王詩惠 龍 杞 劉清國

(北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京，100029)

膽心綜合征是指由膽道疾病(急慢性膽囊炎、膽結(jié)石等)引起的酷似冠心病癥狀為主要表現(xiàn)的膽道疾病并發(fā)癥[1]。由于其癥狀和心電圖改變和冠心病心絞痛相似，特別是以胸痛為主要表現(xiàn)而膽道癥狀輕微者更易造成誤診和漏診[2－3]，臨床有相關(guān)報(bào)道[4]。由于診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”冠脈造影的費(fèi)用昂貴及技術(shù)要求高，無法要求每一個(gè)患者去做這一檢查，所以也造成膽心綜合征的診斷困難[5]。目前臨床對(duì)膽心綜合征的診斷只能采取逐項(xiàng)排除的方法，其診斷過程繁瑣復(fù)雜，耗時(shí)傷財(cái)，且其診斷特異性不高并不能作為膽心綜合征的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。急需尋找特異性高、經(jīng)濟(jì)可靠的鑒別診斷方法。

經(jīng)絡(luò)既是氣血流通的通路又是病邪傳變的途徑。當(dāng)臟腑發(fā)生病變時(shí)，可在相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)上出現(xiàn)各種異常反應(yīng)。經(jīng)絡(luò)診斷就是以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，根據(jù)經(jīng)絡(luò)的循行分布、功能特性、病理變化及其臟腑的相關(guān)聯(lián)系，對(duì)病情資料進(jìn)行辨別分析，以識(shí)別其病機(jī)和證候的辯證方法[6]是針灸醫(yī)師診病治病的重要組成部分，具有獨(dú)特的臨床價(jià)值。

壓痛閾值是指受試者皮膚在接受外部壓力刺激時(shí)，最初能感受到由壓力覺變?yōu)橥从X時(shí)的最小壓力值。我們用穴位的壓痛閾值表示機(jī)體對(duì)疼痛的敏感程度，閾值越低表示對(duì)疼痛越敏感。

本研究以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用穴位壓痛閾測(cè)評(píng)方法，探索冠心病與膽心綜合征的不同穴位反應(yīng)規(guī)律，旨在篩選出對(duì)冠心病與膽心綜合征具有鑒別診斷意義的穴組，為臨床通過經(jīng)絡(luò)診斷鑒別及輔助治療兩病提供依據(jù)，同時(shí)闡明經(jīng)絡(luò)診斷不可替代的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究自2012年6月開始，從北京廣安門中醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院采集病例及臨床資料，到2013年10月結(jié)束。共采集膽心綜合征患者30例，男8例，女22例，年齡28～80歲，平均53.7歲;冠心病患者30例，男15例，女15例，年齡52～85歲，平均70.3歲。健康志愿者30例，男8例，女22例，年齡22～86歲，平均48.4歲。所有入選者均為右利手。2組患者性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，故首先以年齡為協(xié)變量，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行協(xié)方差分析，結(jié)果P＜0.000 1，表明與疾病因素相比，年齡因素對(duì)數(shù)據(jù)的影響甚微，故2組資料具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 膽心綜合征組納入標(biāo)準(zhǔn):1)伴隨慢性膽道疾病出現(xiàn)的心臟功能及心電圖異常，不支持冠心病及其他心臟病診斷者。2)膽道疾病急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的心臟功能和心電圖異常。排除膽源性敗血癥、酸中毒、低血鉀因素對(duì)心臟的影響者[7]。3)在高脂餐后休息時(shí)或在明確的膽系疾患發(fā)作基礎(chǔ)上出現(xiàn)心前區(qū)不適、疼痛，心律失常，心電圖示一過性ST段下降、T波低平或雙向倒置等心肌缺血性改變，同時(shí)排除心血管器質(zhì)性病變者[8]。4)滿足上述任意一條，無并發(fā)癥，知情同意并自愿合作者。

冠心病組診斷標(biāo)準(zhǔn):1)已確診為冠心病且無并發(fā)癥者。2)知情同意并自愿合作者。

健康人組納入標(biāo)準(zhǔn):1)膽心綜合征組和冠心病組陪護(hù)家屬中經(jīng)SF－36健康量表計(jì)分評(píng)估屬身心健康者[9－10]。2)知情同意并自愿合作者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)有肌肉、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病史者;2)有糖尿病或其他全身系統(tǒng)性疾病史者;3)受測(cè)點(diǎn)處有皮膚破損、感染或紅腫青紫表現(xiàn)者;4)月經(jīng)期女性。

1.4 檢測(cè)指標(biāo) 以壓痛閾值為檢測(cè)指標(biāo)，壓痛閾是傳統(tǒng)的評(píng)測(cè)痛覺的方法之一，是指患者皮膚或深部組織接受外來壓力刺激，最初感受到由壓力造成疼痛感覺時(shí)的壓力值?？梢钥陀^地評(píng)測(cè)肌肉、骨骼、軟組織壓痛，并判斷其程度[11]。

1.5 試驗(yàn)方法

1.5.1 穴位選取 根據(jù)膽心綜合征的發(fā)病機(jī)理及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，選取與心臟疾病特異性較高的穴位五個(gè):心俞、青靈、靈道、筑賓(陰維郄穴)、沖陽下穴[12](心病效穴，位于第2、3跖骨間，第二跖骨基底部);與膽道疾病特異性較高的穴位五個(gè):膽俞、丘墟、膽囊(經(jīng)外奇穴)、外丘、足臨泣及非穴點(diǎn)(內(nèi)關(guān)外側(cè)旁開0.5 cm)。所有穴位均取雙側(cè)。

1.5.2 穴位壓痛閾值的測(cè)定 試驗(yàn)使用由南京美易公司生產(chǎn)的MedLeb生物信號(hào)采集儀測(cè)定各穴位壓痛閾值。本儀器將傳統(tǒng)壓痛儀的壓力棒通過傳感器連接于電腦，將壓力信號(hào)同步轉(zhuǎn)化為電信號(hào)輸入電腦，由電腦記錄相應(yīng)壓痛閾值。電子數(shù)字壓痛閾測(cè)量?jī)x將測(cè)量干擾因素降至最低，極大的提高了傳統(tǒng)壓力棒式壓痛儀的穩(wěn)定性、信度和效度[13－14]。測(cè)試時(shí)將儀器探針尖端與穴位垂直接觸，均勻緩慢施加壓力。當(dāng)患者受測(cè)者皺眉呼痛或有不自覺躲避反應(yīng)時(shí)，施測(cè)者立刻停止加壓，將壓力棒從受測(cè)點(diǎn)處移開并讀取相應(yīng)數(shù)值(g/mm2)所有受測(cè)者每個(gè)受測(cè)點(diǎn)均重復(fù)測(cè)量3次并記錄3次測(cè)量的平均值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 8.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)以(±s)表示，數(shù)據(jù)滿足正態(tài)性和方差齊性的，采用單因素方差分析(One－way ANOVA)，組間比較應(yīng)用LSD－t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)性或方差齊性的，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穴位壓痛閾值測(cè)定結(jié)果 與健康組比較，膽心綜合征組與膽相關(guān)穴位壓痛閾值明顯下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);冠心病組與心相關(guān)穴位壓痛閾值明顯下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而膽心綜合征組與心相關(guān)穴位、冠心病組與膽相關(guān)穴位以及非穴點(diǎn)壓痛閾值下降幅度則較小。(見圖1)。

2.2 與心相關(guān)穴位的壓痛閾值測(cè)定結(jié)果 與健康組比較，冠心病組壓痛閾值下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);膽心綜合征組壓痛閾值雖有下降，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);冠心病組與膽心綜合征組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。(見表1)。

圖1 壓痛閾值測(cè)定結(jié)果(單位:g/mm2)

表1 與心相關(guān)穴位壓痛閾值(±s，n=30，單位:g/mm2)

表1 與心相關(guān)穴位壓痛閾值(±s，n=30，單位:g/mm2)

注:冠心病組與健康組比較，*P＜0.05;冠心病組與膽心綜合征組比較，△P＜0.05。

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2.3 與膽相關(guān)穴位的壓痛閾值測(cè)定結(jié)果 與健康組比較，膽心綜合征組壓痛閾值明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);冠心病組與健康組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);冠心病組與膽心綜合征組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。(見表2)。

表2 與膽相關(guān)穴位壓痛閾值(±s，n=30，單位:g/mm2)

表2 與膽相關(guān)穴位壓痛閾值(±s，n=30，單位:g/mm2)

注:膽心綜合征組與健康組比較，＊＊P＜0.01;冠心病組與膽心綜合征組比較，*P＜0.05。

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2.4 膽心綜合征組、冠心病組和健康人組非穴點(diǎn)壓痛閾值進(jìn)行組間比較 結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。表明穴位壓痛閾值較低是相對(duì)的，穴位以外的點(diǎn)也會(huì)出現(xiàn)壓痛過敏現(xiàn)象。

表3 非穴點(diǎn)壓痛閾值(±s，n=30)

表3 非穴點(diǎn)壓痛閾值(±s，n=30)

注:膽心綜合征組與健康組比較，*P＜0.05;冠心病與健康組比較，△P＜0.05。

組別 壓痛閾值(g/mm2)832.230±19.239膽心綜合征 790.613±42.471*冠心病組 823.357±60.497健康組△

3 討論

膽心綜合征與冠心病在本項(xiàng)研究所選用穴組的穴位壓痛閾值上存在顯著差異。壓痛過敏穴位的分布規(guī)律可在一定程度上透過表面癥狀對(duì)疾病本質(zhì)有所反應(yīng)。根據(jù)研究結(jié)果，分析如下。

壓痛閾值方面，有學(xué)者對(duì)年齡、性別對(duì)壓痛閾值的影響進(jìn)行了相關(guān)研究[15]，本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確了疾病是導(dǎo)致穴位出現(xiàn)壓痛過敏現(xiàn)象的重要因素，并且疾病對(duì)于人體壓痛閾值的影響不僅體現(xiàn)在穴位上，一般體表也會(huì)有所反應(yīng)。

冠心病與膽心綜合征方面，本研究明確了此兩種疾病在穴位壓痛閾值上存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異，具體體現(xiàn)為:1)冠心病患者和膽心綜合征患者的穴位壓痛閾值分別與健康人穴位壓痛閾值相比較，見冠心病患者可在與心相關(guān)穴組出現(xiàn)壓痛過敏現(xiàn)象，而在與膽相關(guān)穴組上無此陽性反應(yīng);而膽心綜合征患者在與心相關(guān)穴組上不出現(xiàn)壓痛過敏現(xiàn)象，卻在與膽相關(guān)穴組上出現(xiàn)壓痛過敏現(xiàn)象。2)膽心綜合征患者和冠心病患者穴位壓痛閾值分別進(jìn)行組內(nèi)比較，得出冠心病患者與心相關(guān)穴組較與膽相關(guān)穴組壓痛過敏，而膽心綜合征患者與膽相關(guān)穴組較與心相關(guān)穴組壓痛過敏。3)與膽相關(guān)穴組和與心相關(guān)穴組的壓痛閾值進(jìn)行了組間比較，見與膽相關(guān)穴位在膽心綜合征組更為痛覺敏感，而與心相關(guān)穴組在冠心病組更為痛覺敏感。

綜上，觀察組在與心相關(guān)穴位上與健康組比較都表現(xiàn)出了壓痛過敏，筆者認(rèn)為，這可能與兩病發(fā)病時(shí)均有明顯的心臟癥狀有關(guān)。但由于冠心病病位在心，而膽心綜合征病位在膽，兩病本質(zhì)病位不同，所以與健康組比較，冠心病組與心相關(guān)穴位壓痛過敏，與膽相關(guān)穴位無壓痛過敏現(xiàn)象;而膽心綜合征患者，與膽相關(guān)穴位痛覺敏感甚于與心相關(guān)穴位。

4 展望

冠心病與膽心綜合征癥狀相似但實(shí)質(zhì)病變臟腑不同。本研究通過對(duì)兩者的穴位壓痛閾值的對(duì)比觀察初步探索出了兩病在穴位壓痛上的不同體現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)穴位異常反應(yīng)對(duì)于臟腑疾病的反應(yīng)有一定特異性，表明壓痛過敏穴位的分布規(guī)律可在一定程度上透過表面癥狀對(duì)疾病本質(zhì)有所反應(yīng)，可為今后深入研究經(jīng)絡(luò)診斷、冠心病與膽心綜合征鑒別診斷及輔助治療提供參考。此外，膽心綜合征近年來發(fā)病率有所上升，而針灸領(lǐng)域?qū)υ摬〉恼J(rèn)識(shí)、研究均不夠，本研究作初步探索，以期拋磚引玉，引起同行更多的關(guān)注。

另外，經(jīng)絡(luò)學(xué)說是整個(gè)中醫(yī)理論體系的重要組成部分，經(jīng)絡(luò)切診更具有其獨(dú)特的臨床價(jià)值，但隨著近代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)手段從聲、光、電、熱等不同的方面對(duì)經(jīng)絡(luò)診斷進(jìn)行了深入廣泛地研究[16－17]，然而被歸為傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)診察法的運(yùn)用壓痛敏感點(diǎn)的穴位診斷法卻似乎漸漸淡出了人們的視野[18]，其中，沒有客觀、可量化的指標(biāo)，是制約本方法發(fā)展的重要因素。本研究引入壓痛閾值作為客觀指標(biāo)，采用壓痛閾值測(cè)試儀進(jìn)行測(cè)量，對(duì)疼痛程度的量化和客觀化評(píng)價(jià)有重要意義，對(duì)于促使經(jīng)絡(luò)診斷得到科學(xué)客觀的良性發(fā)展有一定意義。

最后，由于本研究樣本量較小，結(jié)果有一定局限性，對(duì)于如何尋找更加客觀可靠地指標(biāo)進(jìn)行定量分析，以及找尋膽心綜合征及冠心病特異性更高穴組等諸多問題，還需要進(jìn)行更大樣本、更加深入的研究。

[1]黃志強(qiáng).當(dāng)代膽道外科學(xué)[M].2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998:318－323.

[2]霍云.內(nèi)科醫(yī)生提高對(duì)膽心綜合征的認(rèn)識(shí)是避免誤診的前提[J].臨床誤診誤治，2006，19(1):38.

[3]豐仕華，周雪蓮.膽心綜合征15例誤診分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2006，6(3):535－536.

[4]路建華.膽囊切除術(shù)治療膽心綜合征[J].河南外科學(xué)雜志，2004，10(4):24－25.

[5]施成章，孫海東，王增田.膽心綜合征診治現(xiàn)狀與展望[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2005，12(6):541.

[6]季紹良，成肇智.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:172.

[7]李忠廉，趙二鵬，崔乃強(qiáng).膽囊結(jié)石合并膽心綜合征的外科治療[J].中國普通外科雜志，2002，11(2):68.

[8]胡大一，黃峻.實(shí)用臨床心血管病學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2009:210.

[9]張磊，雪德忠，黃久儀，等.SF－36量表中文版的應(yīng)用及分級(jí)截?cái)帱c(diǎn)選擇的研究[J].中華流行病學(xué)雜志，2004，25(1):69.

[10]楊小湜，王陽，李秀君，等.SF－36量表的信度與效度評(píng)價(jià)[J].解剖科學(xué)進(jìn)展，2009，15(4):364.

[11]王寧華，張傳漢，南登崑.實(shí)驗(yàn)痛評(píng)測(cè)方法之一:壓痛閾[J].國外醫(yī)學(xué):物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊(cè)，2004，24(3):97.

[12]陳文光，王端義，張?chǎng)稳A.冠心病與足陽明[J].山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1980，11(4):17－19.

[13]Brennum J，Kjeldsen M，Jensen Ketal.Measurements of human pressure－ pain thresholds of fingers and toes[J].Pain，1989，38:211－ 217.

[14]Persson AL，Brogardh C，Sjlund BH.Tender or not ten－ der:test－ retest repeatability of pressure pain thresholds in the trapezius and deltoid muscles of healthy women[J].JRehabil Med，2004，36:17－27.

[15]陳禰，李超，郭鐵成，等.健康人壓痛閾特點(diǎn)的初步研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25(9):858 –863.

[16]藍(lán)大田.經(jīng)絡(luò)多元診療儀及其應(yīng)用[J].中國針灸，1989，9(6):35－38.

[17]李豫，蘇藩，馬力.中醫(yī)經(jīng)絡(luò)診斷儀和治療儀診治色覺障礙的初步研究[J].云南中醫(yī)雜志，1991，12(1):37－38.

[18]成秀梅，李運(yùn)河.經(jīng)絡(luò)穴位診斷法的研究概況[J].江蘇中醫(yī)，1990，11(10):47－49.