洪滬津++++++徐枝樓

[摘要] 目的 分析社區(qū)中重度阿爾茨海默病性癡呆患者治療效果。方法 對(duì)13例篩選出的社區(qū)中重度阿爾茨海默病性癡呆患者進(jìn)行綜合治療，在綜合治療前及治療后的3個(gè)月、6個(gè)月分別用修正長(zhǎng)谷川癡呆量表、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表、簡(jiǎn)明蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表等進(jìn)行測(cè)評(píng)，比較治療效果。 結(jié)果 日常生活能力量表治療6個(gè)月后為（25.37±4.67），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；MoCA量表僅命名、語(yǔ)言、定向力三個(gè)方面治療評(píng)分較治療前有所升高，分別為（2.20±0.71）、（1.27±0.41）、（3.89±0.91），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，其他的四個(gè)方面者及HDS-R治療后的評(píng)分與治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。結(jié)論 阿爾茨海默病性癡呆臨床治療很難取得令人滿(mǎn)意的效果，重在早期預(yù)防及僅有輕度認(rèn)知功能障礙階段開(kāi)展干預(yù)。

[關(guān)鍵詞] 阿爾茨海默病性癡呆；綜合治療；社區(qū)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）07（b）-0003-03

阿爾茨海默病性癡呆是一種易發(fā)生于老年人的疾病，臨床主要表現(xiàn)為近記憶障礙，其主要特征病理特征以神經(jīng)元纖維纏結(jié)、老年斑實(shí)現(xiàn)顆?？张葑冃詾橹饕淖兊倪M(jìn)行性神經(jīng)變性疾病。隨著社會(huì)發(fā)展和老年人群的增多，在中國(guó)1.3億老年人中，各種原因引起的阿爾茨海默病患者達(dá)1 000萬(wàn)，其中中重度阿爾茨海默病約600萬(wàn)，每年新發(fā)病率為1.2%。[1]許多家庭正經(jīng)受這種疾病困擾，也給社會(huì)帶來(lái)很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量。到目前為，由于此病的病因尚不清楚，缺乏特異性的治療藥物。國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)患者多采用綜合的治療方法。該研究2013年1—8月對(duì)溫州市二個(gè)社區(qū)的老年人進(jìn)行了阿爾茨海默病性癡呆的相關(guān)調(diào)查，并對(duì)其中的中重度阿爾茨海默病性癡呆患者進(jìn)行了綜合治療分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)溫州市二個(gè)社區(qū)老年人進(jìn)行改良長(zhǎng)谷川癡呆量表、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表、簡(jiǎn)明蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估等量表測(cè)評(píng)，篩選中重度阿爾茨海默病性癡呆的患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：符合ICD—10（精神與行為障礙分類(lèi)）[2]中阿爾茨海默病性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，①記憶明顯減退，尤其是學(xué)習(xí)新事物的能力嚴(yán)重受損；②以思維和和信息處理過(guò)程減退為特征的智力損害，如抽象概括能力減退，詞匯量減少，不能解釋成語(yǔ)、諺語(yǔ)，不能概括同類(lèi)事物的共同特征；③情感障礙：淡漠、抑郁、敵意等；④意志減退，懶散、主動(dòng)性降低；⑤其他高級(jí)皮質(zhì)功能受損：失語(yǔ)、失認(rèn)、失用或人格改變等。排除標(biāo)準(zhǔn)：假性癡呆；精神發(fā)育遲滯；藥源性智力損害；教育受限的認(rèn)知功能低下；意識(shí)障礙等。共篩選出患者13例，男5例，女8例，年齡65～86歲，平均年齡（72.6±7.9）歲，其中9例曾經(jīng)去專(zhuān)科醫(yī)院診斷或治療過(guò)。

1.2 綜合治療方法

建立社區(qū)中重度阿爾茨海默病性癡呆患者跟蹤服務(wù)關(guān)系，每2周統(tǒng)一給予綜合治療措施，個(gè)別患者由專(zhuān)人預(yù)約上門(mén)，通過(guò)各種方式與患者進(jìn)行溝通交流，定期對(duì)患者進(jìn)行輔導(dǎo)，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)能力，增加戰(zhàn)勝疾病的勇氣，主要包括以下措施。

1.2.1 運(yùn)動(dòng)療法指導(dǎo)老人做手指保健操 先吐氣握拳，再用力吸氣并放開(kāi)手指，用一手的食指和拇指揉捏另一手五指，握拳后快速依次伸開(kāi)小指、無(wú)名指、中指、食指、拇指，其他手指依次按壓拇指，拇指按壓其他手指指根等，每次15 min 左右；做翻書(shū)訓(xùn)練：左右手逐頁(yè)翻一本較厚的書(shū)，每次3 min左右；做投籃訓(xùn)練：用報(bào)紙做10個(gè)紙團(tuán)，3 m以外投向廢紙簍，目標(biāo)為投中6 個(gè)以上。做徒手操，1次/d，每次10 min；指導(dǎo)老人進(jìn)行從坐位到站立的轉(zhuǎn)換訓(xùn)練及行走訓(xùn)練；鼓勵(lì)老人多曬太陽(yáng)等。

1.2.2 認(rèn)知療法 根據(jù)老年人個(gè)人情況，制訂功能訓(xùn)練計(jì)劃，包括語(yǔ)言、計(jì)算、判斷及理解功能訓(xùn)練。根據(jù)老年人存在的記憶問(wèn)題，可用照片記憶訓(xùn)練：該訓(xùn)練方法分若干等級(jí)，最初級(jí)是選3張照片，給老人看10～20 s，然后再加3張照片進(jìn)去，讓老人把看到的3張照片選出來(lái)，每增加一級(jí)增加1張照片，最高8級(jí)10張照片，囑老人每天練習(xí)1～2次，類(lèi)似的還有地圖作業(yè)訓(xùn)練、彩色卡片拼圖訓(xùn)練、復(fù)述短小故事等等，讓老人選一種或多種方法進(jìn)行訓(xùn)練，反復(fù)強(qiáng)化，以利于認(rèn)知功能的恢復(fù)。鼓勵(lì)患者回憶以往快樂(lè)時(shí)光；子女甚至孫輩的成長(zhǎng)歷程，等可以保持或鞏固其記憶力。

1.2.3 心理療法 根據(jù)不同老人的心理特征，采用安慰、鼓勵(lì)、暗示等方法給予開(kāi)導(dǎo)，對(duì)情緒悲觀的，應(yīng)該耐心解釋?zhuān)膭?lì)老人參加一些學(xué)習(xí)和力所能及的社會(huì)、家庭活動(dòng)。

1.2.4 藥物治療 13例患者中有5例患者住院出院后一直口服小劑量的抗精神病藥物，其中2位患者口服再普樂(lè)5 mg每晚1次，2位患者服用阿立哌唑25 mg每晚1次，1位患者服用喹硫平1 mg每晚1次，做好以上藥物的用藥指導(dǎo)。

1.2.5 家屬指導(dǎo) 多與家屬溝通，得到家屬的支持，要求家屬要與患者溝通，保持患者溝通能力，維持其人格完整性，同時(shí)為患者創(chuàng)造安全生活環(huán)境，避免不良刺激。

1.3 治療及量表評(píng)定人員

參與治療及量表評(píng)定人員由1名高年資主治療醫(yī)師和1名高年資副主任護(hù)師同時(shí)具有國(guó)家二級(jí)心理師資質(zhì)的護(hù)士執(zhí)行。

1.4 評(píng)定工具與方法

評(píng)定工具與方法在綜合治療前及治療后的3個(gè)月、6個(gè)月分別用長(zhǎng)谷川癡呆修正量表（Hasegawa dementia scaleRevised HDS-R）[3]、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表（Activity of Daily Living Scale ADL）[4]、簡(jiǎn)明蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive ssessmentMoCA）[5]等測(cè)評(píng)患者。HDS-R：主要用于從老年群體中篩選癡呆患者。修改后HDS-R共有九個(gè)因子，內(nèi)容包括遠(yuǎn)、近事記憶，計(jì)算、常識(shí)、判斷等，滿(mǎn)分為30分，得分越低病情越嚴(yán)重，而且不受文化程度的影響；ADL：共20個(gè)問(wèn)題，1分己完全可以做，2分可以做但有些困難，3分有較大困難需要人家?guī)椭?分完全需要人家?guī)椭?，分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重；MoCA：包括了視空間及執(zhí)行功能、命名、注意力語(yǔ)言、抽象、延遲回憶、定向及記憶（沒(méi)有分?jǐn)?shù)）等8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域11個(gè)檢查項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)越低越嚴(yán)重。根據(jù)單項(xiàng)癥狀或問(wèn)題的回答情況分別評(píng)分，通過(guò)計(jì)算總分及分項(xiàng)來(lái)評(píng)估治療效果。endprint

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析將所有數(shù)據(jù)輸入SPSS16.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

在綜合治療前與治療后3個(gè)月及6個(gè)月分別進(jìn)行了量表評(píng)定，見(jiàn)表1。

長(zhǎng)谷川癡呆修正量表評(píng)分顯示治療3個(gè)月及6個(gè)月后評(píng)分稍有增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表顯示經(jīng)3個(gè)月治療后評(píng)分略有下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，6個(gè)月以后下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；簡(jiǎn)明蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表顯示治療6個(gè)月后患者僅在命名、語(yǔ)言、定向力方面評(píng)分增加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，在視空間及執(zhí)行功能、注意力、抽象、延遲回憶等方面評(píng)分雖稍有增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。見(jiàn)表1。

3 討論

阿爾茨海默病性癡呆是一種腦部進(jìn)行性變性所導(dǎo)致的疾病，是老年人中常見(jiàn)的嚴(yán)重疾病，病程長(zhǎng)、致殘率高，嚴(yán)重影響患者自身的生活質(zhì)量，并家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) [6]。患者存在一種認(rèn)知缺陷，包括記憶障礙和至少有下列多種認(rèn)知缺陷之一，失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、或執(zhí)行功能障礙，其功能缺陷會(huì)隨著病情的進(jìn)展變得越來(lái)越嚴(yán)重。有的影響其日常生活和社交功能，或與病前功能相比明顯下降。流行病學(xué)資料顯示，65歲以上人群中癡呆患病率為4%～6%，并隨年齡增長(zhǎng)而增高，80歲以上老人患病率為20%左右[7]。

阿爾茨海默病性癡呆有三個(gè)病理特征即老年斑、神經(jīng)纖維纏結(jié)、膽堿能神經(jīng)元減少[8]。和外傷、感染、高血壓、糖尿病等疾病有關(guān)，也和年齡、遺傳、吸煙、飲酒等密切相關(guān)。目前對(duì)阿爾茨海默病的治療主要通過(guò)改善認(rèn)知功能和延緩變性過(guò)程，但有其局限性。有學(xué)者根據(jù)阿爾茨海默病病因?qū)W的多因素性，提出綜合治療的措施[9]。該研究結(jié)果顯示阿爾茨海默病性癡呆患者的日常生活能力量表在治療3個(gè)月和6個(gè)月后評(píng)分分別為（28.44±5.16）和（25.37±4.67），比治療前的（30.42±6.29）有所下降，治療3個(gè)月后與治療前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療6個(gè)月后與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明綜合治療對(duì)患者的日常生活能力能有所改善，說(shuō)明反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行日常生活能力的訓(xùn)練是可行的、有效的，也是有必要的；MoCA量表僅命名、語(yǔ)言、定向力三個(gè)方面評(píng)分較治療前有所升高，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明綜合治療對(duì)患者的命名、語(yǔ)言、定向力這三方面的認(rèn)知能力有所提高，這主要是對(duì)患者反復(fù)多次訓(xùn)練的結(jié)果，其他的四個(gè)方面者與治療前無(wú)差異，表明綜合治療對(duì)阿爾茨海默病性癡呆患者的視空間執(zhí)行能力、注意力、抽象思維、回憶等方面的認(rèn)知能力無(wú)明顯改善；說(shuō)明綜合治療對(duì)老年癡呆的認(rèn)知功能的改善是有一定效果的；HDS-R治療后3個(gè)月后和6個(gè)月后的評(píng)分分別為（15.67±5.20）和（17.03±5.96），與治療前相比有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），HDS-R是一個(gè)綜合評(píng)分，綜合治療只對(duì)患者的部分功能有所改善，而所有顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，還因?yàn)榘柎暮Ｄ⌒园V呆一種大腦器質(zhì)性功能障礙，多數(shù)病人有不同程度的腦萎縮、白質(zhì)疏松、腦梗死等，綜合治療很難改善這類(lèi)器質(zhì)性的病變。

阿爾茨海默病性癡呆臨床治療很難取得令人滿(mǎn)意的效果，其主要原因是疾病可造成不可逆轉(zhuǎn)的認(rèn)知功能減退，大面積神經(jīng)衰退可能難以逆轉(zhuǎn)。但隨著基礎(chǔ)研究日新月異，人們對(duì)阿爾茨海默病性癡呆致病原因理解也越來(lái)越深，早期診斷對(duì)于及時(shí)治療老年癡呆至關(guān) 重要，同時(shí)大量研究證明早期診斷及治療可延緩其病程進(jìn)展[10-12]，因此對(duì)于阿爾茨海默病性癡呆的高危人群及早進(jìn)行篩查，對(duì)其可干預(yù)危險(xiǎn)因素及早進(jìn)行干預(yù)，做到早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）提出健康是包括身體、心理和社會(huì)適應(yīng)的綜合概念，在單位時(shí)間內(nèi)開(kāi)展包括三方面內(nèi)容在內(nèi)的綜合干預(yù)比單一方面的干預(yù)會(huì)更為有效，還有待于醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)一步的努力。

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（收稿日期：2014-04-15）endprint