魏曉娟 方秀華

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，江蘇 南京210008）

根管漏管是口腔科常見(jiàn)的疾病之一，發(fā)病率高，其最主要的癥狀是根管漏管長(zhǎng)期流膿性分泌物，漏口久治不能收口，持續(xù)出現(xiàn)膿包、局部腫痛，嚴(yán)重影響患者日常生活，給患者造成很大痛苦。過(guò)去常規(guī)采用麻醉下根尖刮治術(shù)與根尖切除術(shù)方法進(jìn)行治療，但一部分患者由于疼痛、恐懼等原因不愿接受。筆者對(duì)40例40顆患牙分別用液氮冷凍搔刮療法和常規(guī)根尖刮治術(shù)與根尖切除術(shù)方法用于根管漏管治療，比較兩種方法用于根管漏管治療的鎮(zhèn)痛效果、止血、術(shù)后疼痛緩解及患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后心理狀態(tài)等，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011～2012 年南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院一門診接診的齲源性根管漏管患者40例40 顆患牙，其中，男性23 例，女性17例；年齡7～61歲。排除標(biāo)準(zhǔn)［1］：（1）具有高度過(guò)敏體質(zhì)的患者；（2）近6 個(gè)月內(nèi)患有心肌梗死的患者；（3）出血性疾病患者；（4）高血壓、糖尿病未控制的患者；（5）妊娠期；（6）殘疾、體質(zhì)虛弱不能耐受治療的患者。

將40例患者40顆患牙隨機(jī)分為兩組，每組各20顆，觀察組用液氮冷凍搔刮療法，對(duì)照組常規(guī)采用麻醉下根尖刮治術(shù)與根尖切除術(shù)進(jìn)行治療。兩組患者在病例數(shù)、牙位分布情況比較（表1）。

表1 兩組40顆患牙牙位分布（顆）

1.2 液氮冷凍搔刮療法操作方法及護(hù)理配合

1.2.1 術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備 （1）術(shù)前攝X 線片，了解牙根形態(tài)、病變部位、范圍大小，確定手術(shù)范圍；（2）器械和用物：液氮冷凍劑（南京大學(xué)物理學(xué)院制冷實(shí)驗(yàn)室）、根尖刮治術(shù)器械包一個(gè)（包括鑷子、探針、骨膜分離器、外科剪刀、彎眼科剪刀、持針器、潔牙器、刮匙、縫針及線、骨鑿、咬骨鉗、根鉗、根面銼一對(duì)），另備鉆針、骨錘、口鏡、手套、注射器、紗布?jí)K、大小棉球、孔巾、棉簽，必要時(shí)備口內(nèi)專用電筒照明；（3）藥品：1%碘酒、2%普魯卡因注射液4ml、根充材料。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理配合 （1）護(hù)士協(xié)助隔濕，抽吸麻藥用于局麻，消毒術(shù)區(qū)，鋪孔巾；（2）遞高速手機(jī)協(xié)助醫(yī)生開(kāi)髓，清理髓腔后作根充。遞手術(shù)刀，切開(kāi)患牙唇側(cè)根部黏膜，距齦緣6～7 mm 處，作長(zhǎng)度約2cm 弧形切口，凸面向齦緣，包括左、右各一個(gè)鄰牙，使根尖區(qū)充分暴露。配合醫(yī)生常規(guī)消毒隔濕，保持牙齦及口腔黏膜干燥，吹干牙面。術(shù)中護(hù)士協(xié)助止血，注意保護(hù)骨膜片，不要過(guò)度牽拉或壓迫。護(hù)士將液氮從儲(chǔ)存罐傾倒于保溫杯中，根據(jù)病灶大小，選擇用鑷子夾小棉球放入液氮中浸透，迅速將其遞給醫(yī)生置于患牙漏管處，反復(fù)3～5次，總計(jì)約l min。牙面有薄層冰晶形成時(shí)，撤棉球后，立即用刮匙搔刮根尖周病變組織。若病變較大，根尖彎曲細(xì)小者，可將彎曲根尖切斷，根尖切除長(zhǎng)度最多不超過(guò)根尖的1／3，否則影響牙齒穩(wěn)固。搔刮骨面骨腔內(nèi)拭干，輕輕搔刮骨面，直到血液充滿骨腔，將齦瓣復(fù)位、縫合。縫合后，協(xié)助面部加壓包扎或冷敷。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理配合 （1）術(shù)后囑患者暫不刷牙，用抗炎漱口水含漱，以保持口腔清潔；（2）囑患者遵醫(yī)囑服消炎藥。5～7d拆線，傷口一般在2周內(nèi)可愈合。注意術(shù)后出血，若有不適，及時(shí)來(lái)院就診；（3）保管好X 線片，以便復(fù)查對(duì)照手術(shù)效果。

護(hù)士觀察并記錄兩組病例在操作過(guò)程中的鎮(zhèn)痛效果和止血情況，術(shù)后疼痛緩解效果，記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后患者的心理狀態(tài)。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果分級(jí) 治療過(guò)程中的鎮(zhèn)痛效果分為3級(jí)。Ⅰ級(jí)：能無(wú)疼痛去除根管漏管的壞死肉芽組織，冠髓和根髓；Ⅱ級(jí)：能無(wú)疼痛地去除根管漏管的壞死肉芽組織，去除深部冠髓和根髓時(shí)微痛，但不妨礙繼續(xù)操作；Ⅲ級(jí)：去除根管漏管的壞死肉芽組織感覺(jué)疼痛，去除深部冠髓和根髓時(shí)疼痛劇烈，不能忍受，影響操作。Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)定為有效，Ⅲ級(jí)定為無(wú)效。

1.3.2 止血情況 止血情況分為優(yōu)、良、差3 級(jí)。優(yōu)：去除根管漏管的壞死肉芽組織無(wú)滲血；良：去除根管漏管的壞死肉芽組織時(shí)輕微滲血；差：去除根管漏管的壞死肉芽組織時(shí)明顯滲血。優(yōu)和良為有效。

1.3.3 術(shù)后疼痛緩解情況 術(shù)后24h護(hù)士電話隨訪患者疼痛緩解情況。有效：術(shù)后24h疼痛癥狀緩解；無(wú)效：術(shù)后24h疼痛癥狀無(wú)緩解或加重。

1.3.4 心理狀態(tài)分級(jí) 護(hù)士對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，分為3級(jí)。Ⅰ級(jí)：無(wú)恐懼心理，能安靜接受根管漏管治療。Ⅱ級(jí)：輕度恐懼心理，在護(hù)士的引導(dǎo)后能接受根管漏管治療。Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重恐懼心理，抗拒接受根管漏管治療。Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)定為陰性，Ⅲ級(jí)定為陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用χ2檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的鎮(zhèn)痛效果、止血、術(shù)后疼痛緩解情況（表2）

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果、止血、術(shù)后疼痛緩解情況（例）

結(jié)果示：治療過(guò)程中的鎮(zhèn)痛效果，液氮冷凍搔刮療法與根尖刮治術(shù)、根尖切除術(shù)方法比較差異有顯著意義（χ2＝31.25，P＜0.01）。在止血方面，液氮冷凍搔刮療法與根尖刮治術(shù)、根尖切除術(shù)方法比較差異有顯著意義（χ2＝55.17，P＜0.05）。在術(shù)后疼痛緩解情況方面，液氮冷凍搔刮療法與根尖刮治術(shù)、根尖切除術(shù)方法比較差異有顯著意義（χ2＝8.22，P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后心理狀態(tài)（表3）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后心理狀態(tài)（例）

結(jié)果示：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后患者心理狀態(tài)分級(jí)差異均有顯著意義，P＜0.05。

3 討論

3.1 液氮冷凍療法在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域用于治療口腔頜面部的血管瘤、黏液腺囊腫、某些口腔黏膜病等［1］，但應(yīng)用于根管漏管治療報(bào)道并不多。根管漏管最主要的癥狀是漏管長(zhǎng)期流膿性分泌物，漏口久治不能收口，局部腫痛，嚴(yán)重影響病人的日常生活。常規(guī)治療方法是根尖刮治術(shù)并根尖切除術(shù)，多數(shù)患者因恐懼不愿意接受。本研究采用液氮冷凍搔刮療法治療根管漏管，是利用其冷凍液與病變糜爛組織接觸后，可使局部組織快速降溫。在此過(guò)程中，細(xì)胞外首先結(jié)冰，由于細(xì)胞外水分減少，細(xì)胞內(nèi)水分透過(guò)細(xì)胞膜滲至細(xì)胞外，使細(xì)胞發(fā)生皺縮，酶濃度和活性發(fā)生變化，細(xì)胞膜產(chǎn)生不可逆損害。繼續(xù)冷凍，可使細(xì)胞內(nèi)結(jié)冰，蛋白質(zhì)沉淀發(fā)生冷休克，繼而細(xì)胞膜脂蛋白變性，細(xì)胞破壞。局部毛細(xì)血管為凝集血細(xì)胞阻塞，微循環(huán)血流停止，使冷凍區(qū)域缺血、壞死、脫落，讓新生鱗狀細(xì)胞覆蓋創(chuàng)面，從而達(dá)到治療目的。

3.2 本研究結(jié)果表明，液氮冷凍搔刮療法有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果。超低溫能殺滅牙髓根管漏管炎癥細(xì)胞，使發(fā)炎組織的壓力降低至正常牙髓腔的壓力值，而使牙痛消失。冷凍可使感覺(jué)神經(jīng)末梢破壞而失去感覺(jué)［2］，可避免手術(shù)時(shí)搔刮的劇烈疼痛，減少患者的恐懼與緊張心理，患者易于接受，提高了根管漏管的治療效果。

3.3 液氮冷凍搔刮療法根管漏管對(duì)鄰近牙和骨組織無(wú)明顯影響。Pollon等［3］對(duì)狗下頜骨冷凍觀察證明，冷凍對(duì)其鄰牙和骨組織無(wú)影響，冷凍部位鄰牙僅有充血反應(yīng)，沒(méi)有炎癥、壞死改變。液氮冷凍搔刮療法治療根管漏管病例中未見(jiàn)有鄰牙牙髓及牙槽骨改變。

3.4 液氮冷凍搔刮療法與根尖刮治術(shù)、根尖切除術(shù)方法相比，可避免劇烈疼痛，緩解患者的焦慮程度，有利于患者的身心健康，從而使醫(yī)患關(guān)系更加和諧。在本研究中，接受液氮冷凍搔刮療法治療的患者在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的心理狀態(tài)均優(yōu)于根尖刮治術(shù)與根尖切除術(shù)方法。

總之，液氮冷凍搔刮療法用于根管漏管治療操作簡(jiǎn)單、患者易于接受、無(wú)副作用、無(wú)痛，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。冷凍治療主要針對(duì)根管漏管表面，對(duì)于深層病灶徹底清除還有待于進(jìn)一步研究。

［1］ 陳丹宇，符起亞，郭玉蘇，等.液體冷凍用于急性牙髓炎治療的臨床效果［J］.廣東牙病防治雜志，2013，21（6）：293-296.

［2］ 樊明文，周學(xué)東.牙體牙髓病學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：185.

［3］ 陳惠珍，李慶星，張靜萍，等.液氮冷凍牙髓一次法治療慢性牙髓炎［J］.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，1994，8（4）：241.