陳冰亞

[摘要] 目的 探討子宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性的處理及預(yù)后，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。方法 以子宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性再行手術(shù)治療的228例作為研究對(duì)象，根據(jù)第2次術(shù)后病理結(jié)果將研究對(duì)象分為病變殘留和無(wú)殘留兩組，對(duì)兩組患者相關(guān)因素進(jìn)行比較分析。結(jié)果 病變無(wú)殘留者133例，占58.33%，殘留者95例，占41.67%，兩組患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），首次手術(shù)方式、病變級(jí)別、陽(yáng)性切緣病變級(jí)別、陽(yáng)性切緣部位、HPV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 術(shù)前HPV高拷貝、病變級(jí)別高、特別是原位癌、陽(yáng)性切緣位于頸管端的患者病變殘留高風(fēng)險(xiǎn)，需行再次錐切或嚴(yán)密隨訪。切緣部位為原位癌者建議擴(kuò)大子宮切除。具體治療方案需結(jié)合患者意愿、生育要求、隨訪條件而定。

[關(guān)鍵詞] 子宮頸上皮內(nèi)瘤變；錐切術(shù)；切緣陽(yáng)性

[中圖分類號(hào)] R725 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）04（c）-0021-03

宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）是宮頸的癌前病變，60%～85% CINⅠ可自然消退，故治療上趨于保守，CINⅡ和CINⅢ屬高級(jí)別CIN，有進(jìn)展甚至合并浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)，故臨床上多予積極治療[1]。宮頸錐切是目前臨床上診斷及治療宮頸癌前病變和早期宮頸癌的重要方法。錐切術(shù)后大多數(shù)患者的宮頸病變能夠被較好的清除，但也有部分患者錐切術(shù)后病理提示切緣陽(yáng)性。有研究認(rèn)為CIN錐切術(shù)后切緣受累是病變持續(xù)或復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-3]。Bekkers等[4]報(bào)道切緣陽(yáng)性者60%～82%有殘存病灶。目前臨床上對(duì)錐切后切緣陽(yáng)性患者的處理尚不統(tǒng)一。該研究對(duì)2004年1月—2012年11月期間高級(jí)別CIN患者行錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性而選擇二次手術(shù)的228例患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的CIN錐切患者，其中高級(jí)別CIN患者術(shù)后切緣陽(yáng)性453例（所有患者信息均經(jīng)本人同意和倫理委員會(huì)批準(zhǔn)）。這453例中228例選擇了二次手術(shù)，225例選擇了隨訪。再手術(shù)的228例患者年齡在29～72歲之間，平均（45.89±8.6）歲；其中初次治療采用LEEP手術(shù)156例，采用冷刀錐切術(shù)72例；CIN病情等級(jí)：CINⅡ級(jí)21例，CINⅡ級(jí)合并原位腺癌1例，CIN Ⅲ級(jí)206例，而其中原位癌47例。

1.2 方法

1.2.1 檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 該研究將宮頸錐切標(biāo)本切緣可見(jiàn)病變定義為切緣陽(yáng)性，切緣無(wú)病變則為陰性。

1.2.2 研究方法 將再次手術(shù)的228例患者，根據(jù)第2次術(shù)后病理結(jié)果將研究對(duì)象分為病變殘留和無(wú)殘留兩組，對(duì)兩組患者年齡、病變級(jí)別、HPV-DNA測(cè)定結(jié)果、受累切緣病變級(jí)別、受累切緣部位等因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行差異分析，以此來(lái)探討高級(jí)別CIN錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性者病變持續(xù)的相關(guān)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究當(dāng)中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用數(shù)（n）率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)[4]。

2 結(jié)果

2.1 分組情況

228例患者二次手術(shù)后病理提示病變無(wú)殘留者133例，占58.33%，殘留者95例，占41.67%，兩組患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），殘留組術(shù)前HPV值顯著高于無(wú)殘留組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）見(jiàn)表1。

表1 無(wú)殘留組與殘留組年齡、術(shù)前HPV檢測(cè)對(duì)比（x±s）

注：與無(wú)殘留組相比，*P<0.05。

2.2 相關(guān)因素比較

病變殘留組與無(wú)殘留組相比，病變級(jí)別、切緣病變級(jí)別、切緣部位、HPV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 殘留組病變級(jí)別分布

二次手術(shù)后病理顯示殘留以CINⅢ級(jí)殘留比例最高，其次為Ⅱ級(jí)與Ⅰ級(jí)，見(jiàn)表3。

3 討論

研究結(jié)果顯示病變是否殘留與患者的年齡無(wú)關(guān)。HPV的持續(xù)感染與宮頸癌及癌前病變的發(fā)生密切相關(guān)，研究結(jié)果顯示術(shù)前HPV拷貝數(shù)高低在的兩組患者中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。首次手術(shù)行LEEP術(shù)的陽(yáng)性患者病變殘留率為40.00%，而冷刀錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性患者真正的病變殘留率為45.21%，兩者之間是有顯著性差異的。所以冷刀錐切術(shù)后病理結(jié)果對(duì)病變清除程度的提示性高。這可能的解釋是LEEP術(shù)中的高溫電灼可能影響了切緣組織的病理結(jié)果判斷，而冷刀錐切組織的病理結(jié)果更能準(zhǔn)確的判定。

高級(jí)別CIN包括CINⅡ級(jí)和Ⅲ級(jí)，目前分級(jí)系統(tǒng)統(tǒng)一將原位癌歸入CINⅢ級(jí)，而原位癌是宮頸癌前病變中的最嚴(yán)重程度。該研究中統(tǒng)計(jì)病例CINⅡ級(jí)21例，CINⅢ級(jí)206例，其中原位癌47例。結(jié)果顯示錐切結(jié)果提示原位癌的陽(yáng)性切緣病例病變殘留比例最高，達(dá)57.41%，特別是陽(yáng)性切緣部位病變也為原位癌者，更提示病變殘留可能性達(dá)。在二次手術(shù)的病理結(jié)果顯示有病變殘留的患者中CINⅢ級(jí)7例病變級(jí)別上升，24例下降，51例維持不變，CINⅡ級(jí)5例級(jí)別上升，6例下降，2例維持不變。病變升級(jí)的7例CINⅢ級(jí)患者，最終診斷浸潤(rùn)癌，而5例CINⅡ級(jí)患者出現(xiàn)的病變升級(jí)，均為CINⅢ級(jí)，無(wú)一例為浸潤(rùn)癌。在合并浸潤(rùn)癌的7例中有5例首次手術(shù)病檢為原位癌，達(dá)71%。所以我們認(rèn)為CINⅡ級(jí)錐切后切緣陽(yáng)性者可以隨訪，可不行二次手術(shù)。CINⅢ級(jí)有合并浸潤(rùn)癌可能，但僅占CINⅢ級(jí)陽(yáng)性切緣病例總數(shù)的3.4%。該類患者若不采取二次手術(shù)，殘留的浸潤(rùn)癌是否能在術(shù)后短時(shí)間的隨訪中被發(fā)現(xiàn)，短時(shí)間內(nèi)的二次手術(shù)是否能改善預(yù)后，需要隨訪患者的對(duì)比方可得知。有學(xué)者認(rèn)為大部分切緣陽(yáng)性處CINⅢ級(jí)在隨訪中并未發(fā)現(xiàn)病灶持續(xù)存在或復(fù)發(fā)，因此切緣CINⅢ患者僅需嚴(yán)密隨訪。Reich等對(duì)390例冷刀錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性的CINⅢ患者進(jìn)行了平均長(zhǎng)達(dá)19年的術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)21.5%的患者病變持續(xù)或復(fù)發(fā)，其中包括CINⅢ和浸潤(rùn)癌，而其中的63.1%在錐切術(shù)后1年內(nèi)被診斷[6]。故認(rèn)為術(shù)后1年內(nèi)的嚴(yán)密隨訪極為重要。endprint

宮頸上皮內(nèi)瘤變病灶常呈多中心生長(zhǎng)，目前臨床常用的醋酸試驗(yàn)、碘試驗(yàn)以及陰道鏡等檢查方法雖有助于宮頸表面病變及其范圍的判斷，但卻無(wú)法了解頸管內(nèi)的病變及全部的宮頸組織的情況，同樣手術(shù)中對(duì)于宮頸管內(nèi)切除組織的范圍及深度較外口處難把握。研究結(jié)果表明頸管端切緣陽(yáng)性的病變殘留率明顯高于外口端陽(yáng)性者。Reich等的長(zhǎng)期隨訪研究提示，CINⅢ患者宮頸錐切術(shù)后切緣內(nèi)外口均受累的患者復(fù)發(fā)率高于其中之一受累者（52%：17%、21%），他認(rèn)為對(duì)冷刀宮頸錐切術(shù)后宮頸切緣陽(yáng)性的患者可進(jìn)行隨診，但內(nèi)外口都受累者應(yīng)該采取積極的治療措施[6]。其他學(xué)者的研究也證實(shí)這一觀點(diǎn)，認(rèn)為當(dāng)錐切標(biāo)本提示頸管端切緣陽(yáng)性時(shí)病變殘留幾率高，易復(fù)發(fā)，主張應(yīng)予子宮全切或補(bǔ)充二次錐切[7-8]。該研究中頸管陽(yáng)性患者行二次手術(shù)后隨訪至少1年以上尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

目前臨床上的二次手術(shù)方式選擇不一，有再行LEEP術(shù)、冷刀錐切術(shù)，也有行子宮全切、筋膜外子宮全切，甚至廣泛子宮切除術(shù)。對(duì)CINⅢ切緣陽(yáng)性者最積極的處理是國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）《婦科惡性腫瘤分期及臨床實(shí)踐指南》中推薦的按照ⅠB1期宮頸癌處理，即行改良廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。本研究中上述術(shù)式均有患者選擇，無(wú)患者在二次手術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，隨訪至今尚無(wú)復(fù)發(fā)病例。對(duì)于合并浸潤(rùn)癌的7例病例，二次手術(shù)方式分別為：冷刀2例，子宮全切1例，筋膜外子宮全切3例，廣泛子宮切除1例。因?yàn)樵缙诮?rùn)癌，冷刀錐切手術(shù)范圍不足，仍需再次擴(kuò)大范圍手術(shù)。大部分患者再行錐切術(shù)即可達(dá)到治療的目的。具體手術(shù)方式的選擇還需根據(jù)患者的意愿、生育要求、隨訪條件等來(lái)決定。

綜上，目前國(guó)內(nèi)對(duì)于高級(jí)別CIN錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性者的后續(xù)處理尚無(wú)一個(gè)統(tǒng)一的模式及標(biāo)準(zhǔn)。研究認(rèn)為術(shù)前HPV高拷貝、病變級(jí)別高、特別是原位癌、陽(yáng)性切緣位于頸管端的患者病變殘留高風(fēng)險(xiǎn)，需行再次錐切或嚴(yán)密隨訪。切緣部位為原位癌者建議擴(kuò)大子宮切除。具體治療方案需結(jié)合患者意愿、生育要求、隨訪條件而定。

[參考文獻(xiàn)]

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[8] Lu CH，Lin FS，Kuo CJ，et a1.Prediction of persistence or recurrence after conization for cervical intraepithelial neoplasia Ⅲ[J].Gynecol Oncol，2006，107：830-835.

（收稿日期：2014-01-17）endprint

宮頸上皮內(nèi)瘤變病灶常呈多中心生長(zhǎng)，目前臨床常用的醋酸試驗(yàn)、碘試驗(yàn)以及陰道鏡等檢查方法雖有助于宮頸表面病變及其范圍的判斷，但卻無(wú)法了解頸管內(nèi)的病變及全部的宮頸組織的情況，同樣手術(shù)中對(duì)于宮頸管內(nèi)切除組織的范圍及深度較外口處難把握。研究結(jié)果表明頸管端切緣陽(yáng)性的病變殘留率明顯高于外口端陽(yáng)性者。Reich等的長(zhǎng)期隨訪研究提示，CINⅢ患者宮頸錐切術(shù)后切緣內(nèi)外口均受累的患者復(fù)發(fā)率高于其中之一受累者（52%：17%、21%），他認(rèn)為對(duì)冷刀宮頸錐切術(shù)后宮頸切緣陽(yáng)性的患者可進(jìn)行隨診，但內(nèi)外口都受累者應(yīng)該采取積極的治療措施[6]。其他學(xué)者的研究也證實(shí)這一觀點(diǎn)，認(rèn)為當(dāng)錐切標(biāo)本提示頸管端切緣陽(yáng)性時(shí)病變殘留幾率高，易復(fù)發(fā)，主張應(yīng)予子宮全切或補(bǔ)充二次錐切[7-8]。該研究中頸管陽(yáng)性患者行二次手術(shù)后隨訪至少1年以上尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

目前臨床上的二次手術(shù)方式選擇不一，有再行LEEP術(shù)、冷刀錐切術(shù)，也有行子宮全切、筋膜外子宮全切，甚至廣泛子宮切除術(shù)。對(duì)CINⅢ切緣陽(yáng)性者最積極的處理是國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）《婦科惡性腫瘤分期及臨床實(shí)踐指南》中推薦的按照ⅠB1期宮頸癌處理，即行改良廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。本研究中上述術(shù)式均有患者選擇，無(wú)患者在二次手術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，隨訪至今尚無(wú)復(fù)發(fā)病例。對(duì)于合并浸潤(rùn)癌的7例病例，二次手術(shù)方式分別為：冷刀2例，子宮全切1例，筋膜外子宮全切3例，廣泛子宮切除1例。因?yàn)樵缙诮?rùn)癌，冷刀錐切手術(shù)范圍不足，仍需再次擴(kuò)大范圍手術(shù)。大部分患者再行錐切術(shù)即可達(dá)到治療的目的。具體手術(shù)方式的選擇還需根據(jù)患者的意愿、生育要求、隨訪條件等來(lái)決定。

綜上，目前國(guó)內(nèi)對(duì)于高級(jí)別CIN錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性者的后續(xù)處理尚無(wú)一個(gè)統(tǒng)一的模式及標(biāo)準(zhǔn)。研究認(rèn)為術(shù)前HPV高拷貝、病變級(jí)別高、特別是原位癌、陽(yáng)性切緣位于頸管端的患者病變殘留高風(fēng)險(xiǎn)，需行再次錐切或嚴(yán)密隨訪。切緣部位為原位癌者建議擴(kuò)大子宮切除。具體治療方案需結(jié)合患者意愿、生育要求、隨訪條件而定。

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[8] Lu CH，Lin FS，Kuo CJ，et a1.Prediction of persistence or recurrence after conization for cervical intraepithelial neoplasia Ⅲ[J].Gynecol Oncol，2006，107：830-835.

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宮頸上皮內(nèi)瘤變病灶常呈多中心生長(zhǎng)，目前臨床常用的醋酸試驗(yàn)、碘試驗(yàn)以及陰道鏡等檢查方法雖有助于宮頸表面病變及其范圍的判斷，但卻無(wú)法了解頸管內(nèi)的病變及全部的宮頸組織的情況，同樣手術(shù)中對(duì)于宮頸管內(nèi)切除組織的范圍及深度較外口處難把握。研究結(jié)果表明頸管端切緣陽(yáng)性的病變殘留率明顯高于外口端陽(yáng)性者。Reich等的長(zhǎng)期隨訪研究提示，CINⅢ患者宮頸錐切術(shù)后切緣內(nèi)外口均受累的患者復(fù)發(fā)率高于其中之一受累者（52%：17%、21%），他認(rèn)為對(duì)冷刀宮頸錐切術(shù)后宮頸切緣陽(yáng)性的患者可進(jìn)行隨診，但內(nèi)外口都受累者應(yīng)該采取積極的治療措施[6]。其他學(xué)者的研究也證實(shí)這一觀點(diǎn)，認(rèn)為當(dāng)錐切標(biāo)本提示頸管端切緣陽(yáng)性時(shí)病變殘留幾率高，易復(fù)發(fā)，主張應(yīng)予子宮全切或補(bǔ)充二次錐切[7-8]。該研究中頸管陽(yáng)性患者行二次手術(shù)后隨訪至少1年以上尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

目前臨床上的二次手術(shù)方式選擇不一，有再行LEEP術(shù)、冷刀錐切術(shù)，也有行子宮全切、筋膜外子宮全切，甚至廣泛子宮切除術(shù)。對(duì)CINⅢ切緣陽(yáng)性者最積極的處理是國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）《婦科惡性腫瘤分期及臨床實(shí)踐指南》中推薦的按照ⅠB1期宮頸癌處理，即行改良廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。本研究中上述術(shù)式均有患者選擇，無(wú)患者在二次手術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，隨訪至今尚無(wú)復(fù)發(fā)病例。對(duì)于合并浸潤(rùn)癌的7例病例，二次手術(shù)方式分別為：冷刀2例，子宮全切1例，筋膜外子宮全切3例，廣泛子宮切除1例。因?yàn)樵缙诮?rùn)癌，冷刀錐切手術(shù)范圍不足，仍需再次擴(kuò)大范圍手術(shù)。大部分患者再行錐切術(shù)即可達(dá)到治療的目的。具體手術(shù)方式的選擇還需根據(jù)患者的意愿、生育要求、隨訪條件等來(lái)決定。

綜上，目前國(guó)內(nèi)對(duì)于高級(jí)別CIN錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性者的后續(xù)處理尚無(wú)一個(gè)統(tǒng)一的模式及標(biāo)準(zhǔn)。研究認(rèn)為術(shù)前HPV高拷貝、病變級(jí)別高、特別是原位癌、陽(yáng)性切緣位于頸管端的患者病變殘留高風(fēng)險(xiǎn)，需行再次錐切或嚴(yán)密隨訪。切緣部位為原位癌者建議擴(kuò)大子宮切除。具體治療方案需結(jié)合患者意愿、生育要求、隨訪條件而定。

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