濮雪華??吳兵兵??朱志云??葉紀(jì)錄

[摘要] 目的 探討急性百草枯中毒綜合治療的療效。 方法 對我院的21例百草枯中毒患者進(jìn)行回顧性分析，對患者給予了綜合性治療，包括洗胃、活性炭吸附、導(dǎo)瀉、抗氧化、激素沖擊、免疫抑制劑這些常規(guī)治療外，并予血必凈注射液解毒、血液灌流聯(lián)合血液濾過清除毒素治療。 結(jié)果 21例百草枯中毒患者中，11例存活，6例死亡，4例自動出院，死亡率為47.6%。 結(jié)論 急性百草枯中毒患者盡早開展綜合治療，可提高搶救成功率；血液灌流聯(lián)合血液濾過治療能降低急性百草枯中毒的死亡率。

[關(guān)鍵詞] 百草枯；中毒；血液灌流；血液濾過

[中圖分類號] R595.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）21-181-03

百草枯，化學(xué)名稱是1-1-二甲基-4-4-聯(lián)吡啶陽離子鹽，是一種快速除草劑，對人毒性極大，成人致死量約為20%原液10～15mL或40mg/kg。百草枯可導(dǎo)致多器官的損傷，尤其是肺纖維化、從而引起呼吸衰竭甚至多器官功能衰竭，且無特效解毒藥，臨床病死率高達(dá)25.0%～87.8%[1]。目前對百草枯中毒，多采用洗胃、利尿、通便、血液灌流、血液透析等方法。血液灌流是救治急性百草枯中毒的重要措施之一，但療效并不能令人十分滿意[2]，故探討其救治方法具有重要的臨床意義。本科2010年3月～2014年2月共收治了21例百草枯中毒患者，其中11例存活，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21例急性百草枯中毒患者均有明確服毒史，所服藥物為市售的質(zhì)量濃度為20%的百草枯溶液。其中男11例，女10例；年齡20～72歲，平均（38.5±18.1）歲；服毒量5～100mL；其中有1例合并服用有機(jī)磷農(nóng)藥；就診時間0.5～20h，平均（6.6±4.2）h；大部分為下級醫(yī)院轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)入前已給予清水洗胃。

1.2 臨床癥狀

患者入院時均神志清楚，精神萎靡，以惡心嘔吐、腹痛、頭昏、咽喉疼痛等癥狀為主，有2例患者出現(xiàn)口咽部潰瘍，服藥量較大的患者多在3～7d內(nèi)逐漸出現(xiàn)胸悶氣急，動脈血?dú)夥治鎏崾狙醴謮合陆担罱K出現(xiàn)多器官功能不全。入院當(dāng)時尿液百草枯濃度采用連二亞硫酸鈉半定量測定，有1例患者僅服百草枯一小口，半定量結(jié)果為陰性，尿百草枯監(jiān)測顯示極淺為3例，尿百草枯監(jiān)測顯示淺為6例，尿百草枯監(jiān)測顯示深為9例，尿百草枯監(jiān)測顯示極深為2例。

1.3 治療方法

所有患者均在入院后立即給予質(zhì)量分?jǐn)?shù)為2%的碳酸氫鈉反復(fù)洗胃，活性炭生理鹽水混懸液口服后，并輔以20%甘露醇導(dǎo)瀉；大量維生素C、維生素E、乙酰半胱氨酸等抗氧化；血必凈注射液100mL靜脈注射每日2次抗炎解毒；防止肺纖維化給予甲基強(qiáng)的松龍500mg，每日1次，連用3d后減量為80mg，每日1次，1周后停藥；同時使用環(huán)磷酰胺200mg，每日1次，連用3d；普萘洛爾10mg，每日3次口服；抑酸、保護(hù)胃黏膜；補(bǔ)液利尿等治療。入院2h內(nèi)予進(jìn)行血液灌流（HP）治療，使用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司所生產(chǎn)的HA330型樹脂灌流器行床旁單泵血液灌流治療，灌流時血流量150～200mL/min，灌流時間2.5h。血液灌流后序貫予連續(xù)靜-靜脈血液濾過（CVVH）治療，血流量200～250mL/min，濾過時間21.5h。此后每日行HP+CVVH治療，根據(jù)患者中毒程度連續(xù)使用3～7d?；颊呷朐寒?dāng)時不予吸氧，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯呼吸困難、動脈血?dú)夥治鎏崾狙醴謮旱陀?0mm Hg時予低流量吸氧治療。入院時完善常規(guī)及生化檢查，每2～3天行一次胸部CT檢查，了解肺部情況的變化。

2 結(jié)果

所有這21例百草枯中毒的患者中，11例存活，6例死亡，4例放棄治療。其中10例口服量<30mL且在中毒后12h內(nèi)給予以上綜合治療方案的患者均搶救成功，其中在中毒后6h內(nèi)入院的3例患者未出現(xiàn)臟器損害；5例口服量>50mL的患者雖在中毒后12h內(nèi)給予以上治療方案，但其中1例在服藥24h內(nèi)死亡，另有1例在第5天死于多器官功能衰竭，另外3例患者放棄治療。6例患者口服量30～50mL，其中1例口服量為30mL，在中毒后4h入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，19h入我院的患者雖給予積極的綜合治療，但最終仍死于多器官功能衰竭；1例口服量為50mL的患者，服藥當(dāng)時即嘔吐出一部分藥物，并在中毒后30min入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予洗胃導(dǎo)瀉等處理后，3h入我院經(jīng)綜合治療后存活至今，未殘留明顯器官功能障礙；另外4例患者均在入院5～14d內(nèi)逐漸出現(xiàn)多器官功能衰竭，其中1例自動出院，余下3例死亡。

3 討論

人體一旦誤服或者口服百草枯后，百草枯隨血液分布到各個臟器，可能造成造成肺、腎、肝等器官的損害，其機(jī)制主要與百草枯產(chǎn)生大量超氧陰離子（O2-），從而引起細(xì)胞內(nèi)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、活化核因子（nuclear factor，NF-κB）、干擾線粒體呼吸鏈和引起細(xì)胞凋亡相關(guān)[3]。肺臟能主動攝取百草枯，使其在肺臟中呈高濃度聚集，因而肺臟是主要的靶器官[4]。百草枯中毒主要表現(xiàn)為肺泡上皮細(xì)胞減少、炎性細(xì)胞浸潤與炎癥介質(zhì)釋放，最終導(dǎo)致肺泡和肺間質(zhì)的不可逆纖維化。除了服藥史，血液百草枯濃度是診斷百草枯中毒和判斷預(yù)后最有效最直接的指標(biāo)。但是本院不具備該項(xiàng)檢查的條件。故我們采用尿液中百草枯濃度的半定量檢測，其原理是連二亞硫酸鈉在堿性環(huán)境中遇到百草枯會變成藍(lán)色。尿液中百草枯的半定量測定有助于百草枯中毒的確診和判斷患者的預(yù)后[5]。

對于百草枯的治療方案，國內(nèi)外的醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行了大量的研究，但目前仍無公認(rèn)的治療方案。治療百草枯中毒，首先是洗胃、催吐和使用活性炭或者白陶土吸附以減少胃腸道的吸收。同時可以給予甘露醇、硫酸鎂等灌腸導(dǎo)瀉，加速毒物的排出。血液凈化是搶救百草枯中毒的重要手段，包括血液灌流、血液濾過和血漿置換。多年的循證醫(yī)學(xué)研究表明，血液灌流能有效清除血液中百草枯，從而有效治療百草枯中毒[6]。有研究表明，血液灌流比單純的血液濾過或血液透析療效更加顯著[7]。王國蓉等[8]研究表明，38例百草枯中毒患者中，行序貫性血液凈化治療組有效率為66.70%，而對照組有效率僅為23.52%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但血液灌流亦有其缺點(diǎn)，不能糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。而且體外循環(huán)的血液溫度不穩(wěn)定，易造成體外循環(huán)管路中血液凝固。如果采取增加抗凝藥物的劑量來預(yù)防體外循環(huán)凝血，則可能會造成患者重要臟器出血。若將血液灌流和血液濾過起來治療百草枯中毒，互相取長補(bǔ)短，不但可以更有效解除百草枯中毒，還可以清除血液中的炎癥介質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，減少百草枯對全身各臟器的損害，減少M(fèi)ODS發(fā)生，降低病死率[9]。激素和免疫抑制劑主要通過抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)發(fā)揮作用。我們目前一般使用環(huán)磷酰胺和甲潑尼龍。Lin等[10]研究發(fā)現(xiàn)環(huán)磷酰胺+甲潑尼龍沖擊治療組的病死率為25%，低于只采用了常規(guī)治療的對照組（71%）。血必凈注射液可以抑制過高或過低的免疫反應(yīng)，拮抗單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性炎性介質(zhì)失控性釋放；減少纖維蛋白原含量；保護(hù)肺血管內(nèi)皮，提高抗炎、抗毒能力，及組織修復(fù)、再生能力。邱澤武[11]對百草枯中毒大鼠進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)血必凈+地塞米松治療組，無論是臨床癥狀、病理表現(xiàn)，還是炎癥介質(zhì)，均優(yōu)于對照組。

對于百草枯中毒患者治療的體會：（1）綜合救治工作越早開展越好?？诜俨菘葜卸镜幕颊?，早期往往一般情況尚可，表現(xiàn)為咽喉腫痛、惡心嘔吐，并不表現(xiàn)為呼吸困難，但臨床醫(yī)師切不可被表面現(xiàn)象所迷惑，忽視了早期救治，其開展綜合救治的時間越短、服藥量越少、搶救成功率越高[12-14]。（2）充分認(rèn)識到血液灌流+血液濾過聯(lián)合治療的應(yīng)用價值。在百草枯中毒后盡早行聯(lián)合治療，可以提高百草枯的搶救成功率，降低患者的死亡率。（3）廣泛開展百草枯安全用藥的宣傳教育。提高農(nóng)民的防范意識，一旦中毒后應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)盡早治療。目前全球有30多個國家禁止使用百草枯。我國也可以借鑒相關(guān)國家的做法，逐漸停止生產(chǎn)和使用百草枯[15-16]。

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（收稿日期：2014-07-08）