曹群英 丁 芳 熊素華 張 俠 孔令磷 謝勇前 羅菊英
全國衛(wèi)生系統(tǒng)自2010年開展“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動以來,護理工作的內(nèi)涵和外延都在不斷發(fā)生變化[1],臨床護理工作量大幅增加。國內(nèi)外研究結(jié)果顯示,護理人員配置不足不僅影響護理服務質(zhì)量而且直接影響醫(yī)院的基礎服務質(zhì)量,削弱醫(yī)院在醫(yī)療市場中的競爭力,同時患者的安全也無法得到保障[2-4]。隨著醫(yī)院床位數(shù)的急劇擴張,護理人力資源配備不足和護理人員超負荷工作已成為影響醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理深入開展的重要因素。2012年12月17~23日對咸寧市某三級甲等醫(yī)院25個病區(qū)進行護理時數(shù)測算,旨在為護理人力資源分配和持續(xù)深入開展“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”提供重要保證。
咸寧市某三級甲等綜合性醫(yī)院,開放床位800張,護理人員511人,病區(qū)43個。隨機選取內(nèi)、外科23個普通病區(qū)和2個監(jiān)護病區(qū)進行為期1周的“護理項目工時測定”。
1.2.1 護理工時測定記錄表的設計
在查閱大量文獻的基礎上,自行設計了護理工作量調(diào)查表,整群抽取咸寧市某三級甲等綜合性醫(yī)院為研究現(xiàn)場,然后對該醫(yī)院各病區(qū)日常進行的護理活動進行調(diào)查分析,課題組邀請各科護士長及工作年限在10年以上的護理人員共同參與改編護士工作量調(diào)查表,最后將護理項目分為直接護理項目10大類共83項及間接護理項目6大類30項。直接護理項目是指護理人員直接為患者提供護理的項目[5],包括測 T、P、R、BP,整理床單位,靜脈輸液,靜脈留置針輸液,更換液體,入院評估,床上擦浴,靜脈注射,心電監(jiān)測等。間接護理項目[6]指為患者服務,不涉及具體患者及病情。間接護理項目是指不直接為患者服務或為直接護理做準備的項目,以及因溝通、協(xié)調(diào)工作所需要的護理工作,內(nèi)容包括文書處理、物資管理、清潔消毒、藥品管理、交接班等項目。
1.2.2 調(diào)查方法
采用觀察法及自我記錄法測定直接、間接護理項目時間。觀察法主要適用于患者病情的觀察,自我記錄法適用于護理工時測定。由護理部將護理工作量記錄表發(fā)放給各科室護士長,并向護士長及相關(guān)科室護理人員說明調(diào)查的目的及意義,取得配合。
1.2.3 工時測定
對選取的25個病區(qū)發(fā)放護理工時測定記錄表,內(nèi)容包括直接護理工時記錄表(每個病區(qū)1份,每個項目至少記錄30次,并記錄在設計的表格中,最后用統(tǒng)計軟件計算每一項直接護理項目的平均操作時間)、直接護理項目周頻次記錄表(每個病區(qū)1份,記錄每天直接護理項目出現(xiàn)的頻數(shù))、間接護理工時記錄表(每個病區(qū)每天1份,記錄1周,然后取其平均值,如為1周或1個月進行1次或2次的護理項目,則用測得的總時間除以7或者30取其均值,即得出間接護理時間)。護理工時測定員由各科室護士長及1名工作認真、能力強的護理人員組成,并通過統(tǒng)一的培訓與考核,培訓內(nèi)容包括明確界定調(diào)查表中所涉及的項目和標準,掌握測量項目的意義及注意事項。操作方法以《山東省護理技術(shù)操作手冊》[7]為標準。工時測定采用秒表計時,精確到秒。護理部主任、總護士長該周內(nèi)不予病區(qū)質(zhì)量檢查,分組下到病區(qū)檢查該項目實施情況。本次調(diào)查共發(fā)出225份工時測定表,回收有效調(diào)查表225份,有效率100%。
1.2.4 計算方法
患者日均護理時數(shù)=(直接護理時間+間接護理時間)/床位數(shù)×床位利用率[5]。依據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定護理人員編制測算公式:護士人數(shù)=每個病區(qū)每天護理總時間/每名護士每天工作時間×休息系數(shù)×機動數(shù)。每天護理總時間=每日直接護理總時間+每日間接護理總時間;直接護理總時間=直接護理項目平均操作時間×操作頻次;間接護理總時間=每日間接護理時間的總和。每名護理人員每天工作時間平均為5.71h即342.6min,計算方法為:每周工作日5d,每天工作時長8h,平均每名護理人員工作時間=5×8/7=5.71h;休息系數(shù)=365/(365-休息天數(shù))。休息天數(shù)包括周休天數(shù)、休假天數(shù)、節(jié)假日休息天數(shù)。根據(jù)該醫(yī)院的實際休息天數(shù)計算,周休天數(shù)為102d,休假天數(shù)平均為11.03d,節(jié)假日休息天數(shù)為10d,休息系數(shù)為365/(365-123)=1.5。機動系數(shù):考慮到護理工作隨機性強,有些護理工作如臨床教學、相關(guān)疾病健康教育以及護理人員病假、事假、產(chǎn)假、婚假等難以統(tǒng)計所需時間,本研究參照衛(wèi)生部1978年頒布的《綜合醫(yī)院組織編制原則(試行)草案》中規(guī)定的機動值,即20%計算,將機動系數(shù)設置為1.2[8]。
創(chuàng)傷骨外科和兒內(nèi)科患者的日均護理總工時較高,肛腸科和口腔科患者的日均護理總工時較低。見表1。
根據(jù)1.2.4公式及護理時間(表1)計算所需護理人數(shù)及適宜床護比。見表2。
表1 25個病區(qū)每日直接護理時間與間接護理時間比較
表2 25個病區(qū)護理人員配置現(xiàn)狀及理論需求情況
83項直接護理項目中耗時最多的分別是測T、P、R、BP,整理床單位,靜脈輸液,靜脈留置針輸液。30項間接護理中耗時最多的分別為醫(yī)囑處理、護理記錄、核對醫(yī)囑、辦理出院、電腦計費,所占耗時總時間百分比見表3。
表3 直接護理項目和間接護理項目耗時情況
人力資源的利用情況和患者得到的切實護理照顧與直接護理時間、間接護理時間的多少及比例有很大的關(guān)系。國內(nèi)研究報道[9],護理工作應以直接護理服務為主,理想的護理時間分配應為直接護理時間大約占60%,間接護理時間占30%,個人時間占10%。國外研究報道[10],直接護理時間應占護理總時間的67.80%~77.20%。本研究結(jié)果顯示,25個病區(qū)日均直接護理時間為3 035.00min,直接護理時間與間接護理時間占總護理時間比例為62.26%和37.74%。與國外理想中的標準相比,直接護理時間還有一定的距離,與國內(nèi)理想中的標準相比,所占比例相近,但是各病區(qū)情況有差別,其中綜合醫(yī)療科占護理時間比例最高51.5%,其次為康復科占49.55%,25個病區(qū)有11個病區(qū)間接護理時間超過了40%,護理人員用于間接護理時間較多,影響了對患者提供直接護理的時間。提示該院護理管理者應加強對間接護理項目的管理,適當減少間接護理項目和調(diào)整工作流程,從而保證護理人員將更多的時間用于直接護理項目上,從而提高整體護理水平。
開展護理工作量測量是為了更好開展人力資源的配置,護理人員數(shù)量不足會導致護理質(zhì)量明顯下降[11]。比例和編制是否達標,直接影響護理工作效果。護理指揮系統(tǒng)能科學地組織、使用人力資源,并有效地協(xié)調(diào)好各部門關(guān)系,可節(jié)省人力并提高效率。在開展優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程的當下,如何根據(jù)各類病區(qū)的實際工作量使用不同的配置標準,使護理人力配置更合理,是本次研究的出發(fā)點?,F(xiàn)行的以床護比計算護理編制沒有充分的考慮以下影響因素:如各級醫(yī)院、各個科室不同病種患者所需要的護理工作量不同,以及床位利用率及周轉(zhuǎn)率等,造成護理人力資源配制的不合理,不利于發(fā)揮護理人員的積極性。該院被調(diào)查的25個科室現(xiàn)有312名護理人員在臨床一線工作,而根據(jù)護理實際工作量則需要臨床一線護理人員457人,缺護理人員135人,80%的科室存在缺編。缺編最嚴重的科室是骨科、婦科、產(chǎn)科、泌尿外科、呼吸內(nèi)科等科室,缺編人數(shù)從7人到14人不等。2011年該院因整體搬遷并被省級部管醫(yī)院托管及醫(yī)保政策的改革,病床急劇擴張,床位使用率大幅上升,導致大部分科室缺編,不缺編甚至有富余的科室是口腔科、眼科、耳鼻喉科,這些科室床位編制數(shù)較少,但為了輪班需要配置護理人員,造成了一定程度的浪費,也反映了一個科室適宜的床位編制問題。本研究對25個病區(qū)護理工作量進行測算,得出適宜的床護比應為1∶0.55,從而為地市級三甲醫(yī)院制定護理人員編制提供了依據(jù),并提出了在護理人力資源總數(shù)不變的情況下,護理管理者只有在各病區(qū)的實際床護比、適宜床護比相對穩(wěn)定的情況下,在不同時段、不同季節(jié)以各病區(qū)的實際住院人數(shù)為基準計算標準護理人數(shù),根據(jù)患者的需求特點進行靈活、動態(tài)的護理人力資源安排,才是可行的方法。
間接護理的內(nèi)容主要包括護理記錄、晨會交班、物資交接、請領各種物品、處理醫(yī)囑等項目。本次調(diào)查中,平均每位患者每日需要間接護理工時數(shù)占護理總工時數(shù)的37.74%。表3顯示,間接護理項目中的計算機處理醫(yī)囑、護理記錄耗時最多。根據(jù)“二八定律”,如果能降低這一部分時間,護理人員將會把時間更多地用于直接護理項目中,從而使護理質(zhì)量提升。因此,建議通過組織各科學習使用該醫(yī)院的電腦系統(tǒng),使醫(yī)護人員能熟練的使用電腦系統(tǒng),從而減少護理人員處理醫(yī)囑時間。2010年3月衛(wèi)生部實施的《病歷書寫基本規(guī)范》中規(guī)定,護理記錄要得到明顯簡化,只有某些特殊的護理措施才進行護理文書的記錄,如管道的置入和拔除、各種儀器的使用等需進行記錄,一級護理患者進行的口腔護理及協(xié)助患者翻身、叩背和擦洗等常規(guī)的基礎護理操作均不需進行記錄。
2010年衛(wèi)生部在全國提出“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”工作重點,即“夯實基礎護理,提高護理質(zhì)量;把時間還給護理人員,把護理人員還給患者”。把時間還給護理人員,把護理人員還給患者就意味著護理人員處理間接護理時間減少,直接護理時間增加,將更多的時間留給基礎護理,提高患者的住院質(zhì)量。要增加患者的直接護理時間,配置足夠的護理人力是關(guān)鍵。研究表明,住院病區(qū)日均護理工時4 874.60min,得出一線臨床護理人員日均護理工時為324.97min,工作量較大。由于工作量大,人力資源不足的結(jié)果使護理人員只能忙于應付治療性護理,不能完成軟指標的護理內(nèi)容,嚴重影響優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量和導致住院患者的滿意度降低。同時護理人員長期處于超負荷工作狀態(tài),嚴重影響護理人員身心健康和護理隊伍穩(wěn)定,增加醫(yī)療安全隱患。因此,護理管理者在配置護理人力時,一定要了解各科室患者的直接護理需求,分析直接護理時間的影響因素,根據(jù)直接護理時間需求來合理安排人力,將“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動貫徹到底。
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