秦子舒 葉霈智 太景偉 張秀良 尉曉然

1.桓興腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100021；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100210；3.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院藥劑科，河北石家莊 050000

中藥浸浴防治化療神經(jīng)毒性舉隅

秦子舒1葉霈智2▲太景偉1張秀良1尉曉然3

1.桓興腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100021；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100210；3.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院藥劑科，河北石家莊 050000

奧沙利鉑、長春新堿及希羅達等多種治療惡性腫瘤常用化療藥物，所造成的神經(jīng)毒性嚴重影響腫瘤患者生活質(zhì)量。中藥浸浴治療在化療藥物相關(guān)神經(jīng)毒性方面的療效較為突出，筆者根據(jù)前輩經(jīng)驗，以補氣活血、豁痰化瘀、溫陽通絡(luò)為治療原則自擬“歸芎雙枝湯”，在臨床上加減運用，收效頗豐。

化療；神經(jīng)毒性；中藥浸??；痹癥

化療藥物的神經(jīng)毒性可損傷神經(jīng)系統(tǒng)任何部位，引起腦病、脊髓病、顱神經(jīng)病、周圍神經(jīng)病等多種神經(jīng)性病變，其中發(fā)生率最高的是化療藥引起的周圍神經(jīng)損傷，即化療藥周圍神經(jīng)毒性，臨床表現(xiàn)以肢體遠端的對稱性感覺、運動及自主神經(jīng)功能障礙為主。初期常以指（或趾）端燒灼、疼痛、麻木等刺激癥狀為主，逐漸出現(xiàn)感覺減退甚至消失。奧沙利鉑、長春新堿，紫杉醇及希羅達等化療藥物所造成的手足麻木都歸屬此類。中西醫(yī)結(jié)合的多年臨床實踐提示中醫(yī)藥對神經(jīng)毒性具有一定療效，筆者結(jié)合個人臨床經(jīng)驗，在總結(jié)既往治療規(guī)律的基礎(chǔ)上提出一些新思路。

1 中醫(yī)對周圍神經(jīng)毒性的認識

國內(nèi)有研究報道認為，化療所致周圍神經(jīng)毒性屬中醫(yī)學(xué)“麻木”“痹證”的范疇［1］?！端貑枴の迮K生成》曰：“血凝于膚者，為痹”。汪機的《醫(yī)學(xué)原理》曰：“有氣虛不能導(dǎo)血榮養(yǎng)筋脈而作麻木者，有因血虛無以榮養(yǎng)筋肉，以致經(jīng)隧澀而作麻木者。”［2］研究者認為，其病機為化療后峻傷氣血，氣虛失運，血虛不榮，瘀血阻滯而不榮四末，即氣血虧虛、瘀血阻絡(luò)［3］。治療以補陽還五湯加減。

有醫(yī)家認為化療藥引起的周圍神經(jīng)毒性屬于中醫(yī)理論“血痹”范疇，相應(yīng)治法從益氣活血角度論治者居多［4］。血痹一詞，源自《靈樞·九針》“邪入于陰，則為血痹”。指出病因為外邪侵襲，病位在陰血之中?！吨T病源候論·血痹候》載：“血痹者，由體虛邪入于陰經(jīng)故也。血為陰，邪入于血而痹，故為血痹也。其狀，形體如被微風(fēng)所吹，此憂樂之人骨弱肌膚盛，因疲勞汗出，臥不時動搖，膚腠開，為風(fēng)邪所侵也。診其脈自微澀在寸口，而關(guān)上小緊，血痹也。宜可針引陽氣，令脈和緊去則愈?！陛^為完善地說明血痹的病因為正氣虛損，外邪侵襲，壅塞氣血經(jīng)脈，在臨床中以黃芪桂枝五物湯加減辨證治療，收效頗豐。

閻麗珠等［5］認為本病基本病機是由于化療藥物乃大毒之品，傷及人之陽氣，造成元陽虧損，溫煦不足，推動無力，而致瘀血阻絡(luò)，故以益氣溫陽活血法處方治療，結(jié)果提示益氣溫陽活血法有促進奧沙利鉑引起的周圍神經(jīng)損傷盡快修復(fù)、感覺功能得到恢復(fù)的功效。

吳海良等［6］認為鉑類藥物導(dǎo)致的外周感覺神經(jīng)毒性具有冷空氣或冰物刺激加重的特點，符合中醫(yī)認為化療后損傷氣血，陽氣不能達于四末，陰血內(nèi)虛不能充盈血脈，故遇寒則營血凝滯，遂出現(xiàn)手足麻木或疼痛。故據(jù)《傷寒論·厥陰篇》云“手足厥寒，脈細欲厥者，當(dāng)歸四逆湯主之”，使用當(dāng)歸四逆湯加味聯(lián)合鈣鎂合劑。

正虛邪戀為目前中醫(yī)對周圍神經(jīng)毒性的基本認識，正虛為氣虛、血虛、陽虛，邪戀主要為寒凝瘀血。

2 周圍神經(jīng)毒性病因、病機及病位之我見

周圍神經(jīng)毒性的病因主要分為內(nèi)因和外因?！罢龤鈨?nèi)存，邪不可干，邪氣所湊，其氣必虛?！闭龤馓摀p是周圍神經(jīng)毒性發(fā)病的內(nèi)因，而仲景所云“風(fēng)邪”則為外因。根據(jù)周圍神經(jīng)毒性與血痹的相關(guān)性及在臨床中的觀察，筆者認為導(dǎo)致周圍神經(jīng)毒性的內(nèi)因除正氣虛損之外還應(yīng)有內(nèi)伏痰瘀之邪，因為不通和不榮均可導(dǎo)致四肢的麻木感覺；外因也不僅僅是“風(fēng)邪”而是泛指六淫邪氣，臨床中患者除麻木之外常常有畏寒、燒灼、重濁、干裂等感覺，風(fēng)為百病之長［7］，常挾寒、火、濕、燥等邪氣，形成風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕和風(fēng)燥等雜邪共同致病。故其病因應(yīng)概括為：正氣虛損、內(nèi)有伏痰瘀血和外邪侵襲三個方面。

化療中出現(xiàn)的周圍神經(jīng)毒性與血痹的發(fā)病機制有一定的相似性［8］。由于腫瘤消耗和化療藥物損傷，腫瘤患者大多屬于正氣虛損的狀態(tài)［9］。大多數(shù)引起周圍神經(jīng)毒性的化療藥物均由靜脈點滴進入人體，與血痹理論中外邪直中血分的病機不謀而合。最后外邪引動內(nèi)伏痰瘀之邪留于四末，阻塞氣血經(jīng)絡(luò)運行，導(dǎo)致麻木，并由于外邪的不同和個體差異而出現(xiàn)畏寒、燒灼、重濁、干裂等異樣感覺。

周圍神經(jīng)毒性的病位在血分及四末經(jīng)絡(luò)，《靈樞·九針》云：“邪入于陰，則為血痹”。李時珍云：“痰涎為物，隨氣升降，無處不到……入經(jīng)絡(luò)則麻痹疼痛”［10］。外邪直中血分是其發(fā)病的先決條件，引動內(nèi)邪留于四末經(jīng)絡(luò)是其最終病位所在。

3 中醫(yī)藥治療周圍神經(jīng)毒性的臨床應(yīng)用

結(jié)合筆者臨證經(jīng)驗，分析化療藥物引起周圍神經(jīng)毒性的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為四肢末梢麻木，并伴有畏寒、燒灼、干裂、重濁等感覺，其中以畏寒最為多見，偶有疼痛之感及皮膚顏色的變化。兼癥多見乏力氣短、自汗畏風(fēng)、易于外感等氣虛為主的全身癥狀，舌質(zhì)常見淡暗或有瘀斑等氣血虛損，痰瘀互結(jié)之象。其中氣血虛為本，痰瘀凝為標，氣虛不能運血，痰瘀絡(luò)阻，而見四肢末端麻木、感覺障礙；氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之甚，氣虛加重致陽虛，則四肢不溫，遇寒加重；痰瘀阻絡(luò)，而見皮膚紫暗，不通則痛。據(jù)此在臨床治療中以“補氣活血，豁痰化瘀，溫陽通絡(luò)”為綱，自擬“歸芎雙枝湯”，治療周圍神經(jīng)毒性患者，療效頗佳。

“歸芎雙枝湯”由生黃芪、當(dāng)歸、川芎、紅花、地龍、桂枝、桑枝、雞血藤、透骨草、伸筋草、清半夏、白芍為底方。全方在補陽還五湯的基礎(chǔ)上加減化裁，方中生黃芪、當(dāng)歸、川芎為君，補氣升陽、益衛(wèi)固表、養(yǎng)血活血；桂枝、紅花、地龍、清半夏、白芍為臣，溫通經(jīng)脈，助陽化氣，通經(jīng)活絡(luò)；雞血藤、透骨草、伸筋草為佐，補血、活血、通絡(luò)；桑枝為使，引藥歸經(jīng)，達于四末。

在臨床治療實踐過程中，除手足麻木外，常有畏寒、沉重、浮腫等伴隨癥狀，在臨床上隨證加減治療，療效顯著。如伴有惡熱加地骨皮、丹皮、秦艽，以滋陰清熱；伴有畏寒加肉桂、艾葉、細辛，以溫陽散寒；伴有沉重感加木瓜、蒼術(shù)、黃柏，以化濕通絡(luò)；伴有腰膝酸軟加懷牛膝、川斷，以補腎壯骨；伴有手足皸裂加麥冬、玄參、生地，以滋陰養(yǎng)血；伴有疼痛加全蝎、元胡、徐長卿，以通絡(luò)止痛；伴有瘙癢加蟬蛻、地膚子、白鮮皮，以祛風(fēng)止癢；伴有腫脹加澤瀉、益母草、車前子，以利水消腫。

諸藥合用，使氣旺血行，瘀祛絡(luò)通，活血化瘀而不傷正氣，從而使氣血健運，起到防治周圍神經(jīng)毒性的目的。

4 臨床效案舉隅

4.1 病案1

患者薛某于2012年5月24日就診，右乳癌新輔助化療后，保乳術(shù)后，輔助化療后，局部放療+赫賽汀治療中。手足麻木明顯，自覺乏力，雙下肢酸重，飲食二便正常。舌淡紅，苔薄白，舌底脈絡(luò)迂曲，脈沉細。經(jīng)中醫(yī)辨證為：氣虛血瘀，痰濕阻絡(luò)。方用：生黃芪30 g、當(dāng)歸15 g、川芎15 g、紅花15 g、地龍20 g、桂枝20 g、桑枝20 g、丹參15 g、雞血藤15 g、透骨草30 g、伸筋草30 g、老鸛草30 g、清半夏15 g、白芍15 g、木瓜15 g、蒼術(shù)15 g、黃柏15 g，7劑水煎浸浴。7 d后復(fù)診自述麻木酸重感有緩解，效不更方，共21劑后麻木酸重感基本消失。

4.2 病案2

患者龐某于2012年6月21日就診，基本情況：T細胞淋巴瘤Ⅳ期，紫杉醇+異環(huán)磷酰胺+美司鈉+地塞米松針化療后，伴脂肪肝、肝囊腫、膽汁淤積，左腎結(jié)石，右側(cè)睪丸鞘膜積液，椎體退行性改變?；颊咭话銧顩r欠佳，惡心、嘔吐時作，口淡無味，食欲欠佳，手足麻木，雙膝酸痛，下肢畏寒，口腔潰瘍，小便無力，大便干，舌淡紅，苔黃，脈沉細。經(jīng)中醫(yī)辨證為：陽氣虛衰，痰濕阻絡(luò)。方用：當(dāng)歸30 g、川芎30 g、紅花20 g、地龍20 g、桂枝40 g、雞血藤15 g、透骨草30 g、伸筋草30 g、清半夏15 g、白芍30 g、肉桂15 g、艾葉20 g、細辛10 g、制附片20 g，7劑水煎浸浴。7 d后復(fù)診自述麻木畏寒感無明顯緩解，原方加生黃芪30 g、肉蓯蓉20 g。7 d后復(fù)診自述麻木畏寒感緩解，效不更方，共35劑后麻木畏寒感基本消失，停藥后，化療中又曾出現(xiàn)手足麻木，按原方浸浴均獲良效。

5 中醫(yī)“治未病”思想在神經(jīng)毒性治療中的應(yīng)用

國內(nèi)臨床報道奧沙利鉑聯(lián)合化療導(dǎo)致的神經(jīng)毒性高達90.5%［11］，化療藥所導(dǎo)致的周圍神經(jīng)毒性隨著化療時間和藥物用量的積累而加重，在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，化療在4個療程以上的患者，出現(xiàn)手足麻木的概率很高，程度很重，在治療中也是收效欠佳。中醫(yī)“治未病”的思想，即未病先防，已病防變［12］?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》云：“是故圣人不治已病，治未病?！惫P者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，中藥治療周圍神經(jīng)毒性，干預(yù)時間越早，療效越佳。故在已知化療藥物的周圍神經(jīng)毒性發(fā)生規(guī)律的基礎(chǔ)上，提前應(yīng)用中醫(yī)治療手段進行干預(yù)，能較好地降低周圍神經(jīng)毒性的發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量。

6 討論

大量的臨床、實驗研究表明，中醫(yī)藥在腫瘤治療中的減毒增敏作用效果顯著，此外中醫(yī)藥治療惡性腫瘤具有數(shù)千年的歷史，是我國腫瘤治療的特色之一［13-15］。從中醫(yī)角度解釋周圍神經(jīng)毒性的發(fā)病機制，在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下合理融入中醫(yī)藥治療，能最大程度地緩解腫瘤患者化療中出現(xiàn)周圍神經(jīng)毒性的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

總之，在臨床上對于化療藥物引起的周圍神經(jīng)毒性的治療中，應(yīng)以“歸芎雙枝湯”為主，因口服行氣活血藥物可能引起血象下降，而此類藥物在治療神經(jīng)毒性中又必不可少，故以“補氣活血，豁痰化瘀，溫陽通絡(luò)”為基礎(chǔ)辨證論治，對于化療藥物引起的周圍神經(jīng)毒性采用浸浴的方式盡早干預(yù)，才能達到最好的療效。

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The example of Traditional Chinese medicine bath preventive treating neurotoxicity by chemotherapy

QIN Zi-shu1YE Pei-zhi2▲TAI Jing-wei1ZHANG Xiu-liang1WEI Xiao-ran3
1.Department of Traditional Chinese Medicine，Huanxing Tumor Hospital，Beijing 100021，China;2.Department of Traditional Chinese Medicine，Cancer Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100210，China;3.Department of Pharmacy，the Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，China

Chemotherapy drugs including oxaliplatin,vinblastine and xeloda,which are commonly used in treating malignant tumors,cause neurotoxicity which severely harms patients′quality of life.Chinese medicine bath is suggested to be of outstanding effects in treating chemotherapy induced toxicity.Base on the experience from senior physician,the author prescribed the decoction"Guixiong Shuangzhi Tang"with the treatment principle of buqi and activating blood, sweeping phlegm and resolving stasis,warming yang and dredging collaterals,making modification depending on different clinical condition,and achieved great effect.

Chemotherapy;Neurotoxicity;Chinese medicine bath;Impediment syndrome

R289.6

B

1674-4721（2014）10（c）-0153-03

2014-08-15本文編輯：李亞聰）

秦子舒（1986-），男，山東日照人，碩士，住院醫(yī)師，主要研究方向：中醫(yī)臨床在腫瘤患者治療中的作用，專業(yè)擅長：中醫(yī)藥外治

▲通訊作者：葉霈智，男，博士，副主任醫(yī)師