王文勇++王筱斐

[摘要] 目的 探討不同劑量丙泊酚對患兒麻醉深度、應激反應、血流動力學的影響。方法 選擇下腹部手術患兒60例的臨床資料進行回顧性分析，根據丙泊酚的使用劑量分為3組。第1組21例，丙泊酚起始維持劑量10 mg/（kg·h），后每隔20min減量2 mg/（kg·h），以6 mg/（kg·h）維持到縫皮；第2組19例，丙泊酚初始維持劑量15 mg/（kg·h），20 min后減量為10 mg/（kg·h），40 min后減量為8 mg/（kg·h）維持到縫皮；第3組20例，丙泊酚初始維持劑量20 mg/（kg·h），后每隔20 min減量5 mg/（kg·h），以10 mg/（kg·h）維持到縫皮。評價3組患兒不同時間點BIS、血流動力學以及應激反應。 結果 第2組和第3組在各時間點麻醉深度大于第1組（P<0.01）。第3組對MAP和心率有明顯的抑制作用。第1組的應激反應較第2組和第3組強（P<0.05）。 結論 丙泊酚用于兒童全麻按照15 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）、8 mg/（kg·h）維持麻醉，患兒既可以達到較滿意的麻醉深度，并且對應激反應和血流動力學的影響較輕。

[關鍵詞] 丙泊酚；麻醉深度；應激反應；血流動力學

[中圖分類號] R726.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）30-0048-04

丙泊酚是臨床常用麻醉藥，在成人麻醉中其臨床效應等非常明確，但是兒童的藥代動力學與成人存在差異，并且年齡、體質量對藥代動力學均有影響。研究顯示，按照成人單位時間、單位體重的維持用量，兒童常不能達到較好的抑制應激反應的效果[1]。本研究通過對60例患兒的臨床資料進行回顧性分析，分析不同的用藥劑量對患兒麻醉深度、應激反應、血流動力學的影響?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年1～12月在我院行擇期開腹手術的患兒60例的臨床資料，所有患兒均為擇期腹部手術，手術時間不超過2 h，擬在全麻下手術，ASA分級均為Ⅰ級，未合并其他系統(tǒng)疾病。其中男33例，女27例，年齡3～9歲，平均年齡（5.8±1.2）歲。其中急性闌尾炎22例，原發(fā)性腹膜炎14例，Meckels憩室12例，急性腸套疊10例，結腸息肉2例。根據丙泊酚劑量不同分為3組。第1組21例，男11例，女10例，平均年齡（5.6±1.7）歲；第2組19例，男10例，女9例，平均年齡（5.9±2.0）歲；第3組20例，男12例，女8例，平均年齡（5.7±1.5）歲。3組性別比、平均年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2麻醉方法

所有患兒均完善術前準備，術前30 min阿托品（浙江萬邦藥業(yè)有限公司，國藥準字H13022140）0.01 mg/kg，魯米那（天津金耀氨基酸有限公司，國藥準字H12020381）5 mg/kg肌肉注射。入室后開放靜脈通路。咪達唑侖（浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H2011 3433）（0.1 mg/kg）、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282）（2 mg/kg）、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171）（1 μg/kg）、維庫溴銨（海南斯達，國藥準字H20065177）（0.1 mg/kg）誘導下氣管插管，維持機械通氣。維持麻醉：維庫溴銨0.1 mg/（kg·h），舒芬太尼（0.5～1.0）μg/（kg·h），加不同劑量丙泊酚。丙泊酚用量：第1組，起始維持劑量10 mg/（kg·h），20 min后減量為8 mg/（kg·h），40 min后減量為6 mg/（kg·h）維持到縫皮；第2組初始維持劑量15 mg/（kg·h），20 min后減量為10 mg/（kg·h），40 min后減量為8 mg/（kg·h）維持到縫皮；第3組初始維持劑量20 mg/（kg·h），20 min后減量為15 mg/（kg·h），40 min后減量為10 mg/（kg·h）維持到縫皮。

1.3評價項目

分別在麻醉誘導之前、氣管插管前1 min、氣管插管后1 min、切皮前1 min、切皮后1 min、手術探查時、手術結束時檢測患兒BIS、MAP、心率、皮質醇（血漿皮質醇濃度測定采用放射免疫法）、血糖水平，在切皮前1 min、手術探查時、手術結束時檢測患兒丙泊酚的血藥濃度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計學分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用F檢驗和t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 3組不同時間點丙泊酚血藥濃度比較

第2組和第3組不同時間點血藥濃度顯著高于第1組（P<0.01）。見表1。

2.2 3組不同時間點麻醉深度比較

3組在氣管插管前1 min及以后的各時間點，BIS均顯著低于麻醉誘導前（P<0.01）。而第2組和第3組在氣管插管前1 min及以后的各時間點均顯著低于第1組（P<0.01）。見表2。

2.3 3組不同時間點血流動力學比較

第1組MAP在氣管插管后1 min、切皮后1 min和手術探查時較麻醉誘導前顯著升高，第2組變化不明顯，第3組在手術結束時MAP顯著低于麻醉誘導前（P<0.01）。第3組在手術探查時和手術結束時心率顯著低于麻醉誘導前（P<0.05）。第3組對MAP和心率有明顯的抑制作用。見表3。

2.4 3組患者不同時間點應激反應比較

第1組在氣管插管后1 min、切皮前1 min、切皮后1 min、手術探查時各時間點皮質醇水平顯著高于麻醉誘導前，而第2組在切皮后1 min、手術探查時皮質醇水平顯著高于麻醉誘導前（P<0.05）。第1組在手術探查時和手術結束時血糖水平顯著高于麻醉誘導前，而第2組在手術探查時血糖水平顯著高于麻醉誘導前（P均<0.05）。第1組的應激反應較第2組和第3組強（P<0.05）。見表4。endprint

3討論

丙泊酚化學名為2，6-雙異丙基苯酚，是目前臨床上普遍用于麻醉誘導、麻醉維持、ICU危重病人鎮(zhèn)靜的一種快速、短效靜脈麻醉藥，具有麻醉誘導起效快、蘇醒迅速、功能恢復完善、術后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點[2，3]。其通過激活GABA受體-氯離子復合物發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。臨床劑量時，丙泊酚增加氯離子傳導，大劑量時使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經系統(tǒng)，產生鎮(zhèn)靜、催眠效應。其能抑制咽喉反射，有利于插管，很少發(fā)生喉痙攣。對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，可引起血壓下降，心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低，心率則變化不明顯[4-6]。在本研究中，第1組和第2組心率變化不明顯，而第3組在手術探查時和手術結束時心率有顯著下降。丙泊酚可抑制二氧化碳的通氣反應，表現(xiàn)為潮氣量減少，清醒狀態(tài)時可使呼吸頻率增加，靜脈注射常發(fā)生呼吸暫停，對支氣管平滑肌無明顯影響，其還能降低顱內壓及眼壓，減少腦耗氧量和腦血流量，鎮(zhèn)痛作用很微弱。使用丙泊酚通常需要配合使用止痛藥。丙泊酚麻醉誘導通常平穩(wěn)，極少出現(xiàn)興奮。在麻醉誘導期間，由于劑量、使用的術前用藥和其他藥物，可能會發(fā)生低血壓和短暫性呼吸。

腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）是指測定腦電圖線性成分（頻率和功率），是目前以腦電來判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度的較為準確的一種方法[7，8]。一般認為BIS值為85～100為正常狀態(tài)，65～85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65為麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制[9]。本研究中，第2組和第3組麻醉深度顯著高于第1組，第1組在各時間點處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，而BIS值在40～65之間時符合麻醉要求。第2組和第3組在各時間點均在40～65之間，但是第3組在手術結束時，平均BIS值接近40，其麻醉深度顯著高于第2組。以上結果提示兒童與成人相比，需要較高的劑量才能達到麻醉要求。

手術對患兒是一種應激源，手術操作以及麻醉均會引起患兒發(fā)生應激反應。適當的應激對機體提高免疫能力有一定的積極作用，但是過度的應激反應會導致內穩(wěn)態(tài)的失衡，從而誘發(fā)一系列的并發(fā)癥[10-13]。在本研究中，第1組患兒在麻醉維持后期應激反應明顯高于第2組和第3組。兒童體液占總體重的比例更大，細胞外液量大，而脂肪比例低，血漿有利藥物濃度高，藥物分布容積大，這些均使兒童需要更快的輸注速度以達到與成人相同的血藥濃度，而過快的輸注速度，容易導致心率和血壓下降[14，15]。在本研究中，第3組患兒手術過程中有MAP和心率下降的情況，這與較高的血藥濃度導致心率抑制、心輸出量下降、外周血管阻力下降、壓力感受器被抑制等有關。

綜上所述，丙泊酚用于兒童全麻中，按照成人劑量10 mg/（kg·h）、8 mg/（kg·h）、6 mg/（kg·h）維持麻醉達不到需要的麻醉深度，而按照20 mg/（kg·h）、15 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）維持麻醉患兒麻醉深度過深，并且對血流動力學的抑制作用較明顯；而按照15 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）、8 mg/（kg·h）維持麻醉，患兒既可以達到較滿意的麻醉深度，并且對皮質醇、血糖、心率、血壓的影響較輕。

[參考文獻]

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[13] 任芹，許華. 圍術期應激反應后行為改變的研究進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（11）：153-154.

[14] 蔡強. 不同麻醉方式對小兒腹腔鏡手術應激反應的影響[J]. 中外醫(yī)療，2010，29（31）：179.

[15] 邢宏萍，王俊錫，劉景如，等. 七氟醚、丙泊酚及氯胺酮麻醉誘導在嬰兒唇裂修復術中的臨床觀察[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（13）：186-188.

（收稿日期：2014-07-18）endprint

3討論

丙泊酚化學名為2，6-雙異丙基苯酚，是目前臨床上普遍用于麻醉誘導、麻醉維持、ICU危重病人鎮(zhèn)靜的一種快速、短效靜脈麻醉藥，具有麻醉誘導起效快、蘇醒迅速、功能恢復完善、術后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點[2，3]。其通過激活GABA受體-氯離子復合物發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。臨床劑量時，丙泊酚增加氯離子傳導，大劑量時使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經系統(tǒng)，產生鎮(zhèn)靜、催眠效應。其能抑制咽喉反射，有利于插管，很少發(fā)生喉痙攣。對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，可引起血壓下降，心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低，心率則變化不明顯[4-6]。在本研究中，第1組和第2組心率變化不明顯，而第3組在手術探查時和手術結束時心率有顯著下降。丙泊酚可抑制二氧化碳的通氣反應，表現(xiàn)為潮氣量減少，清醒狀態(tài)時可使呼吸頻率增加，靜脈注射常發(fā)生呼吸暫停，對支氣管平滑肌無明顯影響，其還能降低顱內壓及眼壓，減少腦耗氧量和腦血流量，鎮(zhèn)痛作用很微弱。使用丙泊酚通常需要配合使用止痛藥。丙泊酚麻醉誘導通常平穩(wěn)，極少出現(xiàn)興奮。在麻醉誘導期間，由于劑量、使用的術前用藥和其他藥物，可能會發(fā)生低血壓和短暫性呼吸。

腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）是指測定腦電圖線性成分（頻率和功率），是目前以腦電來判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度的較為準確的一種方法[7，8]。一般認為BIS值為85～100為正常狀態(tài)，65～85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65為麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制[9]。本研究中，第2組和第3組麻醉深度顯著高于第1組，第1組在各時間點處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，而BIS值在40～65之間時符合麻醉要求。第2組和第3組在各時間點均在40～65之間，但是第3組在手術結束時，平均BIS值接近40，其麻醉深度顯著高于第2組。以上結果提示兒童與成人相比，需要較高的劑量才能達到麻醉要求。

手術對患兒是一種應激源，手術操作以及麻醉均會引起患兒發(fā)生應激反應。適當的應激對機體提高免疫能力有一定的積極作用，但是過度的應激反應會導致內穩(wěn)態(tài)的失衡，從而誘發(fā)一系列的并發(fā)癥[10-13]。在本研究中，第1組患兒在麻醉維持后期應激反應明顯高于第2組和第3組。兒童體液占總體重的比例更大，細胞外液量大，而脂肪比例低，血漿有利藥物濃度高，藥物分布容積大，這些均使兒童需要更快的輸注速度以達到與成人相同的血藥濃度，而過快的輸注速度，容易導致心率和血壓下降[14，15]。在本研究中，第3組患兒手術過程中有MAP和心率下降的情況，這與較高的血藥濃度導致心率抑制、心輸出量下降、外周血管阻力下降、壓力感受器被抑制等有關。

綜上所述，丙泊酚用于兒童全麻中，按照成人劑量10 mg/（kg·h）、8 mg/（kg·h）、6 mg/（kg·h）維持麻醉達不到需要的麻醉深度，而按照20 mg/（kg·h）、15 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）維持麻醉患兒麻醉深度過深，并且對血流動力學的抑制作用較明顯；而按照15 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）、8 mg/（kg·h）維持麻醉，患兒既可以達到較滿意的麻醉深度，并且對皮質醇、血糖、心率、血壓的影響較輕。

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[12] Chow CW，Herrera Abreu MT，Suzuki T，et al. Oxidative stress and acute lung injury[J]. Am J Respir Cell Mol Biol，2003，29（4）：427-431.

[13] 任芹，許華. 圍術期應激反應后行為改變的研究進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（11）：153-154.

[14] 蔡強. 不同麻醉方式對小兒腹腔鏡手術應激反應的影響[J]. 中外醫(yī)療，2010，29（31）：179.

[15] 邢宏萍，王俊錫，劉景如，等. 七氟醚、丙泊酚及氯胺酮麻醉誘導在嬰兒唇裂修復術中的臨床觀察[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（13）：186-188.

（收稿日期：2014-07-18）endprint

3討論

丙泊酚化學名為2，6-雙異丙基苯酚，是目前臨床上普遍用于麻醉誘導、麻醉維持、ICU危重病人鎮(zhèn)靜的一種快速、短效靜脈麻醉藥，具有麻醉誘導起效快、蘇醒迅速、功能恢復完善、術后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點[2，3]。其通過激活GABA受體-氯離子復合物發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。臨床劑量時，丙泊酚增加氯離子傳導，大劑量時使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經系統(tǒng)，產生鎮(zhèn)靜、催眠效應。其能抑制咽喉反射，有利于插管，很少發(fā)生喉痙攣。對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，可引起血壓下降，心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低，心率則變化不明顯[4-6]。在本研究中，第1組和第2組心率變化不明顯，而第3組在手術探查時和手術結束時心率有顯著下降。丙泊酚可抑制二氧化碳的通氣反應，表現(xiàn)為潮氣量減少，清醒狀態(tài)時可使呼吸頻率增加，靜脈注射常發(fā)生呼吸暫停，對支氣管平滑肌無明顯影響，其還能降低顱內壓及眼壓，減少腦耗氧量和腦血流量，鎮(zhèn)痛作用很微弱。使用丙泊酚通常需要配合使用止痛藥。丙泊酚麻醉誘導通常平穩(wěn)，極少出現(xiàn)興奮。在麻醉誘導期間，由于劑量、使用的術前用藥和其他藥物，可能會發(fā)生低血壓和短暫性呼吸。

腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）是指測定腦電圖線性成分（頻率和功率），是目前以腦電來判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度的較為準確的一種方法[7，8]。一般認為BIS值為85～100為正常狀態(tài)，65～85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65為麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制[9]。本研究中，第2組和第3組麻醉深度顯著高于第1組，第1組在各時間點處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，而BIS值在40～65之間時符合麻醉要求。第2組和第3組在各時間點均在40～65之間，但是第3組在手術結束時，平均BIS值接近40，其麻醉深度顯著高于第2組。以上結果提示兒童與成人相比，需要較高的劑量才能達到麻醉要求。

手術對患兒是一種應激源，手術操作以及麻醉均會引起患兒發(fā)生應激反應。適當的應激對機體提高免疫能力有一定的積極作用，但是過度的應激反應會導致內穩(wěn)態(tài)的失衡，從而誘發(fā)一系列的并發(fā)癥[10-13]。在本研究中，第1組患兒在麻醉維持后期應激反應明顯高于第2組和第3組。兒童體液占總體重的比例更大，細胞外液量大，而脂肪比例低，血漿有利藥物濃度高，藥物分布容積大，這些均使兒童需要更快的輸注速度以達到與成人相同的血藥濃度，而過快的輸注速度，容易導致心率和血壓下降[14，15]。在本研究中，第3組患兒手術過程中有MAP和心率下降的情況，這與較高的血藥濃度導致心率抑制、心輸出量下降、外周血管阻力下降、壓力感受器被抑制等有關。

綜上所述，丙泊酚用于兒童全麻中，按照成人劑量10 mg/（kg·h）、8 mg/（kg·h）、6 mg/（kg·h）維持麻醉達不到需要的麻醉深度，而按照20 mg/（kg·h）、15 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）維持麻醉患兒麻醉深度過深，并且對血流動力學的抑制作用較明顯；而按照15 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）、8 mg/（kg·h）維持麻醉，患兒既可以達到較滿意的麻醉深度，并且對皮質醇、血糖、心率、血壓的影響較輕。

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（收稿日期：2014-07-18）endprint