李慧敏　彭月萍

[摘要] 目的 探討腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的致病菌及細(xì)菌耐藥情況，指導(dǎo)臨床用藥。方法 回顧性分析該腹膜透析中心2009年12月—2013年8月共70例腹膜炎患者的腹膜透析流出液培養(yǎng)+藥敏結(jié)果。其中男性50例，女性20例，年齡21～77歲，平均（46.8±26.3）歲。結(jié)果 其中復(fù)發(fā)3例，再發(fā)1例，藥敏培養(yǎng)陽性23例，陽性率為38.3%，其中革蘭氏陽性菌占10例（43.5%），革蘭氏陰性菌12例（52.2%），真菌1例（4.3%）；革蘭陽性球菌對萬古霉素均敏感，對青霉素耐藥率較高（80%），苯唑西林耐藥率83.3%，紅霉素耐藥率100%；革蘭陰性菌對美洛培南、亞胺培南、丁胺卡那霉素、哌拉西林他唑巴坦均敏感，頭孢他啶敏感率較高（90%），氨芐西林均耐藥。結(jié)論 革蘭氏陽性菌和陰性菌所占比例相當(dāng)，對氨芐西林均耐藥。革蘭氏陽性球菌對萬古霉素敏感，革蘭氏陰性菌對美洛培南、亞胺培南、丁胺卡那霉素、哌拉西林他唑巴坦敏感。

[關(guān)鍵詞] 腹膜透析；腹膜炎；致病菌；耐藥性

[中圖分類號] R459 5 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）05（c）-0005-03

[Abstract] Objective To explore the pathogenic bacteria of peritoneal dialysis related peritonitis and their drug resistance so as to guide the clinical medication. Methods The culture and result of drug susceptibility test of 70 cases of peritoneal dialysis effluent in our peritoneal dialysis center from December， 2009 to August， 2013 were analyzed retrospectively. Of the patients， there were 50 males， 20 females， aged from 21 to 77， the average age was 46.8±26.3. Results Among them， reoccurrence occurred in 3 cases， relapse occurred in 1 case， 23 cases of positive drug susceptibility， the positive rate was 38.3%； including 10 cases of gram-positive bacteria（43.5%）， 12 cases of gram-negative bacteria（52.2%）， 1 case of fungus（4.3%）；gram-positive bacteria were sensitive to vancomycin， the drug resistance rate of penicillin was as high as 80%， the resistance rate of oxacillin was 83.3%， that of erythromycin was 100%；gram-negative bacteria were sensitive to meropenem， imipenem， amikacin， piperacillin sodium and tazobactam sodium， the sensitive rate of ceftazidime was higher （90%）， but were resistant to ampicillin. Conclusion The proportion of gram-positive bacteria and gram-negative bacteria is almost the same， both of them are resistant to ampicillin. Gram-positive bacteria are sensitive to vancomycin， and gram-negative bacteria are sensitive to meropenem， imipenem， amikacin， piperacillin sodium and tazobactam sodium.

[Key words] Peritoneal dialysis； Peritonitis； Pathogenic bacteria； Drug resistance

腹膜透析是終末期腎病患者替代治療的方法之一[1]，雖然目前血液透析占據(jù)相當(dāng)大的比例，但腹膜透析人數(shù)正在逐年上升，盡管隨著連接系統(tǒng)、消毒措施、無菌操作技術(shù)的不斷改進，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎依舊不可避免[2]。但目前對于病原體及其耐藥情況尚不明確，為探討腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的致病菌及細(xì)菌耐藥情況，指導(dǎo)臨床用藥?，F(xiàn)分析2009年12月—2013年8月間該腹膜透析中心腹膜透析感染患者的致病菌及耐藥情況，以指導(dǎo)臨床用藥。報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取該院收治的腹膜透析并發(fā)腹膜炎患者70例，分析、總結(jié)腹膜透析流出液培養(yǎng)結(jié)果，其中男性50例，女性20例，年齡21～77歲，平均（46.8±26.3）歲。糖尿病腎病15例，原發(fā)性慢性腎小球腎炎50例，慢性梗阻性腎病5例。具備以下3項中的2項或2項以上者，可診斷為連續(xù)性不臥床性腹膜透析（Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis，CAPD）合并腹膜炎：①腹痛、腹水渾濁，伴或不伴有發(fā)熱；②腹膜透析流出液白細(xì)胞計數(shù)>100/mL，且中性粒細(xì)胞>50%；③腹膜透析流出液培養(yǎng)有病原微生物的生長[3]。endprint

1.2 方法

對于腹膜透析的患者，若有腹痛、腹水渾濁等臨床表現(xiàn)，入院后在取得患者知情同意后，首先留取腹膜透析流出液（至少留腹4 h以上）行常規(guī)+生化檢查，同時留取5～10 mL的透出液注入血液培養(yǎng)瓶中，進行培養(yǎng)+藥敏檢查，立即進行腹腔沖洗，根據(jù)經(jīng)驗選用球桿兼顧的抗生素加入腹膜透析液中，進行抗炎治療，或者留取夜間留腹的腹膜透析流出液進行培養(yǎng)，以提高培養(yǎng)陽性率。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0軟件包處理數(shù)據(jù)，構(gòu)成比或率的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率計算法。

2 結(jié)果

2.1 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎構(gòu)成比

該研究70例腹膜透析腹膜炎細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果顯示：行藥敏培養(yǎng)數(shù)為60例，藥敏培養(yǎng)陽性23例，陽性率為38.3%，其中革蘭氏陽性菌占10例（43.5%），格蘭陽性菌以表皮葡萄球菌為主（17.4%）；革蘭氏陰性菌12例（52.2%），格蘭陰性菌以銅綠假單胞菌為主（17.4%），真菌1例（4.3%），格蘭陽性菌和格蘭陰性菌所占比例相當(dāng)。見表1。

2.2 腹膜炎致病菌耐藥率

腹膜炎致病菌的藥敏結(jié)果顯示格蘭陽性球菌中紅霉素耐藥率100%，青霉素耐藥率80%，苯唑西林耐藥率83.3%，萬古霉素均敏感，格蘭陰性菌對美洛培南、亞胺培南、丁胺卡那霉素、哌拉西林他唑巴坦均敏感，氨芐西林均耐藥。見表2。

2.3 各年度致病菌構(gòu)成比

結(jié)果顯示2010年及2011年致病菌以革蘭陽性菌為主，近2年革蘭陰性菌比例較前上升，為主要致病菌。見表3。

2.4 腹膜炎患者的轉(zhuǎn)歸

70例腹膜炎患者中有5例死亡，病死率為7%，5例拔除腹膜透析管改血液透析，退出率為7%，好轉(zhuǎn)率為86%，10例革蘭陽性菌患者有3例死亡，12例革蘭陰性菌患者有1例拔除腹膜透析管改血液透析，真菌1例死亡。見表4。

3 討論

腹膜透析是終末期腎臟病有效治療方法之一，相對于血液透析而言，其對于殘余腎功能的保護，避免傳染性疾病的傳播，對中分子的物質(zhì)清除率高，可居家透析，節(jié)約醫(yī)療資源等優(yōu)點眾多，使越來越多的患者選擇腹膜透析，但腹膜透析腹膜炎是其主要并發(fā)癥，也是導(dǎo)致其失敗的主要原因[4]，根據(jù)Kofteridis等[5]對17年來247例腹膜炎的統(tǒng)計，約8%的腹膜炎會導(dǎo)致患者拔管轉(zhuǎn)為血液透析，近5%的患者甚至死亡。已有報道，腹膜炎單中心總的發(fā)生率低至1/41～52個患者月（0.29～0.23/年）[6]。

3.1 腹膜透析發(fā)生腹膜炎的原因分析

該調(diào)查結(jié)果表明，該院70例患者腹膜透析發(fā)生腹膜炎的原因主要分為：①無菌操作觀念不強，衛(wèi)生條件差，不規(guī)范操作是腹膜炎發(fā)生的主要原因[7]，有文獻報道腹膜透析相關(guān)性腹膜炎中因操作不規(guī)范引起者可高達50%[8]；②營養(yǎng)不良，70例患者幾乎都有貧血和低蛋白血癥存在，低蛋白血癥是腹膜透析技術(shù)失敗，患者死亡率升高的主要原因[9]；③基礎(chǔ)病為糖尿病的患者。

3.2 藥敏培養(yǎng)陽性率分析

該中心藥敏培養(yǎng)陽性率為38.3%，已達國內(nèi)平均水平26.6%～63.7%[10]，但未達到2005年ISPD所規(guī)定的陰性率<20%的標(biāo)準(zhǔn)[11]，培養(yǎng)結(jié)果顯示革蘭氏陽性菌與革蘭氏陰性菌比例相當(dāng)，2010年及2011年以革蘭球菌為主，近2年革蘭陰性菌所占比例升高，與近年研究相一致，革蘭氏陰性桿菌所占比例有上升趨勢[12]。相關(guān)報道顯示[13]，腹膜炎患者中65.0%～79.0%為革蘭氏陽性菌，只有12.0%～28.0%為革蘭氏陰性菌，且主要為金黃色葡萄球菌，而本研究顯示，金黃色葡萄球菌僅1例，占5%，比例較低，而表皮葡萄球菌比例較多，占17%，革蘭氏陰性菌中，銅綠假單胞菌比例較高，占17%，可見抗菌譜在發(fā)生改變，治療上不應(yīng)經(jīng)驗性選用抗球菌的藥物，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，如腹瀉、便秘等，選擇球桿兼顧的抗生素。

4結(jié)語

綜上，腹膜透析患者良好的個人、衛(wèi)生環(huán)境及規(guī)范的換液操作，是減少腹膜炎發(fā)生的重要因素[14]。因此應(yīng)加強對患者的教育，強化無菌觀念，選擇醫(yī)從性好的患者，對患者進行飲食指導(dǎo)，預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生，積極預(yù)防腸道疾病的發(fā)生，提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率，各個透析中心應(yīng)根據(jù)本中心的既往病原菌的培養(yǎng)和藥敏結(jié)果更合理的選擇抗生素[15]。

[參考文獻]

[1] Alwakeel JS，Alsuwaida A，Askar A，et al.Outcome and complications in peritoneal dialysis patients：A five-year single center experience[J].Saudi J Kidney Dis Transpl，2011，22（2）：245-251.

[2] 周君.復(fù)發(fā)性、再發(fā)性、和重現(xiàn)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床特征分析[J].中國血液凈化，2011，10（2）：77-79.

[3] 維持性腹膜透析專家協(xié)作組.維持性腹膜透析共識[J].中華腎臟病雜志，2006，22（8）：513-516.

[4] Robert M. Peirionitis is still the achillesheel of peritoneal dialysis[J].Perit Dial Int，2009，29（3）：262-266.

[5] Kofteridis DP，Valachis A，Perakis K，et al.Peritoneal dialysis –associations：clinical features and Predictor of outcome[J].Int J Infect Dis，2010，14（2）：489-493.endprint

[6] Van Esch S，Krediet RT，Struijk DG.Prognostic factors for peritonitis outcome[J].Contrib Nephrol，2012，178：264-270.

[7] 王清華，袁芳，李強翔，等.持續(xù)性不臥床腹膜透析相關(guān)性腹膜炎：3年108例次分析[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（18）：3389-3392.

[8] 喻鎮(zhèn)蓉.規(guī)范護理操作降低腹膜透析感染的作用[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19（11）：2034-2035.

[9] 周曉玲，韓慶烽，史均寶，等.合并癥與腹膜透析患者炎癥營養(yǎng)狀況及預(yù)后關(guān)系的探討[J].中國血液凈化，2012，11（2）：64-67.

[10] 倪軍，童孟立，崔杏成.72例次持續(xù)性非臥床腹透腹膜炎分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎臟病雜志，2007，8（4）：217-219.

[11] Piraino B，Bailie GR，Bernardini J，et al.ISPD guidelines/recom-mendations.Peritoneal dialysis-related infections recommenda-tions：2005 updat[J].perit Dial Int，2005，25：107-131.

[12] Huang ST，Chuang YW，Cheng CH，et al.Evolution of microbiological trends and treatment outcomes in peritoneal dialysis-related peritonitis[J].Clin Nephrol，2011，75（5）：416-425.

[13] Li PK，Szeto CC，Piraino B，et al.Peritoneal dialysis-related infections recommendations：2010 update[J].Perit Dial Int，2010，30：393-423.

[14] 林愛武.腹膜透析患者腹膜炎的監(jiān)測和預(yù)防[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17（6）：537-538.

[15] Li PK，Szeto CC，Piraino B，et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations：2010 update[J].Perit Dial Int，2010，30：393-423.

（收稿日期：2014-02-10）endprint

[6] Van Esch S，Krediet RT，Struijk DG.Prognostic factors for peritonitis outcome[J].Contrib Nephrol，2012，178：264-270.

[7] 王清華，袁芳，李強翔，等.持續(xù)性不臥床腹膜透析相關(guān)性腹膜炎：3年108例次分析[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（18）：3389-3392.

[8] 喻鎮(zhèn)蓉.規(guī)范護理操作降低腹膜透析感染的作用[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19（11）：2034-2035.

[9] 周曉玲，韓慶烽，史均寶，等.合并癥與腹膜透析患者炎癥營養(yǎng)狀況及預(yù)后關(guān)系的探討[J].中國血液凈化，2012，11（2）：64-67.

[10] 倪軍，童孟立，崔杏成.72例次持續(xù)性非臥床腹透腹膜炎分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎臟病雜志，2007，8（4）：217-219.

[11] Piraino B，Bailie GR，Bernardini J，et al.ISPD guidelines/recom-mendations.Peritoneal dialysis-related infections recommenda-tions：2005 updat[J].perit Dial Int，2005，25：107-131.

[12] Huang ST，Chuang YW，Cheng CH，et al.Evolution of microbiological trends and treatment outcomes in peritoneal dialysis-related peritonitis[J].Clin Nephrol，2011，75（5）：416-425.

[13] Li PK，Szeto CC，Piraino B，et al.Peritoneal dialysis-related infections recommendations：2010 update[J].Perit Dial Int，2010，30：393-423.

[14] 林愛武.腹膜透析患者腹膜炎的監(jiān)測和預(yù)防[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17（6）：537-538.

[15] Li PK，Szeto CC，Piraino B，et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations：2010 update[J].Perit Dial Int，2010，30：393-423.

（收稿日期：2014-02-10）endprint

[6] Van Esch S，Krediet RT，Struijk DG.Prognostic factors for peritonitis outcome[J].Contrib Nephrol，2012，178：264-270.

[7] 王清華，袁芳，李強翔，等.持續(xù)性不臥床腹膜透析相關(guān)性腹膜炎：3年108例次分析[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（18）：3389-3392.

[8] 喻鎮(zhèn)蓉.規(guī)范護理操作降低腹膜透析感染的作用[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19（11）：2034-2035.

[9] 周曉玲，韓慶烽，史均寶，等.合并癥與腹膜透析患者炎癥營養(yǎng)狀況及預(yù)后關(guān)系的探討[J].中國血液凈化，2012，11（2）：64-67.

[10] 倪軍，童孟立，崔杏成.72例次持續(xù)性非臥床腹透腹膜炎分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎臟病雜志，2007，8（4）：217-219.

[11] Piraino B，Bailie GR，Bernardini J，et al.ISPD guidelines/recom-mendations.Peritoneal dialysis-related infections recommenda-tions：2005 updat[J].perit Dial Int，2005，25：107-131.

[12] Huang ST，Chuang YW，Cheng CH，et al.Evolution of microbiological trends and treatment outcomes in peritoneal dialysis-related peritonitis[J].Clin Nephrol，2011，75（5）：416-425.

[13] Li PK，Szeto CC，Piraino B，et al.Peritoneal dialysis-related infections recommendations：2010 update[J].Perit Dial Int，2010，30：393-423.

[14] 林愛武.腹膜透析患者腹膜炎的監(jiān)測和預(yù)防[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17（6）：537-538.

[15] Li PK，Szeto CC，Piraino B，et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations：2010 update[J].Perit Dial Int，2010，30：393-423.

（收稿日期：2014-02-10）endprint