè)月的殘余尿量，其中92例患者殘余尿量＜50 mL，另外10例患者則超過50 mL，確定為排尿功能的障礙率為9.8%。

2.1 術(shù)后隨訪

根據(jù)患者的相關(guān)資料進(jìn)行手術(shù)后的隨訪，進(jìn)行全直腸系膜切除術(shù)治療的直腸癌患者在手術(shù)過后，死亡人數(shù)為3例，失訪概率達(dá)到了2.9%，存活的人數(shù)為96例，另有11例患者在手術(shù)過后轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)概率為10.7%，91例患者在手術(shù)過后的性生活過程中沒有明顯障礙，有92例患者的泌尿功能基本恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 全直腸系膜切除術(shù)的臨床特征

從解剖學(xué)的角度來看，全直腸系膜切除術(shù)（TME）主要的手術(shù)技能是在直視的環(huán)境下，通過間隙部位，將直腸系膜的的筋膜進(jìn)行分離[3]。盆筋膜的臟器層撕裂就會(huì)進(jìn)入到直腸系膜內(nèi)部，為癌細(xì)胞擴(kuò)散提供了有利環(huán)境，容易導(dǎo)致病變細(xì)胞的殘留。在以往的直腸分離過程中，一般會(huì)用到鈍性或者銳性分離相結(jié)合的方法，將直腸全部切除之后并不能保證直腸系膜也被全部去除。從以往的治療過程來看，醫(yī)生在進(jìn)行直腸癌的根治性手術(shù)時(shí)，主要關(guān)注的還是在遠(yuǎn)離腸段的腫瘤的切除長(zhǎng)度，常常忽略了直腸系膜的變化情況[4]。經(jīng)過該院該次的實(shí)踐研究調(diào)查，發(fā)現(xiàn)直系腸膜切除地卻干凈，患者的腫瘤復(fù)發(fā)及局部癌變概率將越小。在所有被調(diào)查的患者中，采用直腸系膜切除術(shù)的兩組患者的局部腫瘤復(fù)發(fā)的概率為8.1%和15.2%，因此可以得出結(jié)論：患者進(jìn)行直腸癌手術(shù)過后引發(fā)局部的癌細(xì)胞擴(kuò)散以及轉(zhuǎn)移的最主要原因是直腸系膜內(nèi)部的遺留癌細(xì)胞發(fā)生病變和轉(zhuǎn)移。所以，如果直腸系膜沒有徹底清除的話，手術(shù)后患者過后的存活率會(huì)大大降低。通過該次的調(diào)查研究證明，直腸癌患者在進(jìn)行TME 手術(shù)過后局部癌變復(fù)發(fā)的主要原因與腫瘤的病理情況、分化程度以及局部的浸潤(rùn)度有關(guān)，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)不能拘泥于清除短距離以內(nèi)的直腸系膜，防止術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)[5]。TME 手術(shù)組的患者在手術(shù)過后的性功能障礙率最高為13.7%，這與Enker 檢驗(yàn)報(bào)告局發(fā)布的局部腫瘤復(fù)發(fā)率從30%降低到6.5%左右是相一致的。

3.2 影響TME 手術(shù)效果的主要因素

在該次的研究基礎(chǔ)上，還應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注的是影響直腸系膜切除效果的一些相關(guān)因素，從而提高患者的存活率[6]。首先，第一影響因素是切除的腸管長(zhǎng)度，在患有腫瘤的腸管遠(yuǎn)端根據(jù)正常切除長(zhǎng)度以及遠(yuǎn)側(cè)腸管的擴(kuò)散范圍來切除。其次，是直腸系膜切除的不完整導(dǎo)致患者局部復(fù)發(fā)率提高。在該院進(jìn)行的全直腸系膜切除手術(shù)研究調(diào)查的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，局部的癌變主要都發(fā)生在直腸系膜內(nèi)，直腸系膜遺留的越多，局部復(fù)發(fā)的比例也越高。最后，醫(yī)生在定期的檢查中除了關(guān)注腫瘤的變化情況還要注意一些病理細(xì)節(jié)的報(bào)告，了解到腫瘤的不同細(xì)胞組織學(xué)類型也是治療的關(guān)鍵[7]。由此可見，該次對(duì)于全直腸系膜切除手術(shù)的臨床研究報(bào)告對(duì)于治療直腸癌有很大的應(yīng)用參考價(jià)值，并值得廣泛推廣。

[1]梁毅超，三華，丁衛(wèi)星.全直腸系膜切除術(shù)對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)治療直腸癌的薈萃分析[J].中華胃腸外科雜志,2008(10):47-48.

[2]張博.王彬華.全直腸系膜切除術(shù)治療老年中低位直腸癌臨床療效[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2011(16):590.

[3]傅傳剛.有關(guān)直腸癌全直腸系膜切除術(shù)的幾個(gè)問題[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2012(22):369-370.

[4]李焱.低位直腸癌保肛手術(shù)臨床體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011(18):328-329.

[5]姚學(xué)清，歐陽植安，林鋒.影響直腸癌全直腸系膜切除術(shù)預(yù)后因素[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2009(23):548-549.

[6]何程祖.全直腸系膜切除術(shù)治療老年中低位直腸癌臨床療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2011(11):135.

[7]傅傳剛.高顯華.結(jié)直腸癌的綜合治療[J].上海醫(yī)學(xué),2012(22):369-370