陸琰

[摘要] 目的 比較分析腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術(shù)與傳統(tǒng)開腹胃十二指腸穿孔修補術(shù)的臨床療效。 方法 回顧分析我院普外科2012年1月～2013年4月收治的64例行不同方式胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)患者的臨床資料，其中實施腹腔鏡手術(shù)的患者34例（腹腔鏡組），實施開腹手術(shù)的患者30例（開腹組），對比分析兩組患者的住院時間、住院費用、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等指標。結(jié)果 兩組患者均順利完成手術(shù)治愈出院，腹腔鏡組無中途轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的病例。開腹組在手術(shù)時間及住院費用方面低于腹腔鏡組（P<0.05），而腹腔鏡組在住院時間、術(shù)中出血量、排氣時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率及并發(fā)癥發(fā)生等方面明顯低于開腹組（P<0.05）。 結(jié)論 對于胃十二指腸急性穿孔修補術(shù)而言，腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)對患者損傷更小，恢復(fù)更快，安全性更高，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 胃十二指腸潰瘍穿孔；腹腔鏡；開腹手術(shù)

[中圖分類號] R656.62 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）30-0142-03

胃十二指腸潰瘍是消化內(nèi)科的常見病，隨著人們生活水平的逐漸提高、生活壓力增大、飲食不規(guī)律及飲食結(jié)構(gòu)不合理等原因，胃十二指腸潰瘍病有逐漸增多的趨勢。而急性穿孔是胃十二指腸潰瘍的嚴重并發(fā)癥，也是基層醫(yī)院外科的常見急腹癥，具有起病急、病情變化快的特點，需要緊急處理[1]。過去多采用傳統(tǒng)的開放性手術(shù)方式，即開腹穿孔修補術(shù)，雖然療效確切，但也不可避免地存在著對患者損傷大、患者恢復(fù)慢等問題，自從Mouret等[2]報道可以使用腹腔鏡對胃十二指腸潰瘍穿孔進行修補術(shù)以來，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于臨床。我院近年來采用這一術(shù)式治療胃十二指腸潰瘍穿孔，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院普外科2012年1月～2013年4月收治的64例胃十二指腸潰瘍穿孔的患者作為研究對象，兩組患者的性別、年齡、穿孔部位、穿孔時間等方面無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。見表1。

1.2 入選及排除標準

所有患者均符合胃十二指腸潰瘍穿孔診斷標準，均存在腹部劇烈疼痛，由上腹部迅速擴散到整個腹部，伴有右上腹反跳痛、板狀腹等不同程度的腹膜炎體征，并經(jīng)常規(guī)腹部立位平片和腹部CT證實膈下或腹腔內(nèi)有游離氣體。術(shù)前均完善常規(guī)檢查，無腹腔鏡及開腹手術(shù)禁忌證，除外胃癌穿孔。

1.3 治療方法

兩組患者均進行完善的術(shù)前準備、補液、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、留置胃管、胃腸減壓、應(yīng)用抗生素預(yù)防感染等措施。兩組患者均采用氣管插管全身麻醉。

1.3.1 腹腔鏡組 患者取頭低腳高位，于臍部上緣選擇切口，弧形切開約1.0 cm，用氣腹針進行穿刺，建立人工氣腹，維持氣腹壓力12～14 mmHg，避免細菌異位和內(nèi)毒素血癥的發(fā)生[3]。然后取臍部下緣橫切口，先插入1.0 cm套管后置入腹腔鏡，觀察穿孔部位及周圍情況。在腹腔鏡監(jiān)視下分別于右側(cè)肋緣下和左鎖骨中線肋緣下置入套管針，選取左側(cè)為主操作點。放入器械，吸凈腹腔內(nèi)積液及食物殘渣，探查并找到穿孔部位，對胃潰瘍穿孔的患者，取活組織快速冰凍病理切片后再縫合，十二指腸潰瘍患者直接縫合。清洗消毒穿孔部位后，采用2-0號可吸收線間斷8字縫合后確定無滲漏，以帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋，修補完成后沖洗腹腔，吸盡沖洗液，留置引流管，取出器械，縫合操作口。

1.3.2 開腹組 麻醉后取右上腹腹直肌外緣切口，逐層切開，進入腹腔。直視下吸凈腹腔積液，清洗消毒后沿胃腸縱軸方向縫合穿孔，并以大網(wǎng)膜覆蓋固定。沖洗腹腔，吸盡沖洗液，清點器械、放置腹腔引流管后逐層關(guān)腹。兩組患者術(shù)后均常規(guī)給予禁食、胃腸減壓抗感染、抑酸及支持對癥治療。

1.4 觀察指標

觀察住院時間、住院費用、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等指標，術(shù)后并發(fā)癥主要包括切口感染、腸梗阻、上消化道出血、腹腔膿腫等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者觀察指標比較

64例患者均全部完成手術(shù)并治愈出院，開腹組在手術(shù)時間及住院費用方面低于腹腔鏡組（P<0.05）；而腹腔鏡組在住院時間、術(shù)中出血量、排氣時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率及并發(fā)癥發(fā)生等方面明顯低于開腹組（P<0.05），以上各項指標差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。腹腔鏡組發(fā)生并發(fā)癥2例，分別為切口感染和腸梗阻各1例，開腹組發(fā)生并發(fā)癥9例，切口感染6例，腸梗阻2例，上消化道出血1例，均經(jīng)積極處理好轉(zhuǎn)，未進行再次手術(shù)治療。

2.2 隨訪

兩組患者出院后均繼續(xù)口服抗?jié)儾∷幬?，定期胃鏡復(fù)查。術(shù)后隨訪半年，均無潰瘍復(fù)發(fā)表現(xiàn)，胃鏡檢查提示潰瘍愈合。

3 討論

胃十二指腸潰瘍急性穿孔，屬于外科常見的急腹癥，是消化道潰瘍的嚴重并發(fā)癥。常常是消化道內(nèi)的食物和消化液進入腹腔，導(dǎo)致強烈的化學(xué)刺激，前期是引起化學(xué)性腹膜炎，到后期就會由于細菌繁殖，導(dǎo)致化膿性腹膜炎。如果不及時治療，患者會很快出現(xiàn)休克，直至死亡。對于胃十二指腸潰瘍急性穿孔的患者，除了很少部分可行非手術(shù)治療外，大多需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的治療方法是進行開腹治療，需要在患者上腹部行一個較大的切口，便于手術(shù)中對患者的腹腔進行探查、穿孔修補及沖洗等治療[4]，由于手術(shù)視野有限，沖洗后盆腔及腸間隙常會隱匿部分積液，無法及時清除，?？蓪?dǎo)致腸間膿腫或腸粘連的發(fā)生，從而影響預(yù)后。而且開腹術(shù)治療出血量大，術(shù)中腹腔臟器暴露較多，手術(shù)對胃腸的擾動較大，常可導(dǎo)致患者發(fā)生切口感染、腸梗阻、上消化道出血等并發(fā)癥。導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)慢，容易遺留瘢痕，影響體表美觀。并且由于切口大及并發(fā)癥等原因，給患者造成的痛苦也大，使用鎮(zhèn)痛藥物較多。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善以及人們對于微創(chuàng)治療的需要越來越多，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)也越來越受到歡迎，在某些方面已經(jīng)可以完全取代開腹修補手術(shù)[6-9]。原因是腹腔鏡手術(shù)具有諸多優(yōu)點：①應(yīng)用腹腔鏡既可以對胃十二指腸潰瘍穿孔確診，也可以在確診后直接治療，既有診斷意義也有探查、治療意義[10]。②手術(shù)器械要求不高，操作簡單，非常適合基層醫(yī)院開展。③無需開腹，且沒有術(shù)者的手及紗布等異物進入腹腔，避免了對腸管及腹膜的摩擦，對患者生理功能影響小，對臟器的干擾也較開腹手術(shù)小，術(shù)后患者疼痛及腸粘連發(fā)生率低。④腹部切口小、出血少，對患者損傷小，減輕了患者的痛苦，且有利于切口愈合及體表美觀，容易被患者接受。本次研究表明，腹腔鏡組在住院時間、術(shù)中出血量、排氣時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率及并發(fā)癥發(fā)生等方面均明顯低于開腹組（P<0.05）。⑤腹腔鏡手術(shù)小而分散的切口，尤其適合肥胖患者，術(shù)后切口感染及切口疝等并發(fā)癥發(fā)生率低，利于患者術(shù)后早期離床活動，促進胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時間，防止術(shù)后呼吸道感染及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。⑥術(shù)中術(shù)野廣泛，能夠更為清晰地觀察患者腹腔內(nèi)的情況，也利于更徹底地對腹腔進行沖洗，及早發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的積液和食物殘渣，及早清理，避免術(shù)后腹腔、盆腔膿腫的形成，減少腸粘連的發(fā)生[12]。endprint

雖然腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術(shù)有上述諸多優(yōu)點，但也有手術(shù)時間長、住院費用高等缺點，且進行腹腔鏡手術(shù)也不宜盲目，應(yīng)該嚴格掌握適應(yīng)證，才能真正做到安全有效[13，14]。對于穿孔直徑較大、周圍水腫嚴重者、可疑惡變者、合并消化道出血者、腹腔嚴重粘連和身體狀況差難以耐受氣腹以及合并心、腦、肺等重要器官嚴重病變者，均不宜實施腹腔鏡手術(shù)，必要時，也可在術(shù)中根據(jù)情況轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)[15]。

本次研究證明，對于胃十二指腸穿孔修補術(shù)而言，腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)對患者損傷更小，恢復(fù)更快、安全性更高，已經(jīng)成為一種治療胃十二指腸潰瘍穿孔的安全有效的方法，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2014-07-01）endprint

雖然腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術(shù)有上述諸多優(yōu)點，但也有手術(shù)時間長、住院費用高等缺點，且進行腹腔鏡手術(shù)也不宜盲目，應(yīng)該嚴格掌握適應(yīng)證，才能真正做到安全有效[13，14]。對于穿孔直徑較大、周圍水腫嚴重者、可疑惡變者、合并消化道出血者、腹腔嚴重粘連和身體狀況差難以耐受氣腹以及合并心、腦、肺等重要器官嚴重病變者，均不宜實施腹腔鏡手術(shù)，必要時，也可在術(shù)中根據(jù)情況轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)[15]。

本次研究證明，對于胃十二指腸穿孔修補術(shù)而言，腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)對患者損傷更小，恢復(fù)更快、安全性更高，已經(jīng)成為一種治療胃十二指腸潰瘍穿孔的安全有效的方法，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2014-07-01）endprint

雖然腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術(shù)有上述諸多優(yōu)點，但也有手術(shù)時間長、住院費用高等缺點，且進行腹腔鏡手術(shù)也不宜盲目，應(yīng)該嚴格掌握適應(yīng)證，才能真正做到安全有效[13，14]。對于穿孔直徑較大、周圍水腫嚴重者、可疑惡變者、合并消化道出血者、腹腔嚴重粘連和身體狀況差難以耐受氣腹以及合并心、腦、肺等重要器官嚴重病變者，均不宜實施腹腔鏡手術(shù)，必要時，也可在術(shù)中根據(jù)情況轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)[15]。

本次研究證明，對于胃十二指腸穿孔修補術(shù)而言，腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)對患者損傷更小，恢復(fù)更快、安全性更高，已經(jīng)成為一種治療胃十二指腸潰瘍穿孔的安全有效的方法，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2014-07-01）endprint