馮敏堅++++++黃志霞++++++鐘慧

[摘要] 目的 探討尿激酶聯(lián)合普通肝素用于血液透析臨時導管常規(guī)封管的作用。方法 從該院血液透析中心2012年1月—2013年12月收治的留置血液透析臨時導管以行規(guī)律血液透析的患者中隨機選擇20例進行研究，均采用尿激酶聯(lián)合普通肝素封管和肝素鹽水封管兩種方法進行交替常規(guī)封管。觀察記錄兩種方法的導管功能不良事件發(fā)生的次數(shù)，及出血事件發(fā)生的次數(shù)，并進行統(tǒng)計學分析。 結果 采用尿激酶聯(lián)合普通肝素封管法進行封管出血事件發(fā)生率為1.6%，普通肝素鹽水封管法為2.5%，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；尿激酶聯(lián)合普通肝素封管法的血流量不足發(fā)生率為6.45%，普通肝素鹽水封管法為10.17%，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；尿激酶聯(lián)合普通肝素封管法的血栓形成發(fā)生率為4.03%，導管不良事件發(fā)生率為10.48%，均顯著低于肝素鹽水封管法的12.71%和22.88%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 尿激酶聯(lián)合普通肝素用于血液透析臨時導管常規(guī)封管，可以減少血液透析導管不良事件發(fā)生率，安全簡單，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 尿激酶；肝素；血液透析導管；常規(guī)封管

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（a）-0070-02

部分終末期腎臟病患者在規(guī)律透析階段在內(nèi)瘺成熟前或內(nèi)瘺失功的情況下需要在深靜脈留置臨時血液透析導管以作過渡期的血液透析通路，并在內(nèi)瘺可使用時再撥除[1]。雖然臨時血液透析導管，留置時間短（一般半月～2月），但如出現(xiàn)血栓、血流量不暢或感染且不能糾正時，需重新置管。不但增加患者的痛苦及經(jīng)濟負擔，而且對深靜脈的反復穿刺留管可引起局部血管的狹窄或閉塞，不利于長期治療。對血液透析患者來說，只有建立并維護良好的血液凈化血管通路，才能保證血液透析的順利進行，為了減少各種導管不良事件的出現(xiàn)，做好常規(guī)封管至關重要[2]。常規(guī)封管的方法很多，該研究從該院2012年1月—2013年12月留置血液透析臨時導管以行規(guī)律血液透析的患者中隨機選擇20例用不同方法進行交替封管并觀察效果，以探討尿激酶聯(lián)合普通肝素在血液透析臨時導管常規(guī)封管中的作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院2012年1月—2013年12月收治的留置血液透析臨時導管以行規(guī)律血液透析的患者中隨機選擇20例進行研究，其中男11例，女9例，年齡17～81歲，平均年齡（39.12±2.3 ）歲。所有患者在置管之前均未出現(xiàn)感染癥狀，且排除患有血液性疾病以及凝血功能異常的患者。原發(fā)性疾病統(tǒng)計：糖尿病腎病7例，慢性腎炎9例，高血壓腎病3 例，痛風性腎病1例。所有患者的置管部位均為股靜脈，透析2～3次/周。所有患者均了解該研究具體情況，自愿參與研究并簽署知情書。

1.2 方法

1.2.1 置管 對患者進行常規(guī)消毒和局部麻醉，然后利用Seldinger插管法進行置管。所有患者使用的均為艾貝爾雙腔臨時導管（雙腔11.5Fr-16CM），利用引導鋼絲置入股靜脈，并用縫針將導管固定在患者的皮膚上，最后用無菌紗布進行覆蓋。整個過程要嚴格控制無菌，并在血透室內(nèi)由專業(yè)醫(yī)師負責完成。

1.2.2 封管 所有患者于每次血透后交替用尿激酶聯(lián)合普通肝素、肝素鹽水進行封管，直至內(nèi)瘺成熟或者退出血透。尿激酶聯(lián)合普通肝素封管的方法為：將5 mL生理鹽水加入10萬單位尿激酶種，配成2萬單位/mL的濃度。然后取2 mL+普通肝素2 mL（12 500 u），于動脈端及靜脈端分別用1.5 mL進行封管，隔2～3 d血透前抽出。肝素鹽水封管的方法為：用生理鹽水5 mL+普通肝素2 mL（12 500u），于動脈端及靜脈端分別用1.5 mL進行封管。隔2～3 d血透前抽出。在每次封管后于下次血透時都要注意觀察是否出現(xiàn)導管功能不良情況，包括血流量不夠或者形成血栓。判斷導管內(nèi)血栓形成的方法為：用20 mL注射器在血液透析前抽吸導管的動脈和靜脈端，如果可以順利的抽出血液，則表示導管為通暢狀態(tài)，無血栓；如果無法順利抽出血液，但在對導管的深度和方向等進行適當?shù)恼{整并旋轉導管之后，再用注射器推注生理鹽水，可順利注入導管的，即說明在導管附壁或者周圍形成了纖維鞘；如果完全推注生理鹽水的過程中阻力較大，則說明導管內(nèi)形成了血栓。也可以行血管彩超來排除導管外血栓的形成。如果出現(xiàn)導管血栓形成或血流量不夠，則需要先用尿激酶進行溶栓。導管溶栓后繼續(xù)使用于血液透析，血流速度可以達200～250 mL/min以上，則提示溶栓成功，可繼續(xù)使用，如果情況嚴重，則需要重新進行置管。

1.3 效果觀察

統(tǒng)計所有患者用尿激酶聯(lián)合普通肝素法封管的次數(shù)及隨后一次透析前及透析過程中出現(xiàn)導管功能不良的次數(shù)。統(tǒng)計所有患者用普通肝素鹽水法封管的次數(shù)及隨后一次透析前及透析過程中出現(xiàn)導管功能不良的次數(shù)，并統(tǒng)計兩種方法封管后出現(xiàn)出血事件的次數(shù)。

導管功能不良事件包括：①導管動、靜脈端出現(xiàn)血栓，導管堵塞。②透析前抽吸肝素不通暢，經(jīng)肝素鹽水反復抽吸扔出現(xiàn)血流量不足的情況。

出血事件包括：置管部位出血需要連續(xù)更換敷料2次及以上、牙齦出血、消化道出血、腦出血、球結膜出血等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對研究所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一的錄入和分析，計數(shù)資料的統(tǒng)計方法為兩獨立樣本比率的χ2檢驗。

2 結果

采用尿激酶聯(lián)合普通肝素封管法進行封管124次，發(fā)生出血事件2次，發(fā)生率為1.6%。普通肝素鹽水封管法118次。發(fā)生出血事件3次，發(fā)生率為2.5%，兩組出血事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

采用尿激酶聯(lián)合普通肝素封管法的血栓形成發(fā)生率及導管不良事件發(fā)生率顯著低于肝素鹽水封管法，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；尿激酶聯(lián)合普通肝素封管法的血流量不足發(fā)生率較肝素鹽水封管法低，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。endprint

表1 兩種方法結果分析[n（%）]

注：表示與肝素鹽水法的發(fā)生率比較，*P<0.05。與肝素鹽水法的發(fā)生率比較，△P>0.05。

3 討論

血液透析通過彌散/對流方式，不斷清除患者體內(nèi)的代謝廢物，保持人體處于電解質和酸堿平衡狀態(tài)，并清除多余的水分。在血液透析過程中，需要具備良好的血管通路，才能保證透析充分、有效進行。留置血液透析導管為接受維持、規(guī)律性血液透析治療，但在建立動靜脈內(nèi)瘺方面存在困難的患者提供了有效的血管通路[3]。但是，隨著時間的推移，置管時間越長，越容易出現(xiàn)各種導管功能不良事件，例如堵塞等，導致對患者以及透析效果等產(chǎn)生不同程度的影響，并影響到導管的實際使用壽命。Hilleman[4]等認為，導管功能不良是深靜脈留置導管最主要的并發(fā)癥之一，也是影響透析患者生存率的重要原因之一。因此，為了保證導管的通暢，保證透析的順利進行，需要做好封管工作[5]。

目前，臨床進行常規(guī)封管的時候，大多使用的是肝素鹽水封管[6]。肝素是一種硫酸化的糖胺聚糖，可以結合并催化抗凝血酶Ⅲ，并對Ⅶa和Ⅵa以及Ⅹa和凝血酶G的活性產(chǎn)生有效的抑制，從而達到抗凝的效果，在體內(nèi)外均能發(fā)揮出延緩或者阻止血液凝固的抗凝作用。但是，在肝素封管的具體濃度和封管頻率方面，目前尚無明確的標準。臨床具體應用的過程中，大多采用低濃度多次封管的方式。但是因為導管使用頻率較高，導管開口便會頻繁的暴露在空氣中，并于其他物品發(fā)生接觸，導致細菌經(jīng)管口入侵機體，引發(fā)感染。且較易出現(xiàn)導管堵塞和出血情況的出現(xiàn)。該研究中，采用肝素鹽水封管不良事件發(fā)生率為22.88%，其中即有15例（12.71%）為血栓形成，12例（10.17%）為血流量不足，3例（2.5%）為出血。近些年來，臨床開始積極的采用尿激酶聯(lián)合普通肝素的方式進行常規(guī)封管。其中，尿激酶可以溶解血栓溶，并抑制血小板的聚集，預防血栓的形成，與肝素共同使用，可以發(fā)揮出協(xié)同效應[7]。該研究最終結果顯示，采用尿激酶聯(lián)合普通肝素封管，僅有5例出現(xiàn)血栓形成，8例出現(xiàn)血流量不足，不良事件發(fā)生率為10.48%，顯著低于肝素鹽水封管法的22.88%。可見，尿激酶聯(lián)合普通肝素法封管的效果優(yōu)于肝素鹽水法，可以有效地減少導管不良事件的發(fā)生。

需要注意的是，①在利用尿激酶聯(lián)合普通肝素進行常規(guī)封管的時候，需要由醫(yī)生開具醫(yī)囑，護理人員要嚴格遵照醫(yī)囑進行執(zhí)行。②必須提前告知患者使用尿激酶可能會出現(xiàn)一定的出血風險，可能會出現(xiàn)牙齦出血、鼻衄或黑便等，并有患者簽署知情書后，方可開始執(zhí)行。③對于有出血傾向的患者以及凝血功能異常的患者要禁用。該研究患者入組前經(jīng)嚴格排除患有血液性疾病以及凝血功能異常。④護理人員在封管的過程中，一定要嚴格按照導管所標示的容積推注封管液量，且注液速度要快，并迅速對導管進行夾閉，以保持正壓封管，防止出現(xiàn)血液反流的情況。⑤定期對患者的凝血功能進行監(jiān)測，并做好對患者及其家屬的健康宣教，嚴禁在導管內(nèi)進行輸血、輸液。并注意保持創(chuàng)口的干燥、衛(wèi)生，避免出現(xiàn)牽拉等[8]。而且，導管功能是否正常也會對護患關系造成較大的影響。一些患者會認為出現(xiàn)各種導管不良事件是護理人員護理不當造成的，因此出現(xiàn)焦慮和恐懼。而采用尿激酶聯(lián)合普通肝素封管，加上護理人員耐心的解釋和宣教工作，可以或者患者的良好配合，保證較長時間的安全留置，有效的增強了患者對護理人員的信心。從而維持了良好的護患關系，也可以提高患者的生活質量，并有效減輕患者在經(jīng)濟方面的負擔。⑥在為患者接管、封管、換藥的過程中，醫(yī)務人員要嚴格無菌操作，做好對患者局部皮膚、導管和空氣的消毒工作，并盡量減少打開導管的次數(shù)，以減少導管相關性感染的出現(xiàn)。

綜上所述，尿激酶聯(lián)合普通肝素用于血液透析導管常規(guī)封管，可以減少血液透析導管不良事件發(fā)生率，安全簡單，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 張曉玲，付善萍.頭孢噻肟鈉聯(lián)合阿奇霉素或左氧氟沙星治療血液透析患者中心靜脈導管感染的療效[J].中國老年學雜志，2013，33（9）：2169-2171.

[2] 葛卉玲，張麗，張曉玲，等.兩種不同封管法在血液透析中心靜脈導管中的比較[J].吉林醫(yī)學，2011，32（18）：3670.

[3] 竇海川，崔明姬，王紅月，等.抗生素封管與單純肝素封管預防血透患者中心靜脈導管感染的效果對比[J].中國老年學雜志，2012，32（8）：1717-1718.

[4] Hilleman DE，Dunlay RW，Packard KA.Peteplase for dysfuncition hemadialysis catheter [J].Pharmacotherapy，2003，23（2）：137-141.

[5] 夏芳，付影，陳天華，等.不同抗凝方式對預防長期留置的中心靜脈導管血栓形成的對比研究[J].中國醫(yī)師進修雜志，2013，36（31）：63-65.

[6] 姜振華，任玉卿，楊喜榮，等.高濃度肝素封管周期對血液透析深靜脈留置導管血栓形成的影響[J].中國醫(yī)師進修雜志，2012，35（22）：58-60.

[7] 蔡曉燕，潘蓉，劉玉玲，等.定期尿激酶加肝素停留封管對頸內(nèi)靜脈留置導管功能的影響[J].護士進修雜志，2013，28（7）：640-642.

[8] 吳細英，黃小曼，王曉慧，等.定期尿激酶封管對血液透析患者股靜脈留置導管的影響[J].河北醫(yī)學，2013，19（6）：874-876.

（收稿日期：2014-03-02）endprint

表1 兩種方法結果分析[n（%）]

注：表示與肝素鹽水法的發(fā)生率比較，*P<0.05。與肝素鹽水法的發(fā)生率比較，△P>0.05。

3 討論

血液透析通過彌散/對流方式，不斷清除患者體內(nèi)的代謝廢物，保持人體處于電解質和酸堿平衡狀態(tài)，并清除多余的水分。在血液透析過程中，需要具備良好的血管通路，才能保證透析充分、有效進行。留置血液透析導管為接受維持、規(guī)律性血液透析治療，但在建立動靜脈內(nèi)瘺方面存在困難的患者提供了有效的血管通路[3]。但是，隨著時間的推移，置管時間越長，越容易出現(xiàn)各種導管功能不良事件，例如堵塞等，導致對患者以及透析效果等產(chǎn)生不同程度的影響，并影響到導管的實際使用壽命。Hilleman[4]等認為，導管功能不良是深靜脈留置導管最主要的并發(fā)癥之一，也是影響透析患者生存率的重要原因之一。因此，為了保證導管的通暢，保證透析的順利進行，需要做好封管工作[5]。

目前，臨床進行常規(guī)封管的時候，大多使用的是肝素鹽水封管[6]。肝素是一種硫酸化的糖胺聚糖，可以結合并催化抗凝血酶Ⅲ，并對Ⅶa和Ⅵa以及Ⅹa和凝血酶G的活性產(chǎn)生有效的抑制，從而達到抗凝的效果，在體內(nèi)外均能發(fā)揮出延緩或者阻止血液凝固的抗凝作用。但是，在肝素封管的具體濃度和封管頻率方面，目前尚無明確的標準。臨床具體應用的過程中，大多采用低濃度多次封管的方式。但是因為導管使用頻率較高，導管開口便會頻繁的暴露在空氣中，并于其他物品發(fā)生接觸，導致細菌經(jīng)管口入侵機體，引發(fā)感染。且較易出現(xiàn)導管堵塞和出血情況的出現(xiàn)。該研究中，采用肝素鹽水封管不良事件發(fā)生率為22.88%，其中即有15例（12.71%）為血栓形成，12例（10.17%）為血流量不足，3例（2.5%）為出血。近些年來，臨床開始積極的采用尿激酶聯(lián)合普通肝素的方式進行常規(guī)封管。其中，尿激酶可以溶解血栓溶，并抑制血小板的聚集，預防血栓的形成，與肝素共同使用，可以發(fā)揮出協(xié)同效應[7]。該研究最終結果顯示，采用尿激酶聯(lián)合普通肝素封管，僅有5例出現(xiàn)血栓形成，8例出現(xiàn)血流量不足，不良事件發(fā)生率為10.48%，顯著低于肝素鹽水封管法的22.88%。可見，尿激酶聯(lián)合普通肝素法封管的效果優(yōu)于肝素鹽水法，可以有效地減少導管不良事件的發(fā)生。

需要注意的是，①在利用尿激酶聯(lián)合普通肝素進行常規(guī)封管的時候，需要由醫(yī)生開具醫(yī)囑，護理人員要嚴格遵照醫(yī)囑進行執(zhí)行。②必須提前告知患者使用尿激酶可能會出現(xiàn)一定的出血風險，可能會出現(xiàn)牙齦出血、鼻衄或黑便等，并有患者簽署知情書后，方可開始執(zhí)行。③對于有出血傾向的患者以及凝血功能異常的患者要禁用。該研究患者入組前經(jīng)嚴格排除患有血液性疾病以及凝血功能異常。④護理人員在封管的過程中，一定要嚴格按照導管所標示的容積推注封管液量，且注液速度要快，并迅速對導管進行夾閉，以保持正壓封管，防止出現(xiàn)血液反流的情況。⑤定期對患者的凝血功能進行監(jiān)測，并做好對患者及其家屬的健康宣教，嚴禁在導管內(nèi)進行輸血、輸液。并注意保持創(chuàng)口的干燥、衛(wèi)生，避免出現(xiàn)牽拉等[8]。而且，導管功能是否正常也會對護患關系造成較大的影響。一些患者會認為出現(xiàn)各種導管不良事件是護理人員護理不當造成的，因此出現(xiàn)焦慮和恐懼。而采用尿激酶聯(lián)合普通肝素封管，加上護理人員耐心的解釋和宣教工作，可以或者患者的良好配合，保證較長時間的安全留置，有效的增強了患者對護理人員的信心。從而維持了良好的護患關系，也可以提高患者的生活質量，并有效減輕患者在經(jīng)濟方面的負擔。⑥在為患者接管、封管、換藥的過程中，醫(yī)務人員要嚴格無菌操作，做好對患者局部皮膚、導管和空氣的消毒工作，并盡量減少打開導管的次數(shù)，以減少導管相關性感染的出現(xiàn)。

綜上所述，尿激酶聯(lián)合普通肝素用于血液透析導管常規(guī)封管，可以減少血液透析導管不良事件發(fā)生率，安全簡單，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

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[6] 姜振華，任玉卿，楊喜榮，等.高濃度肝素封管周期對血液透析深靜脈留置導管血栓形成的影響[J].中國醫(yī)師進修雜志，2012，35（22）：58-60.

[7] 蔡曉燕，潘蓉，劉玉玲，等.定期尿激酶加肝素停留封管對頸內(nèi)靜脈留置導管功能的影響[J].護士進修雜志，2013，28（7）：640-642.

[8] 吳細英，黃小曼，王曉慧，等.定期尿激酶封管對血液透析患者股靜脈留置導管的影響[J].河北醫(yī)學，2013，19（6）：874-876.

（收稿日期：2014-03-02）endprint

表1 兩種方法結果分析[n（%）]

注：表示與肝素鹽水法的發(fā)生率比較，*P<0.05。與肝素鹽水法的發(fā)生率比較，△P>0.05。

3 討論

血液透析通過彌散/對流方式，不斷清除患者體內(nèi)的代謝廢物，保持人體處于電解質和酸堿平衡狀態(tài)，并清除多余的水分。在血液透析過程中，需要具備良好的血管通路，才能保證透析充分、有效進行。留置血液透析導管為接受維持、規(guī)律性血液透析治療，但在建立動靜脈內(nèi)瘺方面存在困難的患者提供了有效的血管通路[3]。但是，隨著時間的推移，置管時間越長，越容易出現(xiàn)各種導管功能不良事件，例如堵塞等，導致對患者以及透析效果等產(chǎn)生不同程度的影響，并影響到導管的實際使用壽命。Hilleman[4]等認為，導管功能不良是深靜脈留置導管最主要的并發(fā)癥之一，也是影響透析患者生存率的重要原因之一。因此，為了保證導管的通暢，保證透析的順利進行，需要做好封管工作[5]。

目前，臨床進行常規(guī)封管的時候，大多使用的是肝素鹽水封管[6]。肝素是一種硫酸化的糖胺聚糖，可以結合并催化抗凝血酶Ⅲ，并對Ⅶa和Ⅵa以及Ⅹa和凝血酶G的活性產(chǎn)生有效的抑制，從而達到抗凝的效果，在體內(nèi)外均能發(fā)揮出延緩或者阻止血液凝固的抗凝作用。但是，在肝素封管的具體濃度和封管頻率方面，目前尚無明確的標準。臨床具體應用的過程中，大多采用低濃度多次封管的方式。但是因為導管使用頻率較高，導管開口便會頻繁的暴露在空氣中，并于其他物品發(fā)生接觸，導致細菌經(jīng)管口入侵機體，引發(fā)感染。且較易出現(xiàn)導管堵塞和出血情況的出現(xiàn)。該研究中，采用肝素鹽水封管不良事件發(fā)生率為22.88%，其中即有15例（12.71%）為血栓形成，12例（10.17%）為血流量不足，3例（2.5%）為出血。近些年來，臨床開始積極的采用尿激酶聯(lián)合普通肝素的方式進行常規(guī)封管。其中，尿激酶可以溶解血栓溶，并抑制血小板的聚集，預防血栓的形成，與肝素共同使用，可以發(fā)揮出協(xié)同效應[7]。該研究最終結果顯示，采用尿激酶聯(lián)合普通肝素封管，僅有5例出現(xiàn)血栓形成，8例出現(xiàn)血流量不足，不良事件發(fā)生率為10.48%，顯著低于肝素鹽水封管法的22.88%?？梢姡蚣っ嘎?lián)合普通肝素法封管的效果優(yōu)于肝素鹽水法，可以有效地減少導管不良事件的發(fā)生。

需要注意的是，①在利用尿激酶聯(lián)合普通肝素進行常規(guī)封管的時候，需要由醫(yī)生開具醫(yī)囑，護理人員要嚴格遵照醫(yī)囑進行執(zhí)行。②必須提前告知患者使用尿激酶可能會出現(xiàn)一定的出血風險，可能會出現(xiàn)牙齦出血、鼻衄或黑便等，并有患者簽署知情書后，方可開始執(zhí)行。③對于有出血傾向的患者以及凝血功能異常的患者要禁用。該研究患者入組前經(jīng)嚴格排除患有血液性疾病以及凝血功能異常。④護理人員在封管的過程中，一定要嚴格按照導管所標示的容積推注封管液量，且注液速度要快，并迅速對導管進行夾閉，以保持正壓封管，防止出現(xiàn)血液反流的情況。⑤定期對患者的凝血功能進行監(jiān)測，并做好對患者及其家屬的健康宣教，嚴禁在導管內(nèi)進行輸血、輸液。并注意保持創(chuàng)口的干燥、衛(wèi)生，避免出現(xiàn)牽拉等[8]。而且，導管功能是否正常也會對護患關系造成較大的影響。一些患者會認為出現(xiàn)各種導管不良事件是護理人員護理不當造成的，因此出現(xiàn)焦慮和恐懼。而采用尿激酶聯(lián)合普通肝素封管，加上護理人員耐心的解釋和宣教工作，可以或者患者的良好配合，保證較長時間的安全留置，有效的增強了患者對護理人員的信心。從而維持了良好的護患關系，也可以提高患者的生活質量，并有效減輕患者在經(jīng)濟方面的負擔。⑥在為患者接管、封管、換藥的過程中，醫(yī)務人員要嚴格無菌操作，做好對患者局部皮膚、導管和空氣的消毒工作，并盡量減少打開導管的次數(shù)，以減少導管相關性感染的出現(xiàn)。

綜上所述，尿激酶聯(lián)合普通肝素用于血液透析導管常規(guī)封管，可以減少血液透析導管不良事件發(fā)生率，安全簡單，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-03-02）endprint