馬旭輝 戴新國(guó) 李 霞 翟立廣 高 嘉

上腔靜脈綜合征(superior vena cava syndrome，SVCS)為肺癌臨床上較為常見的腫瘤急性并發(fā)癥，主要因腫瘤壓迫或侵犯上腔靜脈致回流障礙，從而引起一系列臨床癥狀，甚者可危及生命。自2008年1月－2012年10月，我們對(duì)30例肺癌合并SVCS的患者采用了三維適形放療(3 dimensional conformal radiotherapy，3-DCRT)聯(lián)合化療的綜合治療措施，并檢測(cè)其血漿D-二聚體(D-dimer，DD)及血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)和細(xì)胞角蛋白19片段21－1(CYFRA21-1)水平變化情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

30例肺癌合并SVCS患者中鱗癌13例，腺癌6例，小細(xì)胞肺癌7例，細(xì)胞學(xué)定性為癌但未分類者4例;年齡38～66歲，中位年齡51歲;男性19例，女性11例。未合并SVCS的30例局限期肺癌患者中鱗癌16例，腺癌6例，小細(xì)胞肺癌6例，定性而未分類者2例;年齡40～68歲，中位年齡53歲。兩組患者在病理類型、年齡、性別、基礎(chǔ)病等方面比較無顯著性差異。

1.2 檢測(cè)方法

按檢測(cè)要求抽取患者靜脈血標(biāo)本。治療前及治療結(jié)束2周后各檢測(cè)1次。D-D定量檢測(cè):應(yīng)用SYSMEX公司CA7000全自動(dòng)血凝儀及其配套試劑，嚴(yán)格按照操作程序檢測(cè);正常參考值為0～1 μg/ml。CEA及CYFRA21-1檢測(cè):應(yīng)用 Abbott公司 ARCHITECT PLUS i1000SR化學(xué)發(fā)光儀及其配套試劑，嚴(yán)格按操作說明檢測(cè);正常參考值CEA為0～15 μg/L，CYFRA21-1 為0 ～3.3 ng/ml。

1.3 治療方法

3-DCRT放療靶區(qū)為上腔靜脈阻塞區(qū)域腫瘤病灶。具體方法:經(jīng)網(wǎng)絡(luò)將胸部CT原始圖像傳輸至計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)行圖像重建，由有經(jīng)驗(yàn)的放療醫(yī)師勾畫腫瘤靶區(qū)(GTV)及危及器官組織(OAR)，確定腫瘤及各敏感組織劑量，按照ICRU 50號(hào)和56號(hào)文件規(guī)定劃分臨床靶區(qū)(CTV)和計(jì)劃靶區(qū)(PTV)，采用3～6個(gè)共面或非共面野，行6MV X線，驗(yàn)證后行Warian-1800直線加速器治療，2.2 Gy/次，5次/周，放療總量(DT)61.6 Gy?；?EP 方案(VP-16 70 mg/m2，d1 ～5;DDP 25 mg/m2，d1～4;q3w);TP方案(PTX 135 mg/m2，d1;DDP 同前;q3w)。

1.4 療效評(píng)價(jià)

近期客觀療效按RECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和疾病進(jìn)展(PD)。CR+PR為總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

肺癌合并SVCS的患者血D-D與CEA和CYFRA21-1水平明顯高于正常參考值及未合并SVCS的局限期肺癌患者(P＜0.05)，見表1。

表1 肺癌患者血D-D及CEA與CYFRA21-1變化情況

合并SVCS的肺癌患者30例均完成了治療計(jì)劃。經(jīng)胸部CT等檢查評(píng)估，CR 10例(33.3%)，PR 16例(53.3%)，SD 4 例(13.4%)，PD 0 例。總有效病例26例(86.6%)。治療后患者血 D-D及 CEA與 CYFRA21-1水平較治療前明顯下降(P＜0.05)。

3 討論

3.1 肺癌合并SVCS患者的臨床特點(diǎn)與凝血功能狀態(tài)

肺癌合并SVCS為腫瘤急癥，盡快縮小腫瘤、解除壓迫或梗阻，為臨床工作之首務(wù)［1］。由于并發(fā)SVCS的肺癌患者臨床上屬于晚期或局部晚期，手術(shù)、上腔靜脈支架等有創(chuàng)性姑息性治療開展較少，無創(chuàng)性保守治療應(yīng)用價(jià)值更大。臨床上引起SVCS的腫瘤一般生長(zhǎng)較快、分化較差，放化療相對(duì)敏感，采用放化療結(jié)合為主的綜合治療多能有效地發(fā)揮減癥治療和病因治療的作用［1-4］。3-DCRT放療較普通放療有更高的射野精度、更合適的腫瘤受量、更小的正常組織受量，因而有更滿意的局部控制率和KPS穩(wěn)定改善率［5］。

惡性腫瘤尤其是晚期腫瘤患者常常存在凝血及纖溶異常［6-7］。在腫瘤發(fā)展過程中血管再生非常重要，交聯(lián)的纖維蛋白在腫瘤細(xì)胞外基質(zhì)中可構(gòu)成穩(wěn)定的骨架結(jié)構(gòu)，從而有利于血管化過程中內(nèi)皮細(xì)胞的遷移和腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散。隨著腫瘤患者病情的進(jìn)展，較高水平的纖維蛋白溶酶激酶誘發(fā)局部纖維蛋白溶解，更促進(jìn)了腫瘤血管形成、腫瘤細(xì)胞增殖、腫瘤浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移;纖溶酶可使交聯(lián)纖維蛋白降解增強(qiáng)，加重體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶狀態(tài)，極易發(fā)生血栓和DIC［7］。血漿D-D是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是反映體內(nèi)血凝狀態(tài)及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的特異性分子標(biāo)志物。研究顯示［7-8］肺癌患者血漿D-D水平明顯升高，并與臨床分期密切相關(guān)。

3.2 腫瘤標(biāo)志物CEA及CYFRA21-1在肺癌中的表達(dá)與意義

腫瘤標(biāo)志物廣泛用于腫瘤性疾病的診斷、療效評(píng)估和預(yù)后。但目前尚未發(fā)現(xiàn)肺癌的特異性抗原，肺癌臨床檢測(cè)的腫瘤標(biāo)志物均為腫瘤相關(guān)性物質(zhì)。文獻(xiàn)報(bào)告CEA與肺癌病程進(jìn)展、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)關(guān)系密切，腺癌高于小細(xì)胞癌及鱗癌，且與化療療效呈負(fù)相關(guān)性。CYFRA21-1即細(xì)胞角蛋白19片段，肺癌患者血清中含量豐富，鱗癌高于腺癌，且化療有效者其水平明顯下降。聯(lián)合檢測(cè)血清CEA及CYFRA21-1水平有一定的互補(bǔ)作用，對(duì)肺癌患者療效評(píng)估和預(yù)后判斷有較為重要的價(jià)值［9］。

3.3 肺癌合并SVCS患者聯(lián)合檢測(cè)血D-D及CEA和CYFRA21-1的臨床意義

本組資料表明，肺癌患者血漿D-D水平高于正常參考值，而并發(fā)SVCS患者明顯高于未并發(fā)SVCS的局限期肺癌患者;經(jīng)過合理治療后血漿D-D水平明顯下降，而且臨床評(píng)估有效病例(CR+PR)者改善更為明顯。提示D-D水平檢測(cè)對(duì)肺癌的診斷與臨床分期和預(yù)后均有重要的參考價(jià)值。本研究顯示肺癌患者血清CEA及CYFRA21-1水平高于正常，合并SVCS者其水平升高尤為明顯。經(jīng)治療后血清CEA及CYFRA21-1水平有不同程度降低，臨床評(píng)估有效者其水平下降更為明顯。

總之，客觀、準(zhǔn)確地評(píng)估療效和判斷預(yù)后對(duì)肺癌合并SVCS患者制定個(gè)體化治療方案十分重要。本研究顯示，聯(lián)合檢測(cè)血D-D及CEA和CYFRA21-1變化情況，對(duì)肺癌合并SVCS患者療效評(píng)估、判斷預(yù)后等方面有重要的臨床價(jià)值。

［1］馬旭輝，康衛(wèi)國(guó)，明 匯，等.上腔靜脈綜合征臨床概況〔J〕.腫瘤防治研究，2008，35(2):144-146.

［2］鄭 杰.上腔靜脈綜合征26例放射治療的療效分析〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)，2012，32(9):30-31.

［3］李 革，卜敏銳.肺癌致上腔靜脈綜合征綜合治療分析〔J〕.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31(2):198-199，203.

［4］楊蘇慧，孫建華，張?jiān)路?，?化療加放療治療癌性上腔靜脈綜合征療效觀察〔J〕.中外醫(yī)療，2010，29(31):69-70.

［5］馬旭輝，馬晶潔，戴新國(guó)，等.三維適形放療聯(lián)合化療對(duì)惡性腫瘤致上腔靜脈綜合征的療效分析〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2012，27(6):635-637.

［6］王 劍.結(jié)直腸癌患者血漿D-二聚體和血清CA242的測(cè)定和臨床意義〔J〕.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，30(10):655-657.

［7］鄧美玉，王光輝，劉勇謀，等.D-二聚體、纖維蛋白原與肺癌的分期及預(yù)后的關(guān)系研究〔J〕.臨床肺科雜志，2011，16(8):1230-1232.

［8］趙文杰，周洪興，曹 琦，等.血漿D-二聚體與內(nèi)毒素水平對(duì)判斷非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的意義〔J〕.臨床檢驗(yàn)雜志，2012，30(5):340-342.

［9］魏 波，韓 波.聯(lián)合檢測(cè)D-二聚體和腫瘤標(biāo)志物在肺癌診斷中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，12(9):2061.