高 虹， 劉化峰， 鄭桂玲

(河北省唐山市豐南區(qū)中醫(yī)醫(yī)院， 河北 唐山 063300)

血管性癡呆(Vascular Dementia，VD)，是由腦血管因素而致腦實(shí)質(zhì)損害，進(jìn)而所產(chǎn)生以智能及認(rèn)知功能障礙為主的臨床綜合征，具有以下至少三項(xiàng)精神活動(dòng)受損，語(yǔ)言、記憶、視空間技能、情感、人格及其他認(rèn)知功能(如計(jì)算力、抽象判斷力等)[1]。本病屬于中醫(yī)“呆病”、“健忘”、“癡呆”等范疇，認(rèn)為病位在腦，其本在腎，涉及肝腎心脾，多發(fā)于中風(fēng)之后；病性為本虛標(biāo)實(shí)，治療應(yīng)補(bǔ)虛、化痰、祛瘀并用。在臨床上筆者以益氣活血通絡(luò)法治療VD取得了顯著的療效，現(xiàn)將其機(jī)制探討如下。

1 病機(jī)分析

1.1 肝腎不足，氣血兩虛是根本 血管性癡呆病位在腦，腦為元神之府，具有統(tǒng)帥精神和全身機(jī)能活動(dòng)的作用?！鹅`樞·海論》曰：“腦為髄之海，髓海有余，則輕勁多力，自過(guò)其度”，說(shuō)明腦活動(dòng)的正常發(fā)揮以腦髓為物質(zhì)基礎(chǔ)?！鹅`樞·脈經(jīng)》“人始生，先成精，精成而腦髓生”，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“腎生骨髓”。腎為先天之本，主骨生髓而通于腦，腎精上聚于腦而為腦髓，說(shuō)明腎中精氣是腦的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精充足則腦髓充盈，腦活動(dòng)方得以正常發(fā)揮。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》謂“腎生骨髓，髓生肝”，腎藏精，肝藏血，精聚為髓，精髓化生為血，故肝腎同源。肝腎不足，則精血匱乏，髓海失養(yǎng)，脈絡(luò)空虛則出現(xiàn)癡呆善忘，神志異常，可見(jiàn)肝腎不足，導(dǎo)致髓海失充是影響智能的重要因素[2]。故肝腎不足，氣血兩虛是本病的根本病機(jī)。

1.2 痰瘀互結(jié)為標(biāo) 血管性癡呆乃本虛標(biāo)實(shí)之證，“標(biāo)實(shí)”即指“痰”和“瘀”。自古便有因痰、瘀致呆的理論，如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“血并于下，氣并于上，亂而善忘”；《血證論》云：“有痰沉留于心包，壅塞心竅，以致精神恍惚凡事多不記憶者”，亦有“心有瘀血，亦令健忘，血在上則濁蔽而不明矣”之說(shuō)?，F(xiàn)代醫(yī)家也有因瘀致呆、因痰致呆的理論，顏德馨根據(jù)“腦髓純者靈，雜者鈍”之說(shuō)，認(rèn)為清靈之府因癖不能與臟氣相接，腦失其養(yǎng)，遂致此病；張覺(jué)人、巫紹中認(rèn)為本病多因痰而起。痰挾風(fēng)火而上，迷蒙元神則癡呆[3]。痰濁與瘀血兼夾互結(jié)是本病主要病理環(huán)節(jié)，“瘀”和“痰”貫穿疾病始終，以瘀為主，瘀阻塞腦絡(luò)，閉塞清竅，神機(jī)受損，進(jìn)而引發(fā)癡呆。

總之，“痰”、“瘀”的形成由“虛”而生，進(jìn)而互結(jié)。腎為“先天之本，元陽(yáng)之根”，腎虧陽(yáng)虛，推動(dòng)乏力，血聚而為瘀。腎氣虧虛，氣化無(wú)力，水液不得正常蒸化，變生痰飲。腦為髓海，髓虛腦空，濁邪乘虛而入，氣機(jī)阻遏終致痰瘀交阻于腦。血虛則脈絡(luò)不充，血行不暢，澀而為瘀。病程漫長(zhǎng)，久病入絡(luò)，也可導(dǎo)致痰瘀阻絡(luò)。痰瘀相關(guān)，痰可致瘀，瘀可致痰。痰飲積久，阻礙氣機(jī)升降，氣血運(yùn)行不暢，則成瘀血；瘀積日久，津液不行，聚而為痰。

2 益氣活血通絡(luò)法與血管性癡呆

血管性癡呆發(fā)病以腎精虧虛為基礎(chǔ)，痰瘀互結(jié)，阻滯脈絡(luò)，釀生濁毒，敗壞腦絡(luò)腦髓，為本病發(fā)生發(fā)展重要環(huán)節(jié)，基本病機(jī)為腦髓不足，神機(jī)失用。經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的探索總結(jié)，筆者可認(rèn)為血管性癡呆，其根本在“虛”，其標(biāo)或?yàn)椤疤怠保驗(yàn)椤梆觥?，或?yàn)椤疤叼龌ソY(jié)”，發(fā)病緩，病程長(zhǎng)，虛實(shí)夾雜，遷延難愈。故治療當(dāng)以補(bǔ)腎益氣為本，配合活血祛瘀，化痰通絡(luò)治其標(biāo)，方能標(biāo)本兼治。如陳士鐸《辨證錄》言“不去填腎中之精，則血雖驟生，而乃長(zhǎng)涸，但能救一時(shí)之善忘，而不能冀長(zhǎng)年之不忘也”；陳士鐸《石室秘錄》曰“治呆無(wú)奇法，治痰即治呆”；孫思邈《千金翼方》有云“下焦虛寒損，腹中瘀血，令人善忘”[4]。今之醫(yī)家亦著手于補(bǔ)腎益氣，化痰祛瘀的大法治療本病。韓桂華等采用滌痰化瘀，填精益髄法對(duì)30例血管性癡呆患者進(jìn)行了臨床觀察，療效顯著[5]。張利平采取祛瘀化痰開(kāi)竅，補(bǔ)腎健腦之法治療血管性癡呆35例，在綜合療效、MMSE及 HDS評(píng)分方面有顯著優(yōu)勢(shì)[6]。周氏自制啟智膠囊(黨參、黃芪、白術(shù)、何首烏、熟地、枸杞子、肉蓯蓉、核桃仁、石菖蒲、遠(yuǎn)志、天南星、全蝎、水蛭、川芎、靈磁石等)治療本病80例，總有效率93.75%[7]。

由此可見(jiàn)，虛實(shí)夾雜是血管性癡呆的病理特征，補(bǔ)腎與祛邪二者兼顧是治療本病的重要思路，通過(guò)益氣活血通絡(luò)法補(bǔ)虛、化痰、祛瘀并用，從而使痰瘀化消則竅開(kāi)絡(luò)暢，腦髓得養(yǎng)，神安智生。

3 典型病例

劉某，男，72歲，家住河北唐山，因患者頭暈、反應(yīng)遲緩1年多，近日逐漸加重，于2011年5月13日來(lái)診。家屬代訴：患者1999年檢查為腦動(dòng)脈硬化、供血不足，自2004年上半年開(kāi)始出現(xiàn)頭暈、頭痛、記憶力明顯下降、時(shí)常丟三落四、自私、固執(zhí)、反應(yīng)遲鈍、走路不穩(wěn)、不知大小便、生活基本不能自理、既往無(wú)特殊病史。檢查：T36.6℃、R20次/min、P85次/min、BP160/100 mmHg；神志清、表情呆滯、目光無(wú)神、流涎、語(yǔ)言不利、說(shuō)話顛三倒四、反應(yīng)遲鈍、步態(tài)蹣跚、記憶力及理解能力差、判斷及定向能力明顯減退，時(shí)有幻聽(tīng)，幻覺(jué)、答非所問(wèn)、頭顱五官端正、心律齊、兩肺呼吸音稍粗糙、腹軟、無(wú)壓痛、反跳痛、肝脾肋下未觸及、腸鳴音正常、四肢欠溫、神經(jīng)反射無(wú)異常，舌質(zhì)暗淡、舌苔薄白、脈沉細(xì)。頭顱CT檢查：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞，腦萎縮。常規(guī)檢查：血：RBC：4.32×1012/L、HB：144 g/L、WBC：14.7×109/L。血脂：TG：1.70mol/L、CE：2.2 g/L、HDL-C：0.35 mmol/ L、LDL-C：3.25mmol/ L。西醫(yī)診斷：(1)血管性癡呆；(2)腦梗死，中醫(yī)診斷：呆證(痰瘀阻絡(luò)，髓竅失養(yǎng))。治療：應(yīng)用益氣活血通絡(luò)法，組方：黃芪30 g，鹿角膠30 g，熟地15 g，制首烏15 g，枸杞30 g，遠(yuǎn)志30 g，山藥30 g，當(dāng)歸15 g，地龍10 g，紅花10 g，酸棗仁30 g，川芎12 g，丹參12 g，菖蒲20 g，益智仁30 g，水煎服，每日早晚各1次，15 d為1個(gè)療程。輔以針刺等理療治療。2個(gè)療程后患者原有走路不穩(wěn)、語(yǔ)言不利、流涎、失眠、記憶力減退、丟三落四等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，囑患者再服用2個(gè)療程，三診患者走路平穩(wěn)，雙腿有力，定向力明顯恢復(fù)，知道大小便，生活基本上能自理，續(xù)服2個(gè)療程以鞏固療效，隨訪1年患者各方面療效明顯。

4 小結(jié)

血管性癡呆多繼發(fā)于中風(fēng)等腦血管疾病，病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)變化多樣，病程長(zhǎng)，呈漸進(jìn)性，同時(shí)易夾雜其他病癥。屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以久病氣血兩虛，肝腎不足為主，標(biāo)實(shí)則為痰濁內(nèi)生，瘀阻腦竅，神機(jī)記憶受損。虛、痰、瘀互結(jié)阻絡(luò)貫穿疾病始終；基本病機(jī)為腦髓不足，神機(jī)失用。肝腎不足，氣血兩虛為本病發(fā)生的基礎(chǔ)；痰瘀互結(jié)，阻滯脈絡(luò)，釀生濁毒，敗壞腦絡(luò)腦髓，為本病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，治療當(dāng)從其根本著手，兼顧標(biāo)證，補(bǔ)腎益氣為主，配合活血祛瘀，化痰通絡(luò)，方能標(biāo)本兼治共奏其功。本病病程較長(zhǎng)，以辨證論治為主早期綜合治療能明顯改善患者的臨床癥狀，延緩疾病的發(fā)展。在中醫(yī)日益發(fā)展的將來(lái)，血管性癡呆的中醫(yī)藥治療必將取得重大突破。

參考文獻(xiàn)：

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