范中寶 榮大慶 劉嚴峰

·短篇論著·

老年急腹癥的早期診斷與治療

范中寶 榮大慶 劉嚴峰

目的 總結(jié)分析老年急腹癥的早期診斷及治療的經(jīng)驗。方法 回顧性分析150例老年外科急腹癥患者的臨床資料。結(jié)果 行手術(shù)治療95例, 其中9例術(shù)后切口感染, 經(jīng)切口開放換藥后治愈；1例因胃穿孔伴腹膜炎行穿孔修補、腹腔沖洗引流術(shù), 術(shù)后因感染性休克死亡；1例因膽囊炎, 膽總管結(jié)石, 急性梗阻性化膿性膽管炎行膽囊切除、膽總管切開取石, T管引流術(shù), 術(shù)后因感染性休克死亡。55例給予非手術(shù)治療, 其中1例因急性胰腺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)死亡, 3例因感染性休克死亡, 其余51例經(jīng)積極保守治療后均治愈。結(jié)論 仔細詢問病史, 全面細致的查體, 結(jié)合必要的輔助檢查是老年急腹癥早期診斷及治療的基礎, 早期采取快速和創(chuàng)傷最小的手術(shù)治療配合多學科協(xié)作治療是老年急腹癥的重要治療方法, 并可以取得滿意的臨床效果。

老年急腹癥；早期診斷；治療

目前我國老年人數(shù)量逐年上升, 已進入老齡化社會, 隨著這樣的老齡化進程,醫(yī)生們所要面對的老年患者將會越來越多, 其中急腹癥是普通外科較常見的急診之一［1］。老年人的急腹癥起病隱匿、癥狀不典型、預后不佳等特點給普外科醫(yī)生們的早期診斷和治療帶來了極大困難, 因此有必要對這一問題進行更加深入的探討。本文就150例老年急腹癥的早期診斷與治療體會進行分析, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年 1月～2014 年 1月于遼寧省人民醫(yī)院普外一科收治的150例老年外科急腹癥患者的臨床資料。男97例, 女53例, 年齡60～90歲, 其中急性闌尾炎37例, 腸梗阻21例, 消化道空腔臟器穿孔23例, 膽道感染31例, 腹股溝疝嵌頓7例, 外傷性脾破裂9例, 外傷性小腸破裂4例, 外傷性肝挫裂傷1例, 急性胰腺炎10例, 急性胃腸炎7例。

1.2 方法

1.2.1 早期建立診斷 入院后或者從急診科即開始快速、有重點的全面檢查,主要依靠詳細采集病史及縝密的體格檢查, 體格檢查中尤其注重腹部的觸診, 結(jié)合必要的輔助檢查,血、 尿、便常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功、離子、血糖、血、尿淀粉酶, 腹腔穿刺液檢查, 腹部、泌尿系、子宮附件彩超檢查,胸、腹部立臥位X線檢查、胸腹CT檢查, MRCP檢查、胃腸鏡檢查等。根據(jù)并存病情況請相關?？茣\,針對各種并存病提出處理意見和注意事項,手術(shù)患者由本科與麻醉科綜合評估手術(shù)風險。

1.2.2 治療 本組老年急腹癥患者行手術(shù)治療95例, 55例行非手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括禁食水、胃腸減壓、洗腸導瀉、解痙攣、抗炎補液、止血、抑酸、保肝利膽、抑制胰酶分泌等對癥治療。手術(shù)治療術(shù)式：闌尾切除術(shù), 闌尾周圍膿腫引流術(shù), 胃、十二指腸穿孔修補、腹腔沖洗引流術(shù), 膽囊切除、膽總管切開取石, T管引流術(shù), 脾切除術(shù), 肝破裂修補術(shù), 膽囊切除術(shù), 小腸部分切除術(shù), 腸粘連松解術(shù), 結(jié)直腸惡性腫瘤切除術(shù), 結(jié)腸、回腸造瘺術(shù), 疝修補術(shù)。急性闌尾炎患者有4例行闌尾周圍膿腫引流術(shù), 其余行闌尾切除術(shù)。腹股溝嵌頓疝患者2例時間短, 給予手法復位后擇期手術(shù)治療,其余患者因手術(shù)及時疝內(nèi)容物未發(fā)生缺血壞死, 均行腹股溝疝還納加無張力疝修補術(shù)。腸梗阻患者小部分行保守治療癥狀緩解后診斷為結(jié)直腸惡性腫瘤行手術(shù)治療, 大部分患者早期行剖腹探查術(shù)、結(jié)直腸惡性腫瘤切除術(shù), 結(jié)腸、回腸造瘺術(shù)。脾破裂患者均急診行脾切除術(shù)。消化道空腔臟器穿孔有3例空腹穿孔給予保守治療痊愈, 其余20例均行胃、十二指腸穿孔修補、腹腔沖洗引流術(shù)。膽道感染行膽囊切除術(shù), 膽總管切開取石、T管引流術(shù)、ERCP取石術(shù)、內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù) (ENBD)、經(jīng)皮穿肝膽道引流術(shù)(PTCD)。小腸破裂1例行小腸修補術(shù), 其余行小腸部分切除術(shù)。外傷性肝挫裂傷、急性胰腺炎、急性胃腸炎均給予非手術(shù)治療。

2 結(jié)果

行手術(shù)治療95例, 非手術(shù)治療55例。其中手術(shù)治療患者中9例術(shù)后切口感染, 經(jīng)切口開放換藥后治愈；1例因胃穿孔伴腹膜炎行穿孔修補、腹腔沖洗引流術(shù), 術(shù)后因感染較重, 感染性休克死亡；1例因膽囊炎, 膽總管結(jié)石, 急性梗阻性化膿性膽管炎行膽囊切除、膽總管切開取石, T管引流術(shù),術(shù)后因感染并發(fā)多臟器功能衰竭死亡。非手術(shù)治療患者中1例因急性胰腺炎并發(fā)ARDS死亡, 3例因感染引起多臟器功能衰竭死亡。其余患者均治愈出院。

3 討論

老年患者都有不同程度和種類的老年病,易與外科疾病相混淆,容易造成患者或家屬的麻痹和忽視, 而且由于器官生理功能的衰退, 老年急腹癥患者較一般外科患者更為復雜多變, 其腹部情況往往癥狀隱蔽或不典型, 但其進展快, 一旦診斷延誤、治療不及時將會導致嚴重后果［1,2］。臨床上醫(yī)生在面對錯綜復雜的老年外科患者時也是難以定論,鑒別診斷困難,醫(yī)生經(jīng)驗不足時甚至會貽誤診斷和治療, 造成嚴重后果。老年急腹癥的診斷主要依靠病史、體格檢查和必要的輔助檢查3方面。但由于老年患者癥狀隱蔽或不典型, 因此要細致全面詢問病史, 而且有必要結(jié)合家屬提供的信息綜合分析。腹部查體時腹部要充分暴露至會陰部, 避免遺漏嵌頓疝及睪丸扭轉(zhuǎn)等, 腹部觸痛和腹肌緊張是急腹癥的重要體征,腹部查體應細致全面, 注意正確的腹部檢查方法, 以便獲得準確而有意義的腹部陽性體征。避免一開始按壓疼痛明顯部位, 會引起全腹疼痛, 混淆或遺漏病情, 查體時注意腹部細微的反應, 同時觀察患者的表情變化, 檢查時要反復對比檢查 ,但應避免過于頻繁, 同時應注意腸鳴音的變化, 直腸指檢對于急腹癥患者, 尤其是腸梗阻患者, 必須常規(guī)檢查, 檢查時注意指套上是否有血跡, 盆腔有無腫物。急腹癥的早期診斷對于普外科醫(yī)生來說關系到在一定的時間內(nèi)決定是否手術(shù)及手術(shù)的方式甚至切口的選擇都很重要, 所以在細致全面詢問病史、查體的基礎上, 還有結(jié)合必要的輔助檢查。及時完善血、 尿、便常規(guī)、血型、凝血功能, 電解質(zhì)、肝腎功、離子、血糖、血、尿淀粉酶的檢查, B超為常規(guī)檢查項目, 腹部立、臥位X線檢查對腸梗阻, 消化道穿孔, 是否有腸絞窄、腸壞死的可能的診斷有重要意義。CT檢查不僅有利于診斷, 而且還有利于一些疾病的鑒別診斷。診斷性腹腔穿刺對明確病因,手術(shù)方案的確定有很大的幫助, 本組外傷性脾破裂有1例患者急診入院時已有休克, 結(jié)合外傷史進行了腹穿, 抽出不凝血液, 診斷考慮脾破裂, 急診手術(shù), 為患者搶救節(jié)省了寶貴時間。老年急腹癥診斷要及時、準確, 治療應簡單有效, 如需手術(shù)患者手術(shù)時機的選擇應根據(jù)不同類型急腹癥的病情進展情況決定, 術(shù)前要全面分析病情, 必要時請相關科室會診,協(xié)助圍手術(shù)期治療, 手術(shù)要速戰(zhàn)速決, 對于診斷明確的急腹癥如急性闌尾炎, 臟器破裂、穿孔等情況, 應及時手術(shù)治療,術(shù)前如診斷不明確或懷疑有其他腹內(nèi)臟器病變者, 以選用剖腹探查切口為宜, 嵌頓疝無法復位或不能復位者應及早選擇手術(shù)治療, 保守治療患者治療期間重點密切觀察生命體征及腹部體征, 如經(jīng)短時間保守治療后病情無好轉(zhuǎn)且有加重表現(xiàn)者, 應積極行剖腹探查術(shù), 現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)在各大醫(yī)院已廣泛開展, 也可選擇腹腔鏡探查。老年急腹癥代償和免疫功能都很差, 加上感染等因素易引起水、糖、電解質(zhì)代謝紊亂,呼吸、循環(huán)衰竭, 臟器功能衰竭等嚴重并發(fā)癥, 因此應重視患者的管理, 嚴密觀察生命體征, 積極治療原發(fā)病, 維持水電解質(zhì)平衡, 實施好腸外營養(yǎng), 合理有效地使用抗生素, 積極防治感染, 防止休克, 積極預防各種并發(fā)癥, 保持呼吸、循環(huán)、臟器功能穩(wěn)定, 提高治愈率［3,4］。隨著科學技術(shù)的進步和社會生活條件的改善,醫(yī)務工作者已經(jīng)有能力也有必要對老年外科患者尤其是急腹癥患者進行積極的干預, 絕大多數(shù)老年急腹癥的手術(shù)治療效果還是滿意的, 老年患者的急腹癥進行手術(shù)治療是安全和可行的。對老年急腹癥做早期正確的診斷,及時選擇正確的治療方案, 只要有手術(shù)指征, 無絕對禁忌證,均應及早手術(shù)治療, 這會明顯減少并發(fā)癥, 提高治愈率。

［1］ Klar E, Rahmanian PB, Bücker A, et al.Acute mesenteric ischemia: a ascular emergency.Dtsch Arztebl Int, 2012, 109(14):249-256.

［2］ Wyers MC.Acute mesenteric ischemia: diagnostic approach and surgical treatment.Semin Vasc Surg, 2010, 23(1):9-20 .

［3］ 王紅英, 黃春玉.快速康復外科理念在急腹癥圍術(shù)期的應用研究.臨床合理用藥雜志, 2011, 4(12):39-40.

［4］ 岳嘉寧, 符偉國.腸系膜缺血性疾病藥物治療.中國實用外科雜志, 2011, 31(12):1089-1092.

Early diagnosis and treatment of senile acute abdomen

FAN Zhong-bao, RONG Da-qing, LIU Yan-feng.
The First Department of General Surgery, Liaoning Province People’s Hospital, Shenyang 110001, China

Objective To summarize and analyze the experience of early diagnosis and treatment of senile acute abdomen.Methods The clinical data of 150 cases of senile acute abdomen were retrospectively analyzed.Results Among 95 cases undergone surgery, there were 9 cases with postoperative wound infection healed after open incision dressing, 1 death case due to perforation repair and abdominal lavage and drainage in treating gastric perforation with peritonitis, 1 death case due to septic shock after cholecystectomy, choledocholithotomy and T-tube drainage in treating cholecystitis, choledocholithiasis and acute obstructive suppurative cholangitis.Among 55 cases

non-surgical treatment, there were 1 death case due to acute pancreatitis with ARDS, 3 death cases due to septic shock, and the other 51 cases were cured after positively conventional treatment.Conclusion Careful inquiry, detailed examination and necessarily auxiliary examination are the basis of the early diagnosis and treatment of senile acute abdomen.Early application of rapid and minimally invasive surgical treatment combined with multidisciplinary therapy is the important treatment for senile acute abdomen, and it can provide satisfactory clinical effects.

Senile acute abdomen; Early diagnosis; Treatment

2014-07-03］

110001 遼寧省人民醫(yī)院普外一科(范中寶, 榮大慶)；大連醫(yī)科大學附屬一院普外科(劉嚴峰)